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民事纠纷调解申请书篇一
交警队：
申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位
请求事项
一、请求赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计x元。
事实与理由
申请人与于x年xx月xx日时分，在路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
此致
交警队
申请人：
年 月 日
民事纠纷调解申请书篇二
甲方：周，男，汉族，身份证：
家庭住址：x县x乡x村x村民组
乙方：周，男，汉族，身份证：
家庭住址：x县x乡x村x村民组
协议事由：农历x年五月初四下午，甲方与乙方说话不投机发生争执，甲方动手撕打乙方，导致乙方受伤。为了彻底圆满解决此事，经双方当事人同意调解，愿意达成以下协议：
一、甲方一次性赔偿乙方住院所花的.一切医药费用和其它各项费用共计： 元。
二、今后，甲、乙双方当事人及亲属都不得再以此事为由找对方纠缠闹事，不得指桑骂槐和指鸡骂狗，更不能无中生有、故意制造事端和胡搅蛮缠，做到相互尊重和相互理解，遇事冷静，积极解决，否则，公安机关将依法从重从严对其处理。
三、甲方一次性赔偿乙方所有费用后，双方签字，乙方不再以此事追究甲方的法律责任。如乙方再追究甲方法律责任，由乙方负责。
四、此协议一式四份，甲、乙双方各执一份，派出所及村各存档一份，由甲、乙双方当事人签字画押后于即日起生效。
甲方：
乙方：
调解人：
______年______月_______日
民事纠纷调解申请书篇三
申请人：xxx，男，xxxx年10月10日出生，汉族，农民。被申请人：原xx农具社。
申请事项：
1、责令农具社退还其占用的原属于申请人的宅基地一处。
2、依法确认申请人对该处宅基有合法使用权。
申请理由：
xxxx年5月3日，xx某队东头生产队与原xx农具社签定一份协议，该协议将本属于申请人父亲王某江的住宅一处划给农具社使用，该协议载明了住宅当时的四至范围：南至农具社，东至坝梗，北至某路，西至于东方住宅。
xxxx年3月7日农具社又与申请人父亲签定了一份协议：
按照该协议约定：农具社应当给王某江划分同等面积住宅一处，并提供王某江新建住宅所需要的材料，并负责建房。同时还承诺为王某海解决商品粮问题，如口粮问题不解决好王某江有权不搬家。
但农具社占用申请人住宅之后，却迟迟不能为申请人解决商品粮问题，也没有为王某江建房屋，因此申请人一家人始终没有从这处住宅搬走，农具社将申请人家人所住老房屋拆除之后，申请人一家只好在老宅靠近某路的边上临时搭建房屋居住，也就是现在申请人一家现居住的位置。其他某部分原属于申请人的住宅被农具社占用至今。
农具社从停业经营到现在已经有二十多年的时间，由于农具社占用申请人住宅之后没有按照协议兑现承诺，在此期间，申请人一家多次要求农具社返还被其占有的住宅。申请人与原农具社人员为此多次发生冲突，xxxx年申请人和农具社的张和就土地问题发生争执，申请人家属还被其打成轻伤。
《安徽省土地权属争议处理条例》（xxxx年2月26日安徽省第八届人民代表某会常务委员会第八次会议通过） 对土地争议有明确规定，其中：
第八条 农村集体土地，按照一九六二年九月二十七日《农村人民公社工作条例修正草案》（以下简称《六十条》）实施时划定的范围确定所有权：
（一）行政区界变动；
（二）农村集体经济组织或乡（镇）、村、村民小组、场合并、分立；
（三）因开发土地、农田基本建设调整土地；
（四）因其他原因重新划界。
第十条 乡（镇）村办企业、事业使用集体所有的土地，按下列规定确定权属：
根据上述规定，由于农具社占用申请人住宅和房屋之后没有按照承诺对申请人进行补偿，属于无偿占有使用。并且农具社现在倒闭停止经营已经有二十多年了，该处住宅上所建造的房屋早已破烂不堪，原农具社事实上已经不存在了，该土地某期闲置。因此，将该处本来就属于申请人宅基归还给申请人，是合情合理合法的。
但是，由于原农具社个别人员的干涉，致使申请人的正当权益无法行使。xxxx年4月份原农具社主任李明伙同张和、李起在土地权属没有确定之前，就擅自委拍卖公司将该处住宅于xxxx年5月10日拍卖，并以5万元的价格拍卖给xx街上的孟四。企图将占有土地合法化，但上述人员在土地权属尚未确认的情况下擅自改变土地利用现状，是明显违法的。别说该土地权属尚未确定，退一步说，就是取得了使用权，那么作为农村的集体土地，其使用权根据《中华人民共和国土地管理法》的规定，也是禁止转让的。
综上所述，农具社无偿占有申请人宅基，且未办理任何审批手续，在其倒闭之后，土地闲置某达二十多年，依据现有法律的规定，该处宅基地理所当然的应当归还给申请人，请求政府依法支持申请人的正当请求。
此致
敬礼！
申请人：xxx
xxxx年5月22日
民事纠纷调解申请书篇四
经村委会以及调节小组确认以下案件事实：
____年____月____日晚上10时，______________社村民______________家的种的西瓜时，被______________发现，因______________患有羊癫疯，经______________的恐吓，______________再次犯病，随即______________将其送入村卫生室诊治，病情有所好转。
经调查小组调查，______________知道______________患有______________，却对其进行恐吓。
经村委会以及调节小组调解，双方当事人自愿达成协议如下：
二、______________赔偿______________家的西瓜损失。
双方当事人一致同意，本调解协议经双方当事人在调解协议上签名、按手印起生效。
双方当事人签字：______________________
调节小组代表签字：______________________
____年____月____日
民事纠纷调解申请书篇五
甲 方：
身份证号：
乙 方：
身份证号：
经双方协商一致，现 双方就 赔偿事宜，本着平等、自愿、公平、和谐目的原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方已经产生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、继续治疗费、鉴定费、精神抚慰金等合计人民币 元(大写 )。
二、付款时间及条件：乙方 日内收到甲方全款后，自愿不追究甲方的相关民事和刑事责任。乙方同时向公安机关提交撤案申请书，对 ______案予以撤销。
三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
四、甲方履行赔偿义务后，乙方及其家属保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
十、其它：
甲 方： 乙 方：
见证人： 见证人：
民事纠纷调解申请书篇六
xx县公安局xx派出所：
本人李，系永建辖区xx村委会x村村民，x年12月26日21时许，本村村民杨及家人因口角和我发生争吵，随后，杨及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心()临床鉴字第339号鉴定意见书及临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。
鉴于对方的犯罪行为给我的`身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的"大调解"居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
此呈
申请人：李xx
x
x年xx月xx日
民事纠纷调解申请书篇七
甲方：，男，汉族，身份证：
家庭住址：
乙方：，男，汉族，身份证：
家庭住址：
协议事由：农历____年五月初四下午，甲方与乙方说话不投机发生争执，甲方动手撕打乙方，导致乙方受伤。为了彻底圆满解决此事，经双方当事人同意调解，愿意达成以下协议：
一、甲方一次性赔偿乙方住院所花的一切医药费用和其它各项费用共计：元。
二、今后，甲、乙双方当事人及亲属都不得再以此事为由找对方纠缠闹事，不得指桑骂槐和指鸡骂狗，更不能无中生有、故意制造事端和胡搅蛮缠，做到相互尊重和相互理解，遇事冷静，积极解决，否则，公安机关将依法从重从严对其处理。
三、甲方一次性赔偿乙方所有费用后，双方签字，乙方不再以此事追究甲方的法律责任。如乙方再追究甲方法律责任，由乙方负责。
四、此协议一式四份，甲、乙双方各执一份，派出所及村各存档一份，由甲、乙双方当事人签字画押后于即日起生效。
甲方：
乙方：
调解人：
___年___月___日
民事纠纷调解申请书篇八
甲方：周，男，汉族，身份证：
家庭住址：*县*乡*村*村民组
乙方：周，男，汉族，身份证：
家庭住址：*县*乡*村*村民组
协议事由：农历x年五月初四下午，甲方与乙方说话不投机发生争执，甲方动手撕打乙方，导致乙方受伤。为了彻底圆满解决此事，经双方当事人同意调解，愿意达成以下协议：
一、甲方一次性赔偿乙方住院所花的一切医药费用和其它各项费用共计： 元。
二、今后，甲、乙双方当事人及亲属都不得再以此事为由找对方纠缠闹事，不得指桑骂槐和指鸡骂狗，更不能无中生有、故意制造事端和胡搅蛮缠，做到相互尊重和相互理解，遇事冷静，积极解决，否则，公安机关将依法从重从严对其处理。
三、甲方一次性赔偿乙方所有费用后，双方签字，乙方不再以此事追究甲方的法律责任。如乙方再追究甲方法律责任，由乙方负责。
四、此协议一式四份，甲、乙双方各执一份，派出所及村各存档一份，由甲、乙双方当事人签字画押后于即日起生效。
甲方：
乙方：
调解人：
年 月 日
民事纠纷调解申请书篇九
甲方：
乙方：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就______年______月_______日发生在方工地的`甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：
四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币______元整(大写：______万元);______方支付______方垫付甲方的各种费用______元(大写：______万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式______份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。
甲方(签字)
乙方(签字)
丙方：
丁方：
见证人(签字)
签约日期：______年______月_______日
签约地点：
民事纠纷调解申请书篇十
法定代表人：__________
委托代理人：李____
被申请人名称：____市____纺织有限责任公司法定代表人：__________委托代理人：黄____争议的主要事实：
申请方与被请方于____年____月____日签订棉纱购销合同，总价款____万元。双方各存封样。申请方按封样组织生产，被请方按封样验收。____年____月，申请方发送到被诉方的棉纱经被申请方验货后，以其中价值1千元的产品含有化纤成份，颜色不符，要求退货。申请方认为，产品与封样相符，不同意退货。为此，双方发生争执。协商不成，____市____纺织有限责任公司向我局提出调解申请。调解结果：
经查明：此产品与双方封存的.样品相符，应视为合同约定的质量。经本局主持调解，双方共同协商，达成协议如下：
一、申请方所发棉纱中除含有红颜色部分价值1千元的货品应退回申请方外，其余货品由被申请方收购。
二、____年____月____日双方所订购销合同，自本协议成立之日起终止。
三、被申请方所欠申请方货款二十九万九千元于____年____月底前付清。
四、其他无争议。
本调解书与裁决书具有同等法律效力。
申请方代理人：________
被申请方代理人：________
调解员署名：________
____年____月____日
民事纠纷调解申请书篇十一
民事纠纷调解
协议书
当事人双方姓名、性别、年龄、单位或住址：
申请人：_________，______，______年___月___日出生，汉，现住______市______区______镇______村___组。
职业：__________________。
被申请人：____________，______，______年___月___日出生，汉，现住______区______镇______村___组。
职业：____________。
纠纷简要情况：
______年______月______日晚______时左右，______________________________________________________,并因此花去医疗费共计______余元。双方在多次交涉未果的情况下，向____________提出申请,要求对此事进行调解。
一、经调解，自愿达成如下协议：
1)由______承担所有的医疗费用;
2)______一次性补偿______误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计____________元;3)______与______即日起终止一切关系，以后如有其他后果皆于双方无关。
二、履行协议的方式、地点、期限：
1、本协议签定之时，由______一次性支付给申请人______现金____________元。
2、在______年______月______日前,由______为______付清所有的医疗费用。
三、本协议一式三份，当事人、调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章)：________________________
当事人(签名或盖章)：________________________
调解员(签名)：________________________
日期：________________________
民事纠纷调解申请书篇十二
乙方：____________，委托代理人：____________
二、制作调解书的背景
甲、乙双方因____________案，现乙方已以甲方涉嫌经济诈骗为由向____________派出所报案，该所也以甲方涉嫌经济诈骗为由采取强制措施。因甲方在此事中，也是被人蒙骗，现在____________的主持下，双方就本案涉及的基本事实及相关内容达成了一致意见，特制订本《调解协议书》。
三、双方一致的意见
（一）、甲方同意一次性赔偿乙方经济损失人民币壹拾叁万圆整（$130000。00元），并以下述第四款规定的方式支付乙方；乙方将原收条原件交还甲方，并就本协议约定的款项出具新的收条交付甲方。
（二）、乙方在甲方以下述第四款规定支付赔偿款后，应立即向公安机关申请撤销此案，承诺使甲方获得释放。并不得再以任何理由就此事，再追究甲方的'任何刑事或民事责任。
（三）、本《调解协议书》自当事人及委托代理人签收之日起发生法律效力。
（四）、甲方应在《调解协议书》生效后五个工作日之内，将所列的所有款项，以银行转帐方式，转到广东________律师事务所银行帐户。由该所在乙方向公安机关申请撤销此案成功，并使甲方获得释放后五个工作日之内负责给付乙方。否则广东________律师事务所应将此款退还给甲方。
甲方：____________
委托代理人：____________
_____年_____月_____日
乙方：____________
委托代理人：____________
_____年_____月_____日
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