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工伤赔偿诉求申请书篇一
工伤赔偿申请书范文()
第一篇：工伤赔偿申请书 工伤赔偿申请书
申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。请求事项：
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。事实和理由：
在2014年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 hw6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为： 1、左肩部、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。
申请人：尹卯文 2014年12月25日
第二篇：工伤赔偿仲裁申请书 x工伤赔偿仲裁申请书
申 请 人 ：x，男，汉族，初中文化，1970年4月 工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿 住址：宣威市格宜镇龙泉村委会 电话：
被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤 地址：宣威市格宜镇龙泉村委会 法定代表人： 电话： 业务人员： 仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：
5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）； 事实及理由：
2014年8月15日，申请人x在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤；2、左第五指骨开放性骨折；3、左足背异物残留；4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于2014年12月26日会议讨论 1 决定予以认定为工伤（曲人工认字【2014】第30440号）。2014年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔2014〕第号）。
宣威市劳动仲裁委员会 申诉人：x 二〇一四年 月 日 附件：
申 请 人 ：仇明银男，汉族，初中文化，1974年5月
工作单位：十四冶建设集团云南矿业有限公司大红山铜矿工程项目部 住址：云南新平戛洒大红山 电话：*** 被申请人：云南矿业有限公司大红山铜矿工程项目部 地址：云南新平戛洒大红山 法定代表人：赵云蒙 电话：*** 业务人员：朱碎雄 仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付79633元因工受伤的相关费用，合计元（柒万玖千陆佰叁拾叁元整）具体如下：
1、住院期间生活补助：1000元（50元*1/人*20天）；2、住院期间工资：3371元（3371/30 *112.3）；3、一次性医疗补助：10113元（3371元*3月）；4、一次性伤残就业补助：43823元（3371元*13月）；5、一次性伤残补助金：16526元 ；6、第二次手续费4800元。事实及理由：
新平县劳动仲裁委员会 申诉人：仇明银 二〇一四年 八月 四日 附件：
申 请 人：×××，男，汉族，×年×月×日出生 身份证号：××××××××××××××× 工作单位：×××××××××××× 住址：×××××××××××× 电话：×××××××× 被申请人：××××××××× 地址：××××××××× 法定代表人：××× 电话：×××××××× 仲裁请求：
裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下： 1.工伤鉴定费用为：
2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元 3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元 4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元 5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元 6.住院护理费为：×天*×元/天=×元 7.停工留薪为：×月*×元/月=×元 8.交通费： 9.住宿费：
10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元 事实与理由：
×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。
第：工伤赔偿仲裁申请书 工伤赔偿起诉书 来源： 作者： 民事起诉
原告：性别：年龄：籍贯： 民族： 工作单 位： 联系方式： 地址： 委托人代理人： 被告： 法定代表人： 地址： 联系方式： 案由：工伤事故损害赔偿纠纷 诉讼请求： 1、判令被告支付原告在2014年6月-2014年1月25日停工留薪期内工资福利待遇，共计人民币 【8216】元 2、判令被告支付原告在其职业病诊断后仍坚持在原岗位工作7个月期间的岗位津贴补偿费，共计人民币【7000】元； 3、判令被告尽快给予原告配制重度听力损伤相适用的助听器，并且承担与社保所能报销的差价； 4、判令被告支付告原告精神损失费【6000】元 5、判令被告承担本案全部诉讼费用。给职工的工资条均不按规定发放基本工资，（绍兴市规定最低基本工资标准为每人每月【670】元），而是按其厂的内部计算方法只发奖金和加班费，而被告在劳动仲裁时所提供的证据，却故意将平时工资条上的奖金名目更换成了工资名目，采用偷梁换柱的卑劣手段，降低原告工伤前的平均工资基数，达到增加被告经济效益的目的。而我方认为被告工资单名目上所谓的加班费其实是奖金的一部份，应该按照《关于工资总额组成的规定》第四条核算或直接按工伤保险基金交费基数【22464/12月=1872元】核算。对于停工留薪期期间的利息、清凉冷饮费、过节费虽不属工资范畴，但我方认为应该属于职工福利范畴，应当按照《工伤保险条例》第三十一条明确规定的原工资福利待遇不变进行核算。（核算清单见证据12）
上一篇：职业病防治法
工伤赔偿诉求申请书篇二
申请人：尹xx，男、汉族、干部，xx年x月x日出生，在xx县xx局xx税务所工作，现住xx县xx局家属楼x栋东单元401室。
请求事项：
1、恳请给予受害人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的'照顾。
2、赔偿受害人尹xx医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：
在xx年9月28日下午3时30分左右，xx所长驾驶晋hw6699轿车带领尹xx、徐xx去xx乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被xx驾驶的拉煤大车发生车祸，造成xx死亡；尹xx、徐xx受重伤。事故发生后，经xx县公安局交警大队认定，韩xx负事故的全部责任。申请人尹xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住xx省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出（xx）第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹xx医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
此致
申请人：xx
20xx年x月x日
工伤赔偿诉求申请书篇三
工伤赔偿
申请书
不会写?没关系，下面是本站小编给大家整理的工伤赔偿申请书范文，仅供阅读参考。申请人：王，男，20xx年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道楼单元号，电话：
申请事项和理由：
北京市**区人民法院
申请人：王
*年**月**日
被申请人：宁海xx建材有限公司，住x市宋跳工业区振兴路x号 。
法定代表人：徐xx。
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办x9年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由：
此致
x市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：杨某
x2年 9月 12日
工伤赔偿诉求申请书篇四
被申请人：宁海建材有限公司，住x市宋跳工业区振兴路x号 。
法定代表人：徐。
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办x9年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由：
此致
x市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：杨某
x2年 9月 12日
工伤赔偿诉求申请书篇五
身份证号：×××××××××××××××
工作单位：××××××××××××
住址：××××××××××××
电话：××××××××
被申请人：×××××××××
地址：×××××××××
法定代表人：×××
电话：××××××××
裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：
1.工伤鉴定费用为：
2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元
3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元
4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元
5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元
6.住院护理费为：×天*×元/天=×元
7.停工留薪为：×月*×元/月=×元
8.交通费：
9.住宿费：
10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元
×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的`请求。
此致
**劳动仲裁委员会
申请人：
年月日
工伤赔偿诉求申请书篇六
申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。
请求事项：
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：
在2011年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋hw6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于2011年12月8日作出（2011）第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
此致
申请人：xxx
20xx年12月25日
工伤赔偿诉求申请书篇七
申请人：王，男，x年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道楼单元号，电话：
被申请人：北京市有限责任公司
地址：北京市朝阳区*街道号
法定代表人：李 职务：董事长
电话： 邮编：1000
申请事项和理由：
申请人王诉被申请人有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于*年**月**日已审理完结，下达了[]*法民初字第号民事判决书，并于*年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市*有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计*万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于*年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
北京市**区人民法院
申请人：王
*年**月**日
附件：**人民法院民事判决书1份
工伤赔偿诉求申请书篇八
申请人：杨某，男，汉族，x年2月2日出生，驾驶员，身份证号：，住连云区宿城乡宝山村宝山组x号。
被申请人：宁海建材有限公司，住x市宋跳工业区振兴路x号。
法定代表人：徐。
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办x9年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由：
申请人于x9年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，x0年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏gx9号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏gx1号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[x0]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，x2年5月17日x市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通x2578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的'相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。
此致
x市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：杨某
x2年9月12日
工伤赔偿诉求申请书篇九
.工伤赔偿申请书文()
工伤赔偿申请书
申请人：卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。
请求事项：
1、恳请给予受害人卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共 页脚
.66136.51元。
事实和理由：
在2014年9月28日下午3时30分左右，文兵所长驾驶晋 hw6699轿车带领卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成文兵死亡；卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
页脚
.2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经人力资源和社会保障局于2014年12月8日作出第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
页脚
.综上所述，恳请给予申请人卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
此致
申请人：卯文
2014年12月25日
x工伤赔偿仲裁申请书
申 请 人 ：x，男，汉族，初中文化，1970年4月
工作单位：宣威市格宜镇冲煤矿达乐煤矿
页脚
.住址：宣威市格宜镇龙泉村委会
被申请人：宣威市格宜镇冲煤矿达乐煤
地址：宣威市格宜镇龙泉村委会
法定代表人：
业务人员：
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元；2、页脚
事实及理由：
.决定予以认定为工伤。2014年月日经市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此 致
宣威市劳动仲裁委员会
申诉人：x
二〇一四年 月 日
附件：
1、《工伤认定通知书》复印件一份；
2、《市劳动能力等级鉴定通知书》一份；
3、劳动能力鉴定费用发票复印件一 页脚
.份；
4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。
5、《身份证》复印件一份
矿山井下工伤赔偿仲裁申请书
申 请 人 ：仇明银男，汉族，初中文化，1974年5月
工作单位：十四冶建设集团矿业有限公司大红山铜矿工程项目部 住址：新平戛洒大红山
：***
被申请人：矿业有限公司大红山铜矿工程项目部
地址：新平戛洒大红山
法定代表人：云蒙
：*** 页脚
.业务人员：朱碎雄
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付79633元因工受伤的相关费用，合计元具体如下：
1、住院期间生活补助：1000元；2、住院期间工资：3371元；3、一次性医疗补助：10113元；4、一次性伤残就业补助：43823元；5、一次性伤残补助金：16526元 ；6、第二次手续费4800元。
事实及理由：
2014年11月16日，申请人十四冶建设集团矿业有限公司大红山铜矿工程 页脚
.项目部员工在广业有限公司大红山铜矿机械化工区485中段500水平48-50措施巷打锚杆作业，锚杆打好后，卸钻机时踩滑梯子，人和钻机一起向后倒，钻机砸到左前臂造成伤害。被送往矿业医院新平大红山分院治疗，经医院诊断为：1、左桡骨中段闭合性骨折； 2、左前臂皮肤软组织损伤。新平县人力资源和社会保障局于2014年12月27日会议讨论决定予以认定为工伤。2014年 4月 24日经市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
页脚
.此 致
新平县劳动仲裁委员会
申诉人：仇明银
二〇一四年 八月 四日
附件：
1、《工伤认定通知书》复印件一份；
2、《劳动能力等级鉴定通知书》一份；
3、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。
4、《身份证》复印件一份
工伤赔偿仲裁申请书
申 请 人：×××，男，汉族，×年×月×日出生
身份证号：×××××××××××××××
工作单位：××××××××××××
页脚
.住址：××××××××××××
：××××××××
被申请人：×××××××××
地址：×××××××××
法定代表人：×××
：××××××××
仲裁请求：
裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：
1.工伤鉴定费用为：
2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元
页脚
.3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元
4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元
5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元
6.住院护理费为：×天*×元/天=×元
7.停工留薪为：×月*×元/月=×元
8.交通费：
9.住宿费：
10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元
事实与理由：
.理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
×年×月×日市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。
此致
市劳动仲裁委员会
申请人：
年月日
工伤赔偿起诉书
来源： 作者：
页脚
.民事起诉
.案全部诉讼费用。
.三十一条明确规定的原工资福利待遇不变进行核算。
第五条、第十九条第项、第二十条、第三十二条、第五十条；《中华人民国安 页脚
上一篇：职业病防治法
页脚
工伤赔偿诉求申请书篇十
申请人：
身份证号：
住址：
被申请人：xxx建材有限公司
地址：
法定代表人：
风险提示： 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。
劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。
仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。
超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计元。
事实与理由：
申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏g825x号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至某某大道与某省道路交叉路口处时，被一辆苏g863x号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。
致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。
导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了x人社工认字[20xx]第x号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，日连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通【20xx】xxx号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。
由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。
综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。
此致
x市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：x
xx年 x月 x日
工伤赔偿诉求申请书篇十一
申请人：
身份证号：
住址：
被申请人：
地址：
法定代表人：
1、请求被申请人为申请人补办20xx年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏g825××号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至某某大道与某省道路交叉路口处时，被一辆苏g863××号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了××人社工认字[2010]第x号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20xx年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通【20xx】xx号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。
申请人(签字)：
日期：
工伤赔偿诉求申请书篇十二
申请人：
身份证号：
住址：
被申请人：_______________建材有限公司
地址：
法定代表人：
1、请求被申请人为申请人补办20xx年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏g825××号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至某某大道与某省道路交叉路口处时，被一辆苏g863××号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了××人社工认字[20xx]第*号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20xx年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通【20xx】***号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。
此致
××市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：__________
_______年 _____月 ______日
工伤赔偿诉求申请书篇十三
被申请人:连云港宁海建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路x号 。
法定代表人:徐。
请求事项:
1、请求被申请人为申请人补办x年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由:
此致
连云港市劳动人事争议仲裁委员会
申请人:杨某
x年 9月 12日
工伤赔偿诉求申请书篇十四
申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________，联系方式：______________。
被申请人：_________________有限公司，地址：_________________。
法定代表人：_________________，职务：_________________。
申请请求：
一、请求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。
二、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金________元,一次性伤残就业补助金________元。
三、请求裁决被申请人为申请人补缴_____年_____月至_____年_____月期间的社会保险;不能补缴的，赔偿损失。
四、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金________元。
五、请求裁决被申请人向申请人支付加班费________元。
六、请求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资________元。
事实与理由：
申请人________于_____年_____月入职被申请人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______时许，申请人在工作过程中，开包装机时，不慎被机器夹伤左手无名指，经________劳动能力鉴定委员会评定为________级伤残。根据《工伤保险条例》及《________工伤保险条例》的规定，申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。另外，被申请人并未依照《劳动法》等规定，为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险;每天工作________个小时，也从未支付过加班费;每年也没有给予申请人休带薪年休假。被申请人的上述违法行为严重侵犯了申请人作为一名劳动者的合法权益。申请人已于_____年_____月份与被申请人解除劳动合同。现为维护申请人的合法权益，特提出仲裁申请，望裁如所请!
此致
敬礼
申请人：_________________(签名)
_____年_____月_____日
工伤赔偿诉求申请书篇十五
被申请人:宁海建材有限公司，住x市宋跳工业区振兴路x号 。
法定代表人:徐。
请求事项:
1、请求被申请人为申请人补办x年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由:
此致
x市劳动人事争议仲裁委员会
申请人:杨某
x年 9月 12日
一、医疗保险待遇
(一)医疗费 第29条第3款
1、标准：从工伤保险基金支付
(二) 伙食补助费 第4款
1、标准：本单位因公出差伙食补助标准的70%。
2、要求： 住院期间。
(三)食宿交通费 第4款
1、标准： 本单位职工因公出差标准报销
2、要求：(1)工伤职工到统筹地区以外就医的;(2)经医疗机构出具证明，报经办机构同意。
(四)康复治疗费 第6款
1、标准：从工伤保险基金支付。
(五)辅助器具费 第30条
1、标准：按照国家规定的标准从工伤保险基金支付
(六) 停工留薪 第31条
1、标准： 原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付 。
2、要求：(1)停工留薪期一般不超过12个月;伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。(2)工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。
(七)生活护理费 第31条
1、标准： 完全不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的50%
大部分不能自理统筹地上年度职工月平均工资的40%
部分不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的30%
(八)工伤复发的费用 第36条
1、标准：享受本条例第二十九条、第三十条和第三十一条规定的工伤待遇。
2、要求：工伤职工工伤复发确认需要治疗的
二、伤残保险待遇
(一)伤残补助金
(二)伤残津贴
1、标准：一级 本人工资的90% ; 二级 本人工资的85% ;三级 本人工资的80% ;四级 本人工资的75%。
2、要求：(1)从工伤保险基金中按月支付;(2)伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额;(3)到退休年龄并办理退休手续后，停发津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额 。(4)由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。
工伤赔偿诉求申请书篇十六
申诉人：×××，身份证号：××××××××××××××××××，住址：××省(市)××市(区)××路(街)××号。
被诉人：×××××(用人单位全称)，法定代表人：×××，地址：××省(市)××市(区)××路(街)××号。
请求事项：
一、责令被诉人支付申诉人×××费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计×××元(已给足的项目可以不写)。
二、承担×××责任并赔偿损失×××元。
………………(其他申诉要求)
n、由被诉人承担本案仲裁费用。
事实和理由：
申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等)，被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。
此致
××省(市)××市(区)劳动争议仲裁委员会
申诉人：___________(签名右手姆指印)
__________年_______月_________日
附：1.副本__________ 份
2.物证__________ 份
3.书证 _________ 份(包括工伤认定、伤残鉴定等)
工伤赔偿诉求申请书篇十七
申请人：
身份证号：
住址：
被申请人：xxxxxxx_建材有限公司
地址：
法定代表人：
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办20xx年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由：
申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏g825xx号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至某某大道与某省道路交叉路口处时，被一辆苏g863xx号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了xx人社工认字[20xx]第x号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20xx年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通【20xx】xxx号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的'行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。
此致
xx市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：xxxxx
xx年xx月xx日
工伤赔偿诉求申请书篇十八
申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。
请求事项：
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的`帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：
在9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋hw6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于2012月8日作出（2011）第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
此致
敬礼！
申请人：尹卯文
2011年12月25日
工伤赔偿诉求申请书篇十九
案情简介：赵家传，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。2008年在开封市正阳小区1号楼工地施工时从三楼坠落致右腿根骨骨折，施工单位开封市中基建筑工程公司拒绝赔偿一切损失，无奈之下，委托本律师维护其合法权益。本律师接受委托后首先申请工伤认定，被认定工伤后到开封市劳动仲裁院进行仲裁，开庭时对方律师坚持赵家传不是公司职工，其损失应由小包工头刘某某承担，本律师当即辩驳：涉案工程是被申请人承包，被申请人承包后非法转包给尹某某，尹某某又非法转包给刘某某，尹某与刘某均无施工资质，亦无用工资格，故赵家传只能与被申请人成立劳动关系，经过本律师的激扬陈词，当庭驳回了对方律师的狡辩，赢得了仲裁员的认可，支持了我方的仲裁请求。
仲裁申请书
申请人：赵家传，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。
委托代理人：王松柏，河南辽源律师事务所律师。
被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。
法定代表人：吴明，公司经理。
公司地址：开封市三里堡90号。
申请请求：1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。
2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由：被申请人于2007年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自2007年10月8日开始为被申请人施工，2008年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于2008年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。
从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。
此致
开封市劳动仲裁委员会
申请人：赵家传
2008年9月24日
工伤赔偿诉求申请书篇二十
申请人：赵，男，48岁，住xx县xx乡x村x组。
委托代理人：王，律师事务所律师。
被申请人：xx市中发建筑工程有限公司。
法定代表人：，公司经理。
公司地址：xx市三里堡90号。
申请请求：1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690。5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283。5元。
2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由：被申请人于x7年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自x7年10月8日开始为被申请人施工，x8年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于x8年7月向xx市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。
从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。
此致
xx市劳动仲裁委员会
申请人：赵
x8年9月24日
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