走读生接送承诺书(优秀16篇)

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走读生接送承诺书(优秀16篇)
时间:2023-11-08 16:55:20     小编:曼珠

总结是一种有效的反思和思考方式,有助于我们追求进步。制定明确的目标是取得成功的第一步。在这里为大家分享一些总结范文,供大家参考和学习。

走读生接送承诺书篇一

为抓好走读生的安全工作,为学生创设一个安全、温馨、和谐的.学习、生活环境,学校与走读学生和家长签定本安全责任书。

1、家住学校附近的学生,若不在学校住宿,可由本人和家长向学校提出走读申请,经学校批准后方可走读。走读生凭走读生证进出校门。

2、学校负责走读学生在校期间的学习、行为规范和校纪校规的教育与管理。并负责为学生提供安全、舒适的学习环境。学校对走读生实行封闭式管理。

3、家长每天督促学生严格按学校作息时间上学和回家。并督促学生在家坚持认真学习,完成作业。

4、家长要教育子女服从学校的管理和教育,并做到以下几点:

(1)严格遵守学校各项规章制度;

(2)不迟到、不早退,不擅自离校,不滞留学校;

(3)上学和回家途中要注意交通安全,进出校门及在校内要下车推行,在校学习时自行车或其他交通工具应按要求存放在固定位置并落锁。

5、在学生离校期间,走读生的个人行为、人身安全等一律由走读生本人及其家长负责。注:走读生早晨7:25前到校,中午1:45前到校,晚上9:50离校(如有变动另行通知)。因下午放学时间较短,不允许学生走读。

本《走读生安全责任书》一式两份,家长和学校各执一份。

走读学生签字:

联系电话:

班主任签字:

联系电话:

日期:

走读生接送承诺书篇二

尊敬的家长:

关爱幼儿的身心健康,保证幼儿的安全,是幼儿园和家长的共同责任,为达到家园一致教育的良好效果,特制定如下安全接送协议,望家长理解配合。

一、请家长每天上午xx到xx之间、下午xx到xx之间将孩子送到园内,为了孩子的安全,入园时必须将孩子送到本班或值班老师手中,并当面交接,不要让孩子自行在园内玩耍,以防意外发生。在将孩子交与老师之前,一切安全问题由家长负责。

二、为安全起见,请家长不要让孩子携带贵重物品、危险物品入园。幼儿来园前请家长注意查看幼儿的口袋,如发现有危险物品(如小刀、药片、铁钉、小颗粒物、钉锥、弹子、碎玻璃等物品)应立即取出,并及时对孩子进行教育。

三、一般情况,不要让幼儿无故缺席、迟到。孩子因各种原因不能来园,请事先向教师递交假条做好请假工作,让老师心中有数。

四、孩子的`接送:原则上由父母亲自接送,如有困难委托他人接送时,为了安全,被委托来接送幼儿的人,应具备完全行为能力(年满十八岁以上的正常人)。并请提前联络老师,将被委托者之姓名、性别、年龄、特征、衣着与孩子之间的关系告诉老师。

五、幼儿由接送人从老师手中接过后一切安全问题由接送人负责。

六、为保证孩子离园时的安全,请家长注意:离园时,因幼儿和家长过于密集,为了确保幼儿的安全,请在接孩子时能尽快离园,如需带孩子在户外场地玩耍,请做好安全防护工作,如在此期间发生意外,一切由责任自负。

七、未经许可,家长不要擅自进入幼儿教室;家长如无特殊情况不要探视孩子。

八、幼儿来园、离园路上及在园外的一切安全责任全部由家长负责。

承诺人:xxx

日期:xx年x月x日

走读生接送承诺书篇三

尊敬的各位家长:

为确保学生生命安全,维护学校正常教学秩序和社会稳定,根据上级有关要求,学校在切实履行自身安全管理职责的基础上,与各位学生家长签订安全工作责任书如下:

一、学生家长应当依法履行监护职责,负责学生在校正常学习时间以外的'安全管理工作,督促学生严格遵守学校《学生安全管理规定》,配合学校对学生进行安全教育、管理和保护工作。家长应把安全教育列为家庭教育的重要内容,经常性地对学生加强安全教育,提高学生安全意识和防范能力。

二、家长应了解学生遵守学校常规要求情况,做到家校结合,齐抓共管。

三、家长要对学生进行如下安全教育和管理,教育学生自觉遵守学校安全常规:

1、教育学生不在上学、放学路上逗留,不与陌生人说话,按时回家。

2、教育学生不到危险的地方玩耍,不爬篮球架、墙壁、楼梯扶手等。

3、教育学生不要在无家长监护下去游泳池或河沟内洗澡。

4、教育学生不玩易燃易爆物品,如不玩火,不放鞭炮,不看淫秽书籍、图片、影视等。

5、教育学生自觉遵守交通规则,12周岁以下不得骑自行车上学、放学。骑自行车的要遵守交通规则,不得载人。在公路上走人行道,不横穿公路,不在公路上追逐打闹。不能边走路边看书。不准扒车追车,不准强行拦车,不准抛物击车。不准跨越或倚坐人行道、车行道和公路上的护拦。不得乘坐“三无”车辆。

6、教育学生不私自带小刀、铁钉、打火机、火柴等危险物品到学校。

7、教育学生不做危险性游戏,不追逐、打闹,不打架斗殴。

8、教育学生注意食品卫生,不吃零食,不吃腐烂变质的食物,不吸烟,不喝酒,不吸毒,防止食物中毒,防止流行性传染疾病等。

9、教育学生不进电子游戏厅和网吧打游戏或网上聊天。

10、请学生遵守作息时间,在规定时间内到达或离开学校,不允许提前,也不允许迟到。以避免因无监护而发生安全事故。教育学生在门口等候区不打闹,不做危险游戏,放学后,必须径直回家,不要在路上逗留。

11、教育学生记住以下电话,发生事故和发现安全隐患及时报告:

(1)被盗、被抢劫:110。

(2)火灾:119。

(3)事故:122(4)急救:120。

教育学生对以上电话号码不要随便拨打,以免造成不良影响。

四、上述要求希望学生和家长认真遵照执行。

保证人:xxx。

日期:20xx年x月x日

走读生接送承诺书篇四

为了确保校车接送幼儿安全无事故,明确幼儿园、校车驾驶员、幼儿家长三方责任,幼儿园与校车驾驶员、幼儿家长签订校车接送安全责任书。现签订安全责任书如下:

一、幼儿园、驾驶员和家庭都有对幼儿进行交通安全、文明乘车教育的责任,并引导幼儿遵守交通安全规则。

二、驾驶员必需保障校车车辆状况良好,驾驶员素质高,确保相应座位,不超载。

三、幼儿乘坐校车,在指定站点上下车,由父母(或监护人必须满18周岁)接送幼儿。

五、家长或监护人下午来接幼儿时,一定要持本园的接送卡给跟车老师方可接走幼儿,如没持接送卡的家长一律不可接走幼儿,跟车老师有权将幼儿随校车带回幼儿园。

六、家长接幼儿下车后不要急于从车前或车后横穿道路,应走离车辆前后20米以上,再选择适当机会安全过马路。

七、家长尽量按时接、送孩子。孩子因病因事不乘坐接送车要提前电话告知接送车司机。

八、早间自站点上校车后到幼儿园;下午自上校车后到指定站点下车,安全教育、检查由园方负责;幼儿早间上车之前和下午放学回家下车以后的安全由幼儿家长(或监护人)负责。

九、本责任书(一式两份),一学年签一次,自签字之日起生效人。

保证人:xxx。

日期:20xx年xx月xx日

走读生接送承诺书篇五

为加强安全意识,做好安全防范,确保学生在学校住宿安全,避免意外事故发生,根据《未成年人保护法》、《预防未成年人犯罪法》,并结合我校实际,特制定如下安全协议。

经学生本人及其家长(监护人)申请,学校与班级同意,xxx同学在我校就读期间,不在学校食宿。为了加强管理,杜绝不安全事故发生,化分安全管理责任,学校和学生及其家长(监护人)达成如下协议:

1、学生申请走读(包括上下课、早晚自习)必须经家长的同意。学生走读期间家长作为监护人应对子女的上下课(包括早晚自习)来回路途交通安全及校外的一切管理全权负责。

2、家长应向学校提供家庭住址准确地址和联系电话,主动了解学校的作息时间,参与学校规定的各项活动。

3、走读生上下课途中安全责任,由家长负责管理,学生放学后(早晚自习下后)的安全事故由学生本人或家长负全责。

4、学校正常上课期间学生未经老师(班主任)许可私自离校,或学生本人不遵守学校管理规定而出现的安全事故一切后果由学生或家长承担。

5、学生因故不能按时到校上课,家长必须向学校管理部门或班主任履行请假手续。

6、此协议书一式两份,家长和学校各一份。本协议书由学校、学生、家长三方自签订之日起生效。

学生签字:

家长签字:联系电话:

学校盖章:

20xx年3月6日

走读生接送承诺书篇六

为进一步加强学生安全管理工作,建立健全安全管理制度,落实安全防范措施,依法处理学校各类安全事故,切实保障广大师生的生命安全和学校财产安全,维护正常的教育教学秩序,为我校学生成长创造良好的环境,特与家长签订学生人身安全责任书。

1、学校要经常对学生进行安全教育、文明礼貌教育、道德教育、法制教育,组织学生观看有关安全教育录像带,学习有关法律法规和一些安全防范急救措施,使其具有一定的安全意识和安全防范能力,做到警钟长鸣。

2、根据《中华人民共和国未成年人保护法》和《预防未成年人犯罪法》,父母或其它监护人应依法履行对子女的监护职责和抚养义务。

3、父母或其它监护人要经常对子女进行法律知识教育、安全知识教育、教育学生注意防火、防电、防食物中毒、防交通事故、防人身伤害、防疾病等教育,禁止不到年龄的.学生骑车上学确保学生的一切人身财产安全。

4、父母或其它监护人应教育学生在校期间遵守校纪,不打架、不骂人、不攀高爬低、不到危险的地方去玩。如学生不遵守校规,打架斗殴,或因其它违纪情况造成人身伤害的,学校负责处理事件,根据情节轻重,责成当事人家长负责一切经济损失。

5、父母或其它监护人要负责并督促学生在校学习期间按时上课,活动,有事要请假,事毕要消假,学生不能请假的由家长代请,如果无履行请假手续学生未到校上课,私自外出购物,校外就餐等,所发生的一切事故,责任有父母或其它监护人承担。

6、放学和上学父母及其它监护人要负责按时接送,否则,在途中发生的一切人身财产安全事故,由家长或其它监护人负责,如:学生放学后不回家,私自在学校玩耍、到街上上网、打台球或与校外人员玩耍造成的人身财产安全事故,责任有其父母或其它监护人承担,学校不负任何责任。

7、父母或其它监护人要经常和学校保持联系,对有特异体质、特定疾病或其它生理、心理状况异常的学生要及时通知学校,密切与学校配合,确保学生在校、在家或其它任何场所的人身及财产安全。

8、学生每天上学前和放学后学生的安全责任由学生家长(监护人)承担安全责任,学生未按时回家,家长应及时寻找。

9、课间休息时间,由值周行政、值周教师、班主任处理在校学生的偶发事件。

10、父母或其它监护人要支持学生参加人身平安保险。

保证人:xxx。

日期:20xx年xx月xx日

走读生接送承诺书篇七

为了给住校学生提供一个良好的学习环境让其完成老师布置的任务,根据学校的管理制度,要求住校生在吃饭休息之后,(夏季8:00—9:30、冬季7:20—9:00)在本班教室上晚自习,每天安排有代课老师进行晚自习辅导。鉴于部分走读生家长反映也想让子女上晚自习,孩子学习是好事但学生安全问题值得我们重视,所以如果要求子女在校上晚自习,家长必须做到以下要求并签订安全责任书:。

1、采用就近原则,学校附近(故北、故南)的学生经班主任老师同意可以来上晚自习。

2、来上晚自习时不论远近必须由家长亲自接送,如发现一次家长没有接送,学校将取消其上晚自习的资格。由于家长不接送孩子而出现的.校外交通安全事故,一切责任由家长承担。

3、如有特殊情况,家长不能按时接送子女的必须妥善安排并通知老师。并告知子女不要来上晚自习,以确保孩子的安全。

我已认真阅读以上责任条款,同意上述各项协议规定,并保证家长每天亲自接送子女上下学。

手写部分:班主任(签字):学生家长(签字):

学生(签字):

走读生接送承诺书篇八

根据《教育部关于进一步加强学生公寓管理的若干意见》、《教育部关于切实加强学生住宿管理的通知》规定,学生因特殊情况需向学校申请自行在校外住宿的,为明确学生本人与学校的责任,并有利于学校对学生的管理,本人特作出声明,并向学校保证做到如下各方面:

一、本人因______________________________________________________原因自愿申请走读,此意愿已经与父母协商并获得了父母的同意。

二、本人在校读书期间保证遵守校纪校规,严格执行学校一切规章制度,不迟到不早退,不以任何理由拒绝参加学校各项活动。

三、走读期间保证自己的人身安全及财产安全,如发生一切人身伤亡及财产损失,以及发生民事、刑事案件,由本人自负,与学校无关。

四、走读期间,保证如实向校方提供个人住址等与学校正常教育教学相关的所有信息以及变更信息。能够自觉遵守国家法律和法规,不做有违社会公德和有损学校声誉的事。保证增强安全防范意识和自我保护意识。

五、一旦学校有要求,本人无条件返回学校住宿;

六、本人保证不会因走读耽误正常的教学活动及学校各项活动安排。

七、本人如有其他违反校规、校纪情况的,服从学校根据《富源学校高中部违纪学生处理办法》中的相应条款给予处罚。

学生签名:_________

日期:_________

家长承诺书(家长填写)

孩子走读期间,我愿___________________(填孩子自行离校回住处,家长到校来接孩子一起出校门)。

走读期间,遵守学校各项规定

走读期间,我的孩子因自身原因造成的安全问题或经济损失,我本人愿负全责。

走读生接送承诺书篇九

学生的安全重于泰山,我校在抓好教学质量的同时十分重视对学生的安全教育,为了使我们的安全工作做得更加周密,希望家长能配合学校做好对学生各方面的安全教育工作。走读学生是安全教育的重点,为加强我校走读生的管理,也为了能让家长增强安全意识,明确自己的`教育责任,确保您子女的安全,按照我校的实际情况特与您签订《xxx中学走读生安全协议书》。

家长是学生的法定监护人,家长对学生的安全负有教育管理和监护的责任。子女在走读期间家长应有以下管理责任:

1、学生申请走读必须经家长同意。学生走读期间家长作为监护人应对子女的交通安全和校外的管理全权负责。

2、家长应向学校提供家庭准确的地址和联系电话,主动了解学校上课的'作息时间,督促子女按时到校学习,参与学校规定的各项活动。并经常与班主任和老师联系,了解子女在校情况。如果家长有失教育管理监护职责,造成事故,家长应承担相应责任。

3、走读学生在上学、放学途中的校外安全责任,应由家长负责管理。学生放学后及放假期间发生的安全事故,应由学生本人和家长负责,事故责任应当按有关法律法规或其他有关规定认定。学生放学后,进网吧、游戏厅等社会娱乐场所出现不良后果,或在社会上交友、参与不健康活动或有危险性活动,出现安全事故应由学生本人和家长负责。

4、学生不能按时到校,家长必须向该生所在班级的班主任履行请假手续。

5、学校正常上课期间,学生未到校或私自离校,所发生的安全事故一切后果由学生、家长承担。

6、走读生晚休由监护人或监护人指定的人监管在家休息,监护人或监护人指定的人必须督促自己的子女上课时间到学校上课,否则后果自负。

7、走读生离校时,如无家长接送,所发生的一切事故由学生本人及其家长负责。此协议书一式四份,家长、学校、班主任各执一份,教室公示一份,自签字之日起生效。

我同意走读,也同意《xxx中学走读生安全协议书》内容。

20xx年xx月xx日。

走读生接送承诺书篇十

曲屯镇中心小学是一所全日制公办小学,为确保全校学生的在校安全,学校出台了一整套校园安全管理制度。为了进一步确保我校学生在晚上的接送安全和规范有序,学校与家长作如下承诺:

1、学校执行周一至周四的走读生晚自习制度,晚自习时间为18﹕30~20﹕00。晚自习期间,学校教师全程管理,督促学生完成课外作业并开展自主学习,对学习有困难的学生开展个别辅导。

2、学校实行每天24小时保安值班制和出入校门验证登记制。晚自习结束时,学校将安排学校领导,配合值班教师共同做好家长进校接送孩子时的验证工作,确保走读生家长接送子女过程中的安全与有序。

3、学校原则上不主张学生走读;若家长坚持让学生走读,需签订走读协议。

1、走读生家长请根据自己子女就读年级在晚自修结束前等候在校门口。学生凭走读证出入。

2、进入校门时,请家长描述走读年信息,以便让带班领导和值班人员确认你接送子女的家长身份。

3、家长应该自觉遵守学校的上述规定,表现出家校和谐合作的良好愿望,遇到意外情况请及时与校门口的值班人员及时沟通,做到不急不躁,保持必要的礼让,避免与值班人员产生不必要的争执。

4、如果家长不遵守承诺;出现问题由家长承担全部责任。

学校实行凭卡接送制度,是为了每一位学生的安全着想,希望能得到大家的理解与配合,让孩子们在中心小学学习和生活得更安全,更快乐。另:每周五下午15﹕30走读生接送,制度同上。

此承诺书一式两份,学校和家长各执一份。

家长接送签名处:_________

家长不接送签名处:_________

_________年_____月____日

走读生接送承诺书篇十一

我是班学生。我是一名走读生,吃住全部在校外。我保证严格做到以下几条:

1、严格遵守学校制度,注意交通安全和人身安全,上下学由家长监护。

2、保证不为他人、自己携带烟、酒、打火机、手机、电池、电板、食品、刀具、棍棒等物品进入校园。

3、认真保管出入证,保证不借给他人使用。

4、保证进出学校大门时认真佩戴出门证。

以上保证我如果违反任何一条,自愿接受学校处理。

保证人:xxx

20xx年10月26日

走读生接送承诺书篇十二

为抓好走读生的安全工作,为学生创设一个安全、温馨、和谐的学习、生活环境,学校与走读学生和家长签定本安全责任书。

1、家住学校附近的学生,若不在学校住宿,可由本人和家长向学校提出走读申请,经学校批准后方可走读。走读生凭走读生证进出校门。

2、学校负责走读学生在校期间的学习、行为规范和校纪校规的教育与管理。并负责为学生提供安全、舒适的学习环境。学校对走读生实行封闭式管理。

3、家长每天督促学生严格按学校作息时间上学和回家。并督促学生在家坚持认真学习,完成作业。

4、家长要教育子女服从学校的管理和教育,并做到以下几点:

(1)严格遵守学校各项规章制度;

(2)不迟到、不早退,不擅自离校,不滞留学校;

(3)上学和回家途中要注意交通安全,进出校门及在校内要下车推行,在校学习时自行车或其他交通工具应按要求存放在固定位置并落锁。

5、在学生离校期间,走读生的个人行为、人身安全等一律由走读生本人及其家长负责。注:走读生早晨7:25前到校,中午1:45前到校,晚上9:50离校(如有变动另行通知)。因下午放学时间较短,不允许学生走读。

本《走读生安全责任书》一式两份,家长和学校各执一份。

走读学生签字:

走读学生家长签字:

联系电话:

班主任签字:

联系电话:

日期:

走读生接送承诺书篇十三

为进一步加强对自己子女的安全监管工作,落实安全管理和安全防范措施,为子女健康成长创造良好的环境,做到以下安全承诺:

本人是xx年级xx班学生xx的家长,为了子女的健康成长,本人承诺做到:

1、要经常对子女进行安全教育、文明礼貌教育、道德教育、法制教育,让子女观看有益身心健康的娱乐节目,学习有关法律法规和一些安全防范急救措施,使其具有一定的安全意识和防范能力,做到警钟长鸣。

2、根据《中华人民共和国未成年人保护法》和《预防未成年人犯罪法》,依法履行对子女的监护职责和抚养义务。

3、经常对子女进行注意防火、防电、防食物中毒、防交通事故、防人身伤害、防疾病等教育,禁止不到骑车年龄的学生骑车上学,不驾驶各种机动车辆,确保子女的人身财产安全。

4、教育学生在校期间遵守校纪,不打架、不骂人、不攀高爬低,不到危险的地方去玩耍活动。如学生不遵守校纪校规,打架斗殴,或因其它违纪情况造成人身伤害的,服从学校或有关部门处理意见,承担经济赔偿责任。

5、负责并督促子女在校学习期间按时上课或参加活动,有事要请假,事毕要消假,学生不能请假的由家长代请,如果未履行请假手续或学生未到校上课,私自外出购物,校外玩耍等,所发生的一切事故,责任由本人承担。

6、负责学生放学和上学途中的一切人身财产安全,并按时接送学生。如:学生放学后不回家,同学间相互走窜、到街上上网、到建筑和桥梁施工工地玩,打台球或与校外人员玩耍等造成的人身财产安全事故,一切责任均由本人承担。

7、要经常和学校保持联系,对有特异体质、特定疾病或其它生理、心理状况异常的学生要密切与学校沟通配合,确保学生在校、在家或其它任何场所人身及财产安全。

8、要支持学生参加人身平安保险。

承诺人:xxx

日期:xx年x月x日

走读生接送承诺书篇十四

乙方教育对象来我校就读,接受我校教育管理,为了双方共同利益,确保教育对象身心健康发展,创造平安校园,甲乙方达成以下协议:

1、按国家教育方针开课,正确教育学生,履行《民办教育促进法》和《教师法》中相关义务和权利,为教育对象营造良好的教育环境,走读学生安全协议书。

2、加强校园环境建设,确保孩子在校各方面安全和身心健康发展,管理制度《走读学生安全协议书》。

3、为走读生提供安全保障机制,在正常教学期间,严禁走读生私自离开学校。

1、家长督促孩子按时到校,并要求家长接送学生,确保孩子来校途中的安全。

2、不得托付任何人接送孩子,若有特殊情况,需与学校主管部门取得联系,学生在校外安全一切由乙方负责。

3、乙方学生如果犯有以下错误之一者,学校将其劝退,不退学费,并不得找任何借口纠缠学校:

(1)经常迟到、旷课、早退达20次,严重不服从学校管理的;

(2)上学途中,经常逛网吧、游戏厅,在外抽烟喝酒达3次;

(3)在校外,以黄冈学生的名义,违反治安管理条例,做有损学校声誉的;

(4)转让走读生出门证的,致使他人在校外违纪违规,乙方需负全责;

(5)与校外人员交往,私自带社会闲杂人员进校,惹是生非的;

(6)帮校内学生带烟酒等违禁物品,一经查实的。

本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等效力,从签字之日起生效,至乙方学生离开甲方学校。

甲方签章:_________

乙方家长签字:_________

乙方学生签字:_________

日期:_________

走读生接送承诺书篇十五

孩子走读期间,我愿___________________(填孩子自行离校回住处,家长到校来接孩子一起出校门)。

走读期间,遵守学校各项规定

走读期间,我的孩子因自身原因造成的安全问题或经济损失,我本人愿负全责。

家长签名:

日期:

班主任意见及签名:

年级长意见及签名:

德育处意见及签名:

走读生接送承诺书篇十六

家长是学生的法定监护人,应对子女的教育、安全管理负责。子女在走读期间家长应有以下教育、安全管理责任:

1、学校向每个学生提供了住宿条件,但学生申请走读,家长必须同意。学生走读期间家长作为监护人应对子女的交通安全和校外的管理全权负责。

2、家长应向学校提供家庭准确的地址和联系电话,主动了解学校上课的作息时间,严格按照作息时间督促子女按时到校学习,参与学校规定的各项活动。

3、走读学生在上学、放学途中及晚自习后的校外安全责任,应由家长全部负责管理,实行按时接送制。学生放学后,进网吧、迪吧、游戏厅等社会娱乐场所出现不良后果,或在社会上交友、参与不健康活动或有危险性活动,出现安全事故应由学生本人和家长全部负责。

4、学生因故不能按时到校或不能上学,家长须及时向班主任请假。

5、学校上课期间学生未到校或上课后私自离校,所发生的安全事故一切后果由学生、家长承担。

6、学生在校外的一切安全事故,均由学生、家长承担,学校概不负责。

1、学校对走读生应加强管理,严格履行走读生审批手续,对不符合走读条件的学生,要告知家长,以便于学校和家长对学生进行教育安全管理。

2、向家长提供学校的作息时间、管理制度、便于家长对子女的监控和管理。

3、学校班主任应与家长保持联系,通报走读生在校的表现情况,对旷课、迟到、逃学的学生学校要及时通知家长到校,共同对学生进行教育。

此协议书从签定之日起执行,在我校毕业之前有效。一式二份,家长、学校各执一份。

家长(签字):

学生(签字):

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