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工伤死亡仲裁申请书篇一
申请人：路裕瑞，男，1956年10月25日出生，汉族，住址：甘肃省、庆阳市、镇原县，羊千塬行政村。（联系电话：***）
请求事项：
请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费×××元（部分已付）、交通费×××元、鉴定费×××元、伙食补助费×××元，营养费×××元、住宿费×××元，护理费×××元，再次鉴定费×××元、二次手术（后续治疗）费×××元、精神损害抚慰金×××元、残疾赔偿金×××元、辅助器具费×××元、停工留薪工资×××元、一次性伤残补助金×××元、一次性伤残就业补助金×××元、一次性工伤医疗补助金×××元，伤残津贴 ×××元，以上共计：×××元。
请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
[2013]26号工伤认定决定书，认定申请人为工伤。
2014年07月23日，申请人被鉴定为六级伤残。被申请人从事故发生至今，除支付了申请人的医疗费用外，拒不赔偿申请人的其余损失，无奈向贵委申请仲裁。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受相关的工伤保险待遇，请贵委支持申请人的申请请求，保护申请人的合法权益。
此致
彭阳县劳动人事争议仲裁委员会
申请人(签名)：
年月日
路裕瑞损失清单
1、医疗费：被申请人已支付
2、交通费：×××元
3、鉴定费：×××元
4、伙食补助费：×××元
5、营养费：×××元
6、住宿费：×××元
7、护理费：×××元
8、再次鉴定费：×××元
9、后续治疗费：
10、辅助器具费：
11、精神损害抚慰金×××元
12、残疾赔偿金×××元
13、停工留薪工资：申请人工资× m个月=×××元
14、一次性伤残补助金：申请人工资×n个月=×××元
15、一次性伤残就业补助金：申请人工资×k个月=×××元
16、一次性工伤医疗补助金：x年×0.y×当地职工平均工资=×××元
17、伤残津贴：×××元
总计：×××元
工伤死亡仲裁申请书篇二
请求事项：
1、解除双方的劳动关系；
2、依法裁决被申请人赔偿申请人一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食费、医疗费、鉴定费及交通费等费用，总计xx元（详见赔偿清单）。
事实与理由：
xx年xx月xx日，申请人与被申请人签订《劳动合同》，约定申请人在被申请人工厂从事xx工作，月工资为xx元，但申请人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申请人也并未帮申请人办理社会保险。xx年xx月xx日，申请人在被申请人厂内操作机床过程中，由于意外，导致右手严重受伤。事故发生后，申请人被送到xx人民医院治疗，经诊断：右中指环指毁损伤。经过xx天治疗后，申请人出院，xxx人民医院出具医疗证明书，建议申请人继续治疗一个月，休息两个月。xx年xx月xx日，xx市劳动和社会保障局作出xxx号《工伤认定决定书》。后经xx市劳动能力鉴定中心鉴定为十级伤残。在此期间，被申请人除了支付申请人xxx元的医疗费外，其他的如一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食补助费及交通费等共计xx元费用，被申请人一概不予支付。以上事实由门诊病历、xxx号《工伤认定决定书》、xxx号《劳动能力鉴定结论通知书》等证据证明。
综上所述，申请人在被申请人处因工致残，事实清楚，证据充分，被申请人应足额赔偿申请人的经济损失。因此，为了维护自身权益，特向贵会申请仲裁，请贵会依法裁决。
此致
敬礼！
xx市人民法院
具状人：xxx
xx年xx月xx日
工伤死亡仲裁申请书篇三
申诉人：×××，身份证号：××××××××××××××××××，住址：××省（市）××市（区）××路（街）××号。
被诉人：×××××（用人单位全称），法定代表人：×××，地址：××省（市）××市（区）××路（街）××号。
请求事项：
一、责令被诉人支付申诉人×××费用（一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等）共计×××元（已给足的项目可以不写）。
二、承担×××责任并赔偿损失×××元。
………………（其他申诉要求）
n、由被诉人承担本案仲裁费用。
事实和理由：
申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果（叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等），被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规（如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等）特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。
此致
××省（市）××市（区）劳动争议仲裁委员会
申诉人：___________(签名右手姆指印)
__________年_______月_________日
附：1.副本__________份
2.物证__________份
3.书证_________份（包括工伤认定、伤残鉴定等）
申请人：张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市xx公司职工，住襄樊市襄城区xx路xx号，电话：
被申请人：襄樊市xx公司(要求写全称，不可错一字)。
住所地：襄樊市襄城区xx路xx号。
法定代表人：xxx，系被申请人董事长(厂长，经理等)。
邮政编码：xxxxxx
仲裁请求：
1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;
2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。
3、劳动争议仲裁申请书
事实和理由：
此致!
襄樊市劳动争议仲裁委员会
申请人：张三(签名)
x年x月x日
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工伤死亡仲裁申请书篇四
被申请人：xxxx公司
地址：xxxxxxx，电话：xxxxx
法定代表人：xxxx
请求事项：
一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元（1740元×2月）。
二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项：
（一）其中工伤医疗补助金39886（14月×2849元）。
（二）伤残就业补助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。
（三）伤残补助金22620元（80元×21.75天×13月）。
（四）请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元（12月×1740元）。
（六）交通费用20xx元。
（七）康复费用40000元。
事实和理由：
申请人于20xx年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为xxxx新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。
发生争议的事实：
20xx年11月4日15：00左右，申请人依照被申请人的工作安排与同
器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的医疗，但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。
申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。
申请人依据判决向省社保局提出工伤申请，经审核，确认申请人20xx年11月4日发生的受伤系工伤事故，并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险，并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第（二）、（五）项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第（三）项，第四十六条第(一)项之规定，依法于20xx年1月29日解除与被申请人的劳动关系，劳动关系的存续期间为20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款，第三十三条第一款、第二款，第三十七条，第（一）项，第六十二条第二款；《社会保险法》第三十八条第（一）、（二）、（三）、（七）项和xxx省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚，证据确凿，请省劳动人事仲裁委员会给予支持。
此致
xxxx劳动人事争议仲裁委员会
申请人：
年月日
工伤死亡仲裁申请书篇五
申诉人：____________，身份证号：_____________________________，住址：______省（市）_______市（区）_______路（街）_______号。
被诉人：_____________（用人单位全称），法定代表人：____________，地址：____________省（市）_________市（区）__________路（街）____________号。
请求事项：
一、责令被诉人支付申诉人×××费用（一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等）共计×××元（已给足的项目可以不写）。
二、承担×××责任并赔偿损失×××元。
………………（其他申诉要求）
n、由被诉人承担本案仲裁费用。
事实和理由：
一、证据二等），被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规（如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等）特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。
此致
××省（市）××市（区）劳动争议仲裁委员会
申诉人：___________(签名右手姆指印)
_________年_______月_________日
附：1.副本__________ 份
2.物证__________ 份
3.书证 _________ 份（包括工伤认定、伤残鉴定等）
--------
申请人：张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市xx公司职工，住襄樊市襄城区xx路xx号，电话：
被申请人：襄樊市xx公司(要求写全称，不可错一字)。
住所地：襄樊市襄城区xx路xx号。
法定代表人：xxx，系被申请人董事长(厂长，经理等)。
邮政编码：xxxxxx
仲裁请求：
1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;
2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。
3、劳动争议仲裁申请书
事实和理由：
此致!
xx市劳动争议仲裁委员会
申请人：张三(签名)
x年x月x日
工伤死亡仲裁申请书篇六
被申请人：_________________
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
请求事项：
撤销_____________劳动争议仲裁委员会(_____________)……号裁决。
事实和理由：_________________
_____________年__________月__________日，_____________劳动争议仲裁委员会作出……号裁决：________________(写明裁决结果)。(写明申请撤销裁决的事实和理由)。
此致
_____________人民法院
附：______________劳动争议仲裁委员会
申请人(签名或者盖章)：______________
_____________年__________月__________日
工伤死亡仲裁申请书篇七
电话：______________________
住所：______________________
邮编：______________________
被申请人：___________________
住址：_______________________
邮编：________________________
法定代表：____________________
电话：__________________________
申诉请求：
四、依法裁决被申请人现金支付申请人______年______月至______年______月加班工资____________元(______小时×______元/小时×______倍=____________)
六、依法裁决被申请人现金支付申请人______年______月至______月的住房公积金______元(每月______)
事实与理由：
申请人于______年______月______日起与被申请人建立劳动关系，当时被申请人口诉试用期为一个月，工资为____________元;第二个月转正后每个月工资为______元。直至______月______日为止，被申请人都没与申请人签定书面劳动合同，被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。
根据《劳动合同法》第四十七条规定：经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算;不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿，计____________元(一年半)被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险，单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者实收工资的20%共计______元。
被申请人未按时支付______年______月______日至______年______月______日工资____________元和年终奖一个月工资2750元。
被申请人没有为申请人缴纳______3年______月至______月住房公积金______元。
根据劳动部《关于印发的通知》，应按以下标准支付工资：
(1)用人单位依法安排劳动者在日法定标准工作时间以外延长工作时间的，按照不低于劳动合同规定的劳动者本人小时工资标准的150%支付劳动者工资;因此被申请人现金支付申请人______年______月至______年______月加班工资____________元(112小时×15.28元/小时×1.5倍=2567.04)
此致__________县劳动争议促载委员会
申请人：____________(签名或签章)
______年______月______日
工伤死亡仲裁申请书篇八
申请人：
被申请人：
法定代表人：
案由：工伤待遇争议
劳动仲裁请求事项：
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人______级伤残赔偿金______元；
2、请求裁决被申请人支付申请人一次性_____级伤残补助金_______元；
3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费_______元；
4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金______元；
5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金_______元；
6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费________元；
7、请求裁决被申请人支付申请人护理费______元；
8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费_______元；
10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费_______元；
11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
事实与理由：
_______年_______月______日_______分左右，员工______在______工作时，不慎___________当天送入____________医院进行救治，__________年______月______日办理了，共住院______天。出院诊断为：__________________。_______年_______月______日________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_________年_______月_______日________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别____________。
由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益特向______劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的请求支持申请人的'请求。
申请人：
日期：
工伤死亡仲裁申请书篇九
案情简介：赵家传，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。20在开封市正阳小区1号楼工地施工时从三楼坠落致右腿根骨骨折，施工单位开封市中基建筑工程公司拒绝赔偿一切损失，无奈之下，委托本律师维护其合法权益。本律师接受委托后首先申请工伤认定，被认定工伤后到开封市劳动仲裁院进行仲裁，开庭时对方律师坚持赵家传不是公司职工，其损失应由小包工头刘某某承担，本律师当即辩驳：涉案工程是被申请人承包，被申请人承包后非法转包给尹某某，尹某某又非法转包给刘某某，尹某与刘某均无施工资质，亦无用工资格，故赵家传只能与被申请人成立劳动关系，经过本律师的激扬陈词，当庭驳回了对方律师的狡辩，赢得了仲裁员的认可，支持了我方的仲裁请求。
工伤死亡仲裁申请书篇十
申诉人_________________，性别___________，年龄___________，出生年月___________，住址___________，联系电话___________。
被申诉人__________有限公司，住所地________________。
法定代表人_____________联系电话________________。
申请事项：
证据及其来源：
一、申诉人身份证明；
二、被申诉人工商登记材料；
三、申诉人门诊病历、医院休息证明；
四、住院病历；
五、工伤认定决定书；
六、劳动能力鉴定结论书；
七、劳动合同；
八、证人证言。
此致
__________市劳动局劳动仲裁委
申诉人：_________________
_____________年_____月__________日
工伤死亡仲裁申请书篇十一
申请人：张三，男，1975年10月3日出生，汉族，住址：×××省×××市×××区×××。（联系电话：1301××××623）
被申请人：×××市×××有限公司，住所地：×××市×××工业园×××号。
法定代表人：×××，负责人。（联系电话：139××××9653）
请求事项：
请求裁决被申请人赔偿申请人交通费×××元、鉴定费×××元、伙食补助费×××元，护理费×××元，再次鉴定费×××元、停工留薪工资×××元、一次性伤残补助金×××元、一次性伤残就业补助金×××元、一次性工伤医疗补助金×××元，以上共计：×××元。
请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
事实和理由：
1、2掌腕关节开放性脱位。2011年11月5日，×××市劳动和社会保障局作出了×××劳社伤认字[2011]423号工伤认定书，认定申请人为工伤。2013年8月13日，申请人被鉴定为7级伤残。被申请人从事故发生至今，除支付了申请人的医疗费用外，拒不赔偿申请人的其余损失，无奈向贵委申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受相关的工伤保险待遇，请贵委支持申请人的申请请求，保护申请人的合法权益。
此致
×××市劳动人事争议仲裁委员会
申请人(签名)：
年月日
张三损失清单
1、医疗费：被申请人已支付
2、交通费：×××元
3、鉴定费：×××元
4、伙食补助费：×××元
5、护理费：×××元
4、再次鉴定费：×××元
5、停工留薪工资：申请人工资× m个月=×××元
6、一次性伤残补助金：申请人工资×n个月=×××元
7、一次性伤残就业补助金：当地职工平均工资×k个月=×××元
8、一次性工伤医疗补助金：x年×0.y×当地职工平均工资=×××元
总计：×××元
工伤死亡仲裁申请书篇十二
申请人：吉__，男，____年8月12日生，汉族。
工作单位：__省__县__公司。用工性质：聘任制。
住址：__省__县大槐树镇李堡村.
被申请人：__省__县__公司
地址：__省__县
劳动仲裁请求事项:
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由:
___年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经__县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的.伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于___年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
申请人：
日期：
工伤死亡仲裁申请书篇十三
住址：湖南省常宁市______号
电话：______
被申请人：__市______办公设备厂
住所：__市天河区______工业区
法定代表人：______电话：______
诉讼请求事项
1、确认双方于____年8月20日至____年__月__日期间存在劳动关系。
2、支付于____年9月20日至____年__月__日期间未签订劳动合同的双倍工资28600元。
3、支付____年8月20日至____年7月12日期间延时加班工资50068.97元，休息日加班工资18358.62元，法定节假日加班工资3034.48元。
4、支付____年8月20日至____年7月12日期间未休年休假工资3034.48元。
5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。
6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元;
7、支付住院期间的伙食费735元。
8、支付停工留薪期间的工资2200元。
9、支付一次性伤残补助金16348.5元。
10、支付一次性伤残就业补助金10899元。
11、支付一次性工伤医疗补助金2724.75元。第2-11项合计140943.1元。
事实和理由
申请人于____年8月20日入职被申请人，任机械操作工人工作，填有入职登记表，____年10月12日工伤停工留薪期间届满后被申请人拒绝申请人继续上班，违法解雇本人。在职期间没有签订有任何形式的劳动合同，被申请人没有按相关规定为申请人缴纳社保。
____年8月20日至____年7月12日期间，申请人月基本工资为2200元，现金发放，有签收记录保存在被申请人处。每天上班时间从早上7：30至下午6：00，中午有1.5小时的休息时间，即每天加班1小时;每月没有安排休息日，即每天加班8.25天;法定节假日没有休息，该期间加班10天。____年和____年年休假共10天没有休息。
____年7月12日，申请人在被申请人的冲床车间操作冲床机时，不慎被冲床压伤左手。__市天河区人力资源和社会保障局于____年9月21日作出穗天人社工伤(____)___号《工伤认定决定书》，认定为工伤。__市劳动能力鉴定委员会于____年10月24日作出穗劳鉴初(____)___号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》，鉴定为伤残等级为十级，停工留薪期从____年7月12日至____年10月12日。住院21天，住院期间的医药费全部由被申请人支付，有一个月停工留薪期间的工资没有支付，住院伙食费和十级伤残的相关侍遇等没有支付。工伤待遇按__市职工平均工资54495元/年的60%计算。申请人自费申请劳动能力鉴定，鉴定费、检查费和挂号费合计539.3元。
基于上述事实和理由，请求你委支持本人的所有仲裁请求。
此致
敬礼！
__市天河区劳动争议仲裁委员会
申请人：______
____年
____
月____
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