医保稽核方案

方案是指为了解决某个问题或实现某个目标而制定的行动计划。它是我们行动的指南，能够使我们更有条理地去完成任务。方案的制定需要考虑各种因素，包括资源的调配、时间的安排以及风险的评估等。一个好的方案能够提高工作效率，提升项目成功的可能性。制定方案需要有创新性和灵活性，以应对不断变化的环境。下面是一些关于方案实施过程中人际关系处理的建议和方法，希望能对你有所帮助。

医保稽核方案篇一

尊敬的各位领导：

你们好！

下面我就xxx医疗保险当前工作开展情况、工作中存在的问题、工作建议以及执行履职尽责的情况等方面向大家作一下汇报。

一、当前主要工作开展情况。

1、抓住主要环节，加强医疗管理。

实地检查与重点抽查相结合。根据各个定点医疗机构实时传输的数据，不定期核查在院所有参保患者。一是通过核对住院患者、床头卡、护士站登记本等记录的信息是否一致，核查是否存在冒名顶替的现象。二是抽阅在院病人的病例，核查病人入院检查、用药、治疗过程是否存在过度用药和过度诊疗等现象。三是针对群众投诉多、问题多的重点医院、重点科室、重点病种进行重点检查。检查中发现的问题，及时做好登记，需要扣减费用的违规事例，核准后请医院相关人员签字认可。

做好政策解释和协调工作，确保和谐的医保、医院、患者的三方关系；对确立的违规事件从速处理，对某些有争议的事件组织管理人员与定点医疗机构共同复议，力求处理科学合理。

2、突破难点，抓好稽核工作。由于票据不统一、各地医疗机构使用的印章不统一、国家未建立医疗机构的查询系统等，对医药费发票和病历资料真伪的鉴别难度大，为个别不法人员伪造医疗资料骗取医保资金提供了一定的空间。我局针对此项稽核难度大的情况专门组织专班调查研究、收集素材，整理出湖北省医疗单位住院收费收据中各个医院的住院收据中的明显特征及辨识点，在局业务培训会上进行有针对性的鉴别教学，增强了工作人员的'鉴别能力。

3、抓好基金征缴工作。我局在基金征缴上运用各种手段，各种载体，各种场合进行广泛宣传。一是每年7月局领导班子分别带队到其分配片区的各个参保单位送呈五险一单申报核定表并解释宣传“五险一单”的必要性；二是通过县电视台的滚动字幕连续三个月不间断播放提示参保、续保的通知；三是通过就业服务大厅大屏幕滚动播放参保缴费时间及注意事项；四是通过县里举办的法制政策宣传日，发放医保各个险种的宣传手册，当面解答群众对医保各个险种的疑惑，澄清群众对医保政策的种种误解，提升群众对医疗保险的信任度。

4、严格控制转院转诊，转诊率同比下降。医疗保险市级统筹执行以来，我局积极落实政策实行定点医疗机构“一站式”结算，参保人员在其住院可按定点医院即时结算。此政策落实以来，成效明显：统筹区住院支付同比增长208.36万元，转诊支付同比减少79.94万元；统筹区住院率去年一至六月为57.93%，今年一至六月为69.58% ，同比增长11.65%；转诊率去年一至六月为42.07%，今年一至六月为30.42%，同比下降11.65%。

5、抓队伍建设，促履职尽责。

深入开展系列党性教育。我们组织全体党员干部集中观看了教育警示系列片，深入开展忠诚、敬畏、使命、传统、典型的社会主义核心价值观教育活动，片中反映了各地纪委查办的违反中央八项规定和党风廉政建设相关规定的典型案件，其中包括部分党员干部在执法和公共服务中违规收费和违规发放福利、部分地区单位不顾中央八项规定公费旅游、部分党员干部违反“婚丧喜庆规定相关事宜”大操大办、部分党员干部利用职权吃拿卡要、部分单位窗口人员门难进脸难看事难办等现象。通过学习，大部分党员干部表示自身在党风修养方面存在着不足，并且对照警示片查找自身存在或者类似的问题，自觉进行整改。

县医保局迅速行动，认真落实。一是表明身份，明确责任：制作了医保全体党员干部的公开承诺表，使每个党员干部清楚自己的任务、要求和职责。二是督办落实，采集问题：先后采集了30名服务对象的信息进行回访，针对我局在业务办理中存在的“四风”问题，梳理后形成文本材料。三是对照职责，整改问题：将自查自纠过程中查找出的问题及具体表现对照各自的岗位职责制定具体可行的整改方案进行整改。

二、医保当前主要工作中存在的问题。

1、少数业务经办政策标准不够统一。市局近年来很少组织下面业务知识的培训，再加上现在高新、高值耗材在武汉市各大医院使用频率居高不下，目前使用高值耗材国产与进口间的价格、甲厂家与乙厂家间的价格都有不同，虽然耗材类别已经做出相应规定，但是耗材报销限价却没有做出明确规定。

2、医疗保险付费总额控制开展不理想。原因有二：一是由于医疗服务的个体差异性以及技术较强的专业性，“服务质量”与“诊疗规范”的考量对医保管理提出了较高要求，度量的把握难度很大。二是目前医保基金支出的过快增长要求医保经办机构对基金的管理不断增强，使得定点医院与医保局易形成较为对立的关系，从而产生推诿病人、分解住院、提高自费比例等不符合医疗保险政策的行为。

3、工伤保险的扩面征缴与基金压力间存在较大矛盾。近年来，xxx钢构企业迅猛发展，但发展的同时也带来了工伤事故的频频发生，工伤保险基金的支出成倍增长，使工伤基金支付压力进一步加大。目前工伤保险扩面与扩面带来的风险形成了对立矛盾，两者很难平衡互利发展，使xx县工伤保险扩面工作形成一种尴尬两难的局面。

4、建筑业工伤保险开展不顺利。关于建筑业参加工伤保险的问题，对于我县来说是一个缓解工伤保险收不抵支的大好事，今年也连续下发了《关于开展建筑业参加工伤保险专项扩面的通知》和《关于进一步做好建筑业工伤保险工作的意见》等多个重要文件，但是由于医疗保险经办机构在整个建筑业参加工伤保险这个运行过程中只是扮演一个待遇支付的角色，还需要多个单位的配合与协调才能保障建筑业参加工伤保险这个有力举措的稳步推进，所以目前建筑业参加工伤保险开展的并不顺利。

三、下一步的打算。

治敏感性、业务处理的能力、工作大胆创新的能力。

2、进一步抓好基金征收工作。进一步实施好“ 五险一单”征收社会保险费工作，对部分不理解政策和选择性参保的单位，我们上门做工作。对参保不积极的企业，我局采取座谈会的形式，耐心的向其讲解国家的社会保险政策，促进五险的扩面征缴，为圆满完成市局年初下达的征收目标任务打下坚实的基础。

3、查找医保基金管理和使用的过程中暴露出的问题，探讨其可行性解决方案。针对审计厅审计的共性问题，我们进行认真对照开展自查自纠，找出当前我局在医保基金管理上存在的类似问题进行整改，完善制度，规范程序，确保基金安全运行。

四、下一步的建议。

1、建议市局多组织一些形式多样的学习培训活动。建议模仿“一站到底”等益智答题类综艺节目，开展黄冈市医疗保险经办业务知识竞答类的活动；或者开设各业务科室针对其具体业务的知识培训，提高队伍的整体素质。

2、建议市局对总额控制的具体操作搞一次培训。总额控制这项工作全市进展不一，各地遇到的阻碍也各不相同，建议市局组织一次关于总额控制的探讨会议，现场暴露问题解决问题，达到整体推进的成效。

医保稽核方案篇二

20xx年，我市的财政社会保障工作认真落实省、市财政社会保障工作会议精神，落实×××，坚持改革创新、制度建设，发挥财政资金的保障作用，坚持统筹城乡，注重改善民生，促进社会和谐。主要表现在以下六方面：

一是狠抓社保基金的征缴。为确保全年社保基金及时足额征收到位，提高基金*衡能力，继续社保扩面，新增近x万人，已完成年初扩面任务181%。对欠缴的社保费进行认真排查，分析原因，查找根源，落实清缴责任。通过各方努力，今年实现社保基金总收入××亿元，比上年增收x亿元，增长x%，为社保基金的健康运行提供了资金保障。

二是进一步加强社保基金管理。为提高科学化、精细化管理水，进一步完善社会保险基金预决算制度。与相关部门密切配合，规范编制流程，按时保质地完成编报任务。同时，注重做好基金专户管理基础工作，严格基金支付审核程序，加强财政监管，确保规范操作。

三是努力提高社会保障水*。

2、及时调整企业退休人员基本养老金。对我市符合调整的××名企业退休人员月人均增发养老金x%，即人均××元，每月增发养老金××万元。调整后，我市企业退休人员养老金人均月水*达到××元。

四是落实各项再就业优惠政策。首先，落实国有企业下岗职工基本生活保障资金，确保内退和协保人员生活费按时足额发放。其次，进一步落实和完善各项再就业优惠政策。积极支持企业吸纳下岗职工，鼓励下岗职工自谋职业，在促进下岗职工失业人员实现再就业方面落实资金，完善政策，在对下岗失业人员再就业实行社会保险补贴和岗位补贴的今年市财政已审核发放社会保险补贴××万元，享受人数达××人，企业数达××户。

五是配合人社等部门做好绩效工资的实施工作。配合人社等部门研究制定我市事业单位绩效工资实施办法及操作口径，合理确定了规范后的津贴补贴水*。从今年的7月1日起全面实施了事业单位绩效工资制度，对公共卫生与基层医疗卫生事业单位、事改企事业单位实施绩效工资所需经费进行了测算审核，并保障落实所需经费。制定了事业单位实施绩效工资后有关政策和业务操作程序，全额拨款事业单位退休人员待遇统一由市财政发放，差额及自收自支事业单位退休人员待遇实行收支两条线管理，由人社局100%实行社会化发放，其中由所在单位承担的x%生活性补贴协调地税、社保部门与在职人员养老金一并征收。

六是全面推进我市“市民卡”工程。20xx年2月到20xx年上半年实施市民卡工程建设，首发市民卡功能实现社保、新农合、银联、公交等基本功能，能快捷地享受*部门提供的各项服务，发卡总数达百万人。

一是进一步完善城乡低保、五保、孤儿、低保重残和物价补贴制度。确保城乡低保、五保、孤儿、低保重残和物价补贴所需资金按时足额发放。城乡低保标准两次提标，由去年的每人每月××元提高到××元，今年已下拨城乡低保、五保、孤儿、低保重残和物价补贴等资金××万元。

二是养老服务工作取得新突破。新增居家养老服务站点××家、省级居家养老服务站点3家（目前共5家），拨付奖补资金××万元。市镇两级发放尊老金××多万元，××人。

三是做好免除殡葬基本服务费用的审核拨付工作。20xx年1月起，除行政事业、企业人员享受国家养老政策规定外的本市户籍居民亡故后可免除一次性殡葬基本服务费××元。至11月已审核发放殡葬基本服务费××万元，××人。

四是城乡社区建设统筹推进。加大资金投入，保障社区工作经费。全市80%以上的农村社区和90%以上的城市社区达到无锡市和谐示范社区标准，80%以上的城市社区和50%以上的农村社区创建成了扁*化管理示范社区。拨付社区建设经费××万元。

一是加大基本公共卫生服务经费投入和督查。今年投入基本公共卫生服务专项资金××万元，及时足额拨付专项资金，保证基层开展基本公共卫生服务。并对全市20xx年度基本公共卫生服务专项资金的管理和使用情况开展了专项检查。

二是加强社区卫生服务中心（站）一体化管理。根据《关于进一步加强和规范社区卫生服务中心（站）管理的意见》（x发〔20xx〕××号）文件精神，我局和市卫生局联合下发了《关于社区卫生服务中心（站）财务一体化管理的意见》（x卫〔20xx〕××号、x财社〔20xx〕x号）文件，社区卫生服务站的业务收支从7月起全面纳入中心财务统一管理。为全面了解工作实施完成情况及财务一体化管理现状，市财政局、卫生局10月份进行了联合考核验收，各镇十分重视中心（站）财务一体化管理工作，安排财政所、中心、社管办相关人员组织实施，*稳过渡。验收结果总体情况比较好，但也发现了一些问题，已通知各镇（街道）尽快落实整改到位。

三是加强社区卫生服务站标准化建设。为全面推进全市标准化社区卫生服务站建设工作，市财政局和卫生局共同组成三个验收评审小组，分二次对各镇（街道）申请的社区卫生服务站逐一进行现场验收，对照“宜兴市标准化社区卫生服务站现场验收表”进行现场验收。验收内容主要是标准化社区卫生服务站新改扩建情况，重点是建设面积、资金投入、业务用房设置、设备配备等情况。对各镇（街道）新、改、扩建的标准化服务站经验收合格后予以x—××万元/站奖补。验收结果总体情况较好，申报验收的××个社区卫生服务站有××个验收合格，综合评审后分为三档奖补，发放奖补资金××万元。

为扩大老年教育覆盖面，提高老年教育水*，丰富老年文化生活，足额安排老干部大学日常运行保障经费和学员培训经费××多万元。现招收学员××名，××多人次，课程共开设了电脑、摄影、书画、二胡、英语、文学、太极、歌曲、戏曲等20门学科，××个班级以及××个兴趣小组。根据学员要求又新增了摄影基础、太极拳基础等。

为保障特殊困难残疾人的基本生活，实现“托养一人，*一家，造福一方”的目标。积极探索做好残疾人的托养服务工作，采用残联自办、扶持镇（街道）联办等方式在全市创建××个残疾人托养机构，其中机构建筑总面积××*方米，服务残疾人数××人，投入总资金××万元。市残疾人的托养中心已建成，投资近××万元、设置××张床位的残疾人托养中心占地面积××*米，建筑面积××*米，以五层托养护理楼为主体建筑，为我市残疾人提供生活照料、技能培养、康复养护、精神慰藉等服务。目前已经初步具备运行条件，近期符合条件的残疾人将入驻托养中心。

围绕社会关注的热点和难点问题，我们深入基层，积极开展调查研究，了解基层百姓所关心的民生问题，研究新情况，解决新矛盾。增强大局意识、服务意识、责任意识，在创先争优中提升服务能力。

社会保险稽核内控工作计划（扩展6）

医保稽核方案篇三

为将*时所学关于社会保障的知识加以实践，增强理解、认识，我院组织大三年级劳保05-1班学生在乌鲁木齐市社会保险管理局实习。

二、实习内容

(一)装订封皮

初来乍到无法进行业务操作，王老师就交给我们做会计凭证封皮并装盒的工作，这样处在大厅内一个隔离区的位置，做完手中的事可以注意业务员们的操作，熟悉程序的各个环节。

她先示范了一遍，并填好一张封皮做样本让我们统一规格。

我犯了轻视任务的错误：以为只是简单的涂抹胶水、盖章(数字、凭证类、单位)很容易，结果是盖错数字、盖错位置、粘的封皮不整齐、看起来非常粗糙，真是手忙脚乱、漏洞百出。王老师过来检查时窘得我满脸通红，一身是汗。她没有批评我，只是语重心长地说，不要急躁，细致、认真是工作所必需的。

这样，4月份一共19本会计凭证我们花了一天半的时间才完工，暗松一口气，也对工作有了新的认识并产生敬畏之情。

(二)整理档案盒

下一个任务是整理会计凭证的档案盒。

因为搬家的缘故，档案盒在柜内散乱无序，不利于查找，15年(会计凭证规定保存期限)的凭证分列在几十个柜子里，王老师和我俩一起爬上爬下的，汗流浃背，满身尘土。

(三)填写业务委托书

“壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾零”是会计、出纳经常要写的汉字，填写银行的业务委托书时，需填写委托日期、业务类型、汇款方式、委托人、收款人、金额(大小写)、用途这些内容，不经意间，错误就留在了委托书上，等银行将有问题的单子返回来时才发现，有写错收款人的，如：将“义乌市”写成“义务市”;有错别字的，如：将“肆”写成“四”;有金额未按要求顶头写，留下空格的(为防止有人任意篡改金额);还有将“用途”栏的内容写入“附加信息栏”中的。填起来容易，可是件麻烦事：不仅需要重新写一份正确的，还得让出纳再跑一趟银行。

耐心、细心真不像说的那么简单，必须时时刻刻严格要求自己才行。

(四)协助制作会计报表

渐进月末，办业务的人激增，每天都有许多个人帐户转移基金需要做配置，还要录入大量记账凭证的信息。月底，进行月结后还要制作当月会计报表。王老师忙里偷闲教我们利用计算机进行电算化制作会计记账*整的操作。

1.进入“用友入记账凭证”的界面，先按手中所持业务信息录入简明而清楚的摘要，然后按会计分录选会计科目，并在相应的会计科目的借方和贷方录入金额。最后，在检查各个要素准确无误后，按一下保存并打印出记账凭证，和相应的原始凭证钉在一起。

2.进入“用友入记账凭证审核”界面，在“标记”处输入当月1—30日“已审核”，弹出当月所有已审核凭证信息，按照凭证编号顺序，依据金额核对已审核的电子凭证。上百个数据毫无章法地列在屏幕上，要核对日期、数据，再输入相对应纸质凭证的编号，对着电脑屏幕上的数据，眼睛都不眨地找，不一会眼睛发酸、模糊，甚至连鼠标下的数据都看不见，把数据从头找到尾，再从尾找到头，反复几遍才觅到它的踪影。做完一份报表的核对，整个人疲惫不堪，当时就感慨会计的工作真辛苦，因为社保受理的业务越来越多，相应的会计工作量也与日俱增。

与王老师协作的时候发现她工作很严谨，整理*整、票据规范，对数据保持高度敏感性。凭证若是有问题，哪一本有空缺，她心里都有一本帐，有很高的职业素养。

(五)结算岗体验

想象中，*机构里的公务员各个都很清闲，“喝茶看报”，在社保局完全不同，领导、业务员、协管员进了单位的门就没有一刻是闲着的。每月20日以后要做月结，而人员流动性强的单位(如餐饮等服务业)，一般在每月10日后才能确定人数，更多的单位是拖到月末才交社保金。临近月末，还没到上班时间，门外就围了很多人，中午已经到了休息时间(14:00-15:30)，可大厅里还排着长队，吃完午饭基本就开始办理业务了。

财务室不很忙的时候，罗局就按排我协助结算岗的工作，譬如：提前撕好发票，盖上结算专用章、转帐收讫(或现金收讫)章。排队的人特别多时，可以让他们先填好支票头信息，并核对已填信息，发现错误立即告诉待办人员让他们即使更换支票，以此提高工作效率、节约双方时间。

可谓“心急

医保稽核方案篇四

1、3月15日-3月19日，根据国家药品采购平台中选药品医保支付标准，按采购医疗机构总数的30%随机抽取调查，主要查处药品的销售价与采购平台上医保支付标准的一致性。

2、3月22日-3月31日，对医保经办机构审核制度和财务经办流程进行抽查，主要查处点外发票审核是否执行“三审制”，是否严格按照“三个目录”标准审核，财务经办流程是否有复核制，是否合规合法。

3、4月6日-4月30日，根据国家、省、市文件要求，组织医保工作人员前往各个定点医药机构、医保经办窗口和人口密集地进行打击欺诈骗保专项治理活动，发放打击欺诈骗保宣传单和张贴海报。

4、5月10日-5月31日，从医保系统中调取辖区内各村卫生室2020年结算数据，从中抽取金额大，连续刷卡等可疑村卫生室进行调查，主要查处连续刷卡、药品零差价销售、药品进销存数量与系统销售数量是否相符。

5、6月1日-6月11日，为规范定岗医师执业行为，创造健康、和谐的就医环境，我局预计对辖区内定岗医师就打击欺诈骗保和基金监管条例进行全面培训。

6、7月12日-8月12日，为持续加大打击欺诈骗保专项治理活动，我局将邀请第三方监管力量对我县二级定点医疗机构和定点零售药店进行专项检查。

医保稽核方案篇五

研究

摘要：社会保险稽核工作作为社会保险体系的重要环节之一，关系着社会保险在国民经济中能否发挥其稳定安全的作用，是我国在改革发展过程中的重大事项。

关键词：社会保险稽核问题对策

中途分类号：f840.61 文献标识码：a文章编号：

本文就目前的社会保险稽核工作存在的问题及对策，做了如下分析：

一、稽核工作中存在的问题

（一）稽核机构不健全，稽核人员的整体素质有待提高

社会稽核机构的健全是其有效展开社会稽核工作的重要保证。当前各个地方的社会保险稽核机构的建立情况各不相同，有的地方虽然建立了保险稽核机构却形同虚设，没有固定的工作人员定时开展保险稽核工作，对社会保险稽核工作的重要性认识不到位，工作人员的素质也是良莠不齐，稽核队伍不健全，稽核机构的独立性较低，这些都直接制约了稽核工作的开展，影响了稽核工作的质量。

（二）个别企业对稽核工作不配合，阻扰稽核工作开展

2015年度准格尔旗

为了搞好对各类企业、事业、社会团体、民办非企业、有雇工的个体工商户及各劳务代理公司中介组织等单位的社会保险基金提取和缴纳情况的稽核，依据《中华人民共和国劳动法》、国务院《社会保险征缴暂行条例》、国务院《关于完善企业职工基本养老保险制度的决定》及相关法律、法规规定，制定本方案。

一、稽核目的

为社保局提供各类企业、用人单位养老保险、医疗保险、工伤保险基金、生育保险基金准确的征缴依据，加强对用人单位社会保险参保及缴纳情况的监督，维护劳动者的合法权益。

二、稽核范围

《社会保险征缴暂行条例》规定，本旗辖区内所有登记注册的用人单位均为稽核范围。每年度由旗社保局根据参保数据库以及群众举报投诉情况确定稽核单位名单，按照企业行业类别抽取一定比例的被稽核企业，2015年抽取量20家左右。根据以前年度稽核经验，应重点关注劳动密集型企业。

三、组织机构及人员安排

社会保险稽核工作由社保局稽核审计股和单位参保管理股以及劳动监察部门共同发起，并具体领导实施。社保局安排1-2人业务骨干，负责稽核过程中与个参保单位沟通协调工作，主要负责被审企业名单、参保基数等数据的传递，审计中个性问题的处理与汇报，审计结论的反馈，审计资料的催送等工作。

四、稽核方式

实行送达审计、就地审计相结合的审计方式。

送达审计的审计地点：社保局403办公室。审计过程为封闭方式，由审计人员对企业提供的资料进行审计，需要提问时通知相关人员解答。所有取证资料均以书面形式存档。

就地审计：由审计人员到被审计单位进行审计。

五、稽核程序及步骤

1、确定被稽核企业名单，稽核工作具体人员，稽核文书及资料等的准备工作。具体时间安排在5月底前。

2、向各类企业、事业、社会团体、民办非企业、有雇工的个体工商户

1

及各劳务代理公司中介组织等单位，下达书面《稽核通知书》，要求各单位在规定的时间内按审计要求提供资料、接受审计（送达或就地审计）。对拒绝提供资料或审计的单位，依国家法律法规要求，制定惩治措施。时间安排在6月份。

3、实施稽核：按照法律、法规要求进行审计，审计结果应当实事求是，客观公正，并应保守被审计对象的商业秘密。计划工作时间为6、7月份。

4、提出稽核审计报告：在审计结束后10个工作日内据实提出审计报告，送达被审计对象并征求被审计对象的意见。被审计对象应在接到审计报告10个工作日内提出书面意见报社保局，逾期未提出书面意见的视同没有异议。

5、稽核处理处罚：社保局根据审计报告内容，对被审单位出具《稽核整改意见书》、《提请行政处罚建议书》。

六、稽核的内容

（一）工资支付情况

2、用人单位执行《最低工资规定》的情况；

4、支付劳动者工资是否有书面记录；

（二）社会保险缴费情况

1、用人单位申报的社会保险缴费人数、缴费基数是否符合国家规定；

2、用人单位是否按时足额缴纳社会保险费；

3、用人单位欠缴社会保险费和补缴情况。

七、稽核审计人员纪律

在稽核中，参审人员必须严格遵守遵守职业道德规范、遵守审计工作纪律，恪守独立、客观、公正原则，，并对执业过程中获知的信息保密。做到：执业谨慎、严格，对企业礼貌热情，对结果慎重、客观。

准格尔旗社保局稽核审计股

二零一四三月十日

附件一. 被稽核企业名单

2

附件一.

被稽核企业名单

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为了搞好对各类企业、单位、社会团体、民办非企业、中介组织、有雇工的个体工商户等单位的社会保险基金提取和缴纳情况的稽核，依据《中华人民共和国劳动法》、国务院《社会保险征缴暂行条例》、国务院《关于完善企业职工基本养老保险制度的决定》及相关法律、法规规定，制定本方案。

一、稽核目的

为社保局提供各类企业、用人单位养老保险、医疗保险、工伤保险、生育保险基金准确的征缴依据，加强对用人单位社会保险参保及缴纳情况的监督，维护劳动者的合法权益。

二、稽核范围

《社会保险征缴暂行条例》规定，本辖区内所有登记注册的用人单位均为稽核范围。

每年度由社保局根据参保数据库以及群众举报投诉情况确定稽核单位名单，按照企业行业类型抽取一定比例的被稽核企业，根据以前年度稽核经验，应重点关注劳动密集型企业。

三、组织机构及人员安排

社会保险稽核工作由社保局稽核股、养老保险股、工伤生育保险股及劳动监察部门共同发起，并具体领导实施。局里安排1-2名业务骨干，负责稽核过程中与参保单位沟通协调工作。

四、稽核方式

实行送达稽核、就地稽核相结合的稽核方式：

送达稽核的集合地点：县社保局稽核科办公室。稽核过程为封闭方式，由稽核人员对企业提供的资料进行稽核，需要提问时通知相关人员解答。所有取证资料均以书面形式存档。

就地稽核：由稽核人员到被稽核单位进行稽核。

五、稽核程序及步骤

1.确定被稽核企业名单，稽核工作具体人员，稽核文书及资料等准备工作。具体时间安排在5月底前。

2.向各类企业、事业、社会团体、民办非企业、有雇工的个体工商户，下达书面《稽核通知书》，要求各单位在规定的时间内按稽核要求提供资料，接受稽核（送达或就地稽核）。对拒绝提供资料的单位，依照国家法律法规要求，制定惩治措施，时间安排在6月份。

3.实施稽核：按照法律、法规要求进行稽核，稽核结果应当实事求是、客观公正，并应保守被稽核对象的商业秘密。计划工作时间为6、7月份。

4.提出稽核报告：在稽核结束后10个工作日内据实提出稽核报告，送达被稽核对象并征求被稽核对象的意见。被稽核对象应在接到稽核报告10个工作日内提出书面意见报社保局，逾期未突出书面意见的视同没有异议。

5.稽核处理处罚：社保局根据稽核报告内容，对被稽核单位出具《稽核整改意见书》、《提请行政处罚建议书》。

六、稽核内容

1.用人单位工资总额：用人单位申报的社会保险缴费人数、缴费基数是否符合国家规定。

2.用人单位是否按时足额缴纳社会保险。

3.用人单位欠缴社会保险费和补缴情况。

七、稽核人员纪律

在集合中，参加稽核人员必须严格遵守职业道德规范、遵守工作纪律、客观、公正原则，并对在稽核过程中获知的信息保密，做到：谨慎、严格、对企业礼貌、热情。

医保稽核方案篇六

甲方(盖章)

乙方(签字)

重庆市劳动和社会保障局监制根据《_劳动法》等法律、行政法规、行政规章的规定，重庆山朕科技发展有限公司(以下简称甲方)与(以下简称乙方)按照*等自愿、协商一致的原则，订立本劳动合同，共同遵守。

(一)有固定期限：自___年___月___日起至___年___月___日止。

(二)无固定期限：自___年___月___日起至甲乙双方约定的劳动合同终止条件出现止。

(三)以完成一定的工作为期限：自___年___月___日起至完成之日止。其中试用期：自___年___月___日起至___年__月___日止。

乙方同意按甲方工作需要在(地点)进行(工种)工作，具体工作内容和要求是：________。

(一)甲方执行法律、法规规定的工时制度和休息休假办法。

(二)甲方由于生产经营需要并与工会和乙方协商后，或出现法律、行政法规规定的其他情形的，可以依法延长工作时间。

(三)甲方安排乙方延长工作时间的，在休息日安排乙方工作又不能安排补休的，在法定休假日安排乙方工作的，应当依法分别支付不低于乙方正常工作时间工资的150%、200%、300%的工资报酬。

(一)甲方根据法律、法规的规定，结合单位实际，自主确定工资分配形式和工资水*。

(二)甲方根据其生产经营特点和乙方的岗位，确定对乙方实行工资制。乙方试用期月工资标准为元;试用期满定为元。以后，按企业工资制度调整工资。

(三)甲方应以货币形式每月至少支付一次乙方工资，不得克扣和无故拖欠乙方工资。

(四）乙方在探亲假、病假、婚丧假和依法参加社会活动期间，甲方应支付工资。

(一)甲乙双方执行国家劳动安全卫生法律、法规、规程和标准。甲方对乙方进行劳动安全卫生教育，防止事故，减少职业危害。

(二)甲方为乙方提供符合国家规定的劳动安全卫生条件和必要的劳动安全防护用品，努力改善劳动条件。

(三)乙方在劳动过程中应严格遵守安全操作规程;对甲方违章指挥、强令冒险作业，有权拒绝执行;对危害生命安全和身体健康的行为，有权提出批评、检举和控告。

(一)甲乙双方必须执行国家和地方*有关社会保险和福利的规定。

(二)甲方努力创造条件，改善集体福利，提高乙方的福利待遇。

(一)甲方依法建立和完善规章制度。

(二)甲乙双方必须遵守法律、法规和甲方依法制定的规章制度。

(三)甲方有权根据法律、法规和规章制度对乙方进行奖惩。

(一)甲乙双方在本劳动合同的有效期内，可以遵循*等自愿、协商一致的原则，依法变更劳动合同部分条款。

(二)经甲乙双方协商一致，劳动合同可以解除。其中由甲方提出解除劳动合同的，应按规定支付乙方经济补偿金。

(三)乙方有下列情形之一的，甲方可以解除劳动合同;

1.在试用期内被证明不符合录用条件的;

2.严重违反劳动纪律或者甲方依法建立的规章制度的;

3.严重失职、营私舞弊，对甲方利益造成重大损害的;

4.被劳动教养或依法追究刑事责任的。

(四)乙方有下列情形之一的，甲方可以解除劳动合同，但是应当提前三十日以书面形式通知乙方本人，并按规定支付乙方经济补偿金：

2.不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位，仍不能胜任工作的;

4.法津、行政法规规定可以解除劳动合同的。

(五)乙方解除劳动合同，应当提前三十日或按本合同约定的提前通知期，以书面形式通知甲方，但有下列情形之一的，可以随时通知甲方解除劳动合同：

1.在试用期内的;

2.甲方以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动的;

3.甲方未按劳动合同的约定支付劳动报酬或者提供劳动条件的;

4.用人单位支付的工资低于当地最低工资标准或者集体合同约定的工资标准的;

5.用人单位克扣、无故拖欠职工工资或者拒不支付、不足额支付职工加班加点工资的。

(六)乙方有下列情形之一，且未有本合同第九条(三)项规定情形的，甲方不得解除劳动合同;劳动合同期限届满时，应当将期限顺延至下列情形规定的到期时间：

1.患职业病或者因工负伤并被确认丧失或者部分丧失劳动能力的;

2.患病或者负伤，在规定的医疗期内的;

3.女职工在孕期、产期和哺乳期内的;

4.法律、行政法规规定的其他情形。

(七〉本劳动合同期满、或甲乙双方约定的劳动合同终止条件出现、或甲乙双方约定的一定的工作达到完成标准，劳动合同即行终止。

甲乙双方或一方违反本劳动合同的规定，除依法承担法律责任外，还应分别承担如下违约责任：

甲方的违约责任：

乙方的违约责任：

甲乙双方因履行劳动合同发生争议，可向本单位劳动争议调解委员会申请调解，也可直接向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。

本合同一式三份，甲乙双方各持一份，存乙方档案一份，具有同等法律效力。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

医保稽核方案篇七

最近，我参加了一场关于医保稽核工作的讲座，该讲座由国家医疗保障局组织。讲座内容涉及稽核的定义、目的以及操作方法等方面，给我留下了很深的印象。在这篇文章中，我将分享我对这次讲座的心得体会。

第二段：稽核的重要性

稽核在医保领域是非常重要的一项工作，它主要是为了保障医疗保险基金的合规使用，遏制浪费和滥用医疗资源的现象。通过稽核，可以及时发现和纠正医保违规行为，维护医保制度的公平与公正。讲座中讲解了医保稽核的目的和原则，使我对医保稽核工作的重要性有了更加深入的认识。

第三段：稽核的操作方法

在讲座中，讲师详细介绍了稽核的操作方法。稽核分为内部稽核和外部稽核两种形式，内部稽核主要由医保机构自行进行，而外部稽核则由独立的第三方机构负责。稽核时，需要对医保数据进行抽样检查，并与实际病例进行核对。同时，也需要通过现场检查、问题协商等方式，全面了解医疗机构的运作情况，判断医保资金使用是否合法合规。

第四段：稽核的挑战与解决方案

在实施医保稽核工作中，也会面临一些挑战。讲座中提到了一些常见的问题，例如病例匹配不准确、拒付医保费用等。这些问题需要通过技术手段和资源投入来解决。比如，在病例匹配方面，可以借助大数据和人工智能的技术，提高匹配的准确性。同时，还需要进一步加强与医疗机构的沟通与合作，建立稽核信息共享机制，以便更好地发现问题、解决问题。

第五段：对未来医保稽核工作的展望

通过参加这次讲座，我对医保稽核工作有了更加深入的了解，并且对其未来发展和挑战有了一定的展望。我相信，随着信息技术的不断发展，医保稽核工作将越来越智能化、精准化。大数据、人工智能等技术的应用将进一步提高稽核的准确性和效率，为医保制度的改革和发展提供有力支持。

总结：

通过这次讲座，我深刻地意识到医保稽核工作的重要性和必要性。我会将所学知识运用到实际工作中，为健康医保事业贡献自己的力量。同时，我也期待未来医保稽核工作在技术和管理方面的进一步提升，为保障医疗保险基金的合规使用提供更加强有力的支撑。

医保稽核方案篇八

为将*时所学关于社会保障的知识加以实践，增强理解、认识，我院组织大三年级劳保05- 班学生在乌鲁木齐市社会保险管理局实习。

二、实习内容

我与马明同学被分派在乌鲁木齐市社会保险管理局新市区社会保险管理分局。该分局6月初迁至北京南路新发大厦一、三楼。根据局长罗芸的安排，由财务室王玉慧会计做实习指导老师，在王老师的指导下我们做了以下工作：

（一）装订封皮

初来乍到无法进行业务操作，王老师就交给我们做会计凭证封皮并装盒的工作，这样处在大厅内一个隔离区的位置，做完手中的事可以注意业务员们的操作，熟悉程序的各个环节。

她先示范了一遍，并填好一张封皮做样本让我们统一规格。

我犯了轻视任务的错误：以为只是简单的涂抹胶水、盖章（数字、凭证类、单位）很容易，结果是盖错数字、盖错位置、粘的封皮不整齐、看起来非常粗糙，真是手忙脚乱、漏洞百出。王老师过来检查时窘得我满脸通红，一身是汗。她没有批评我，只是语重心长地说，不要急躁，细致、认真是工作所必需的。

这样，4月份一共 9本会计凭证我们花了一天半的时间才完工，暗松一口气，也对工作有了新的认识并产生敬畏之情。

（二）整理档案盒

下一个任务是整理会计凭证的档案盒。

因为搬家的缘故，档案盒在柜内散乱无序，不利于查找，xx年（会计凭证规定保存期限）的凭证分列在几十个柜子里，王老师和我俩一起爬上爬下的，汗流浃背，满身尘土。

整理档案时我发现在 99 —xx年间，xx年以前的凭证，每本都较薄，每年盒数较少，xx年以后凭证都在20本左右，说明办理社会保险的单位、个人增多了，社会保险发展的很快，正逐步完善。

（三）填写业务委托书

“壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾零”是会计、出纳经常要写的汉字，填写银行的业务委托书时，需填写委托日期、业务类型、汇款方式、委托人、收款人、金额（大小写）、用途这些内容，不经意间，错误就留在了委托书上，等银行将有问题的单子返回来时才发现，有写错收款人的，如：将“义乌市”写成“义务市”；有错别字的，如：将“肆”写成“四”；有金额未按要求顶头写，留下空格的（为防止有人任意篡改金额）；还有将“用途”栏的内容写入“附加信息栏”中的。填起来容易，纠错可是件麻烦事：不仅需要重新写一份正确的，还得让出纳再跑一趟银行。

耐心、细心真不像说的那么简单，必须时时刻刻严格要求自己才行。

医保稽核方案篇九

加强基金监管是各级医保部门首要任务，各辖市（区）医保部门、各级卫生健康部门要提高政治站位，以安徽太和县多家医院骗保事件为问题导向，坚决贯彻落实^v^、^v^、省关于加强基金监管、维护基金安全的系列部署要求，全面动员、全面部署，集中力量、集中时间在规定时间内完成本次专项治理“回头看”，形成露头就打的态势，让不法分子断掉念想，切实扛起监管责任，有效防范化解基金风险。

（一）检查对象

本次专项治理“回头看”覆盖全市所有医保定点医疗机构，重点在县、区级人民医院、一级医疗机构、民营医疗机构、社区卫生服务站及村卫生室。

（二）检查方式

1.组织属地监管为主，市医保局统筹利用好所属各市、区检查力量，采取交叉互查等方式，对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、突击夜检，实现监督检查全覆盖无死角。

2.通过医保智能监控信息系统，研判年底定点医疗机构上传医保数据异常性，筛查辖区内2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据，重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算情况，有针对性开展有因检查。

（三）检查内容

1.诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等方式，或者通过“有偿推荐、减免起付线及个人自付比例”等手段，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。

2.虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

3.其他违规使用医保基金的行为。通过超标准收费、串换项目收费、分解收费、重复收费、虚计多记数量等方式违规计费；超药品及诊疗项目限定支付范围使用医保基金的行为。

（一）加强组织领导，压实监管责任。市医保局、市卫健委是本次专项治理“回头看”的第一责任人。加强组织领导，建立分管局长为组长的工作小组，联合公安、市场监管、纪检监察等部门，建立工作专班，健全工作机制，制订工作方案，细化治理举措，明确责任分工，落实责任到人，切实压实监督检查责任。

（二）加大宣传力度，强化社会监督。鼓励动员全民参与监督，积极举报欺诈骗保问题。完善举报线索处理流程，充分利用举报线索，以举报线索为切入点，举一反三将市内类似问题、类似医疗机构一并纳入核查范围。落实举报奖励措施，依法依规重奖快奖，营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的协同监管氛围。专项治理期间发现的典型案例，发现一例，公开曝光一例，强化震慑作用。

（三）依法依规检查，加大惩戒力度。违法违规行为一经查实，要依法依规从严从重从快暂停一批、取消一批、处罚一批违法违规违约的定点医疗机构。对查实存在欺诈骗保行为的定点医疗机构，责令退回医保基金，并处骗取金额2-5倍罚款；对性质恶劣、影响较大的定点医疗机构相关责任人，要依职权分别移送纪检监察、卫生健康、市场监管等部门处理。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。医保部门、卫生健康部门及其工作人员，经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要依法依规严肃追责问责；涉嫌违反相关法律法规的，移交有关主管部门依法处理。要按规定实施信用信息公开，加大信用联合惩戒。

各辖市（区）医疗保障部门，每周四下午5时前将“回头看”进展情况报市医保局。于2021年1月29日前，向市医保局报送定点医疗机构专项治理“回头看”情况总结报告。

医保稽核方案篇十

（一）监督检查方式。2020年将集中专门力量，采取“双随机、一公开”，即在监管过程中随机抽取检查对象，随机选派执法检查人员，抽查情况及查处结果及时向社会公开的方式，对辖区内定点医药机构进行全覆盖式检查。并综合运用飞行检查、专家审查、举报调查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。实现定点医药机构现场检查全覆盖。

（二）突出打击重点。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

（三）加强协议管理。采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用100%初审。采取随机、重点抽查等方式复审，住院费用抽查复审比例不低于5%。

二、检查内容

（一）医疗机构。

1.以医保政策要求、医保付费方式等为借口，拒绝、推诿病人。

2.医疗服务项目设定不规范，医保支付价执行不到位，收费情况不公示，超标准收费，重复收费，分解收费，串换项目收费，收费清单不提供，人卡核对把关不严。

3.治疗和检查记录不全，药品、耗材进销存台账不真实、不完整。

4.以虚假宣传、违规减免、免费体检、免费住院、赠送礼品、返还现金等方式诱导参保人员住院。

5.降低入院标准、冒名住院、挂床住院、分解住院、叠床住院等。

6.违反诊疗规范，过度检查、过度用药、过度治疗。

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等。

8.将应当由第三人负担的医疗费用纳入医保基金支付范围。

9.虚增医疗服务、伪造医疗文书和票据，为参保人员提供虚假发票，超医保支付范围（限定）结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务。

10.套取、骗取医保基金的其他行为。

（二）定点零售药店。

1.不按处方管理规定配售药品，超量出售药品，药师在岗制度落实不到位，药品（医用材料、器械）与其他商品未划区摆放。

2.为参保人员虚开发票、套取现金提供帮助。

3.使用医保卡购买化妆品、生活用品等，盗刷医保卡个人账户资金为药店会员卡充值。

4.超医保支付范围（限定）结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务。

5.串换药品（医用材料、器械），相关“进销存”台账未建立或数据不真实。

6.套取、骗取医保基金的其他行为。

三、工作职责

（一）医保局监督稽查职责：执行医疗保障基金监督管理办法，完善医疗保障基金安全防控机制，实施医疗保障信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

（二）医保中心职责：建立健全财务管理制度、严格遵守财经纪律，确保医疗保险及医疗救助等各项基金的安全；负责建立基金财务分析制度；负责各项基金的会计核算及支付管理；负责各项基金的分类管理；负责各项基金财务预决算、支付、管理；配合基金审计、内控管理、定点医疗机构和县级统筹基金预决算；负责医保基金运行数据的测算分析。执行内控制度和风险控制管理工作；对定点医疗机构和定点药店监督和稽查工作；负责职工医保复核和异地就医人员的手工医疗费用核拨；负责对参保人员享受医保待遇情况进行稽核；负责对基本医疗保险举报投诉的调查处理工作等。

（三）医共体职责：医疗集团负责建立对下属医疗机构及区域内民营医疗机构巡查及病历评审机制，接受医服中心巡查。牵头医院建立医保基金预算、拨付、考核、分配，配合做好不同医疗集团之间和县域外转诊病人费用结算，推进按病种付费、drgs等支付方式，防控欺诈骗保行为。规范管理医保基金，控制医保基金不合理支出。

医保稽核方案篇十一

（一）始终强化医疗保障责任担当，提升待遇保障水平。推进信息化建设。推进医疗保障信息业务编码标准化建设，完成医疗机构his系统接口改造，医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15项信息业务编码的贯标落地工作。落实定点医药机构his系统与省医疗保障信息平台接口改造工作要求，推动全省医保信息系统统一。压实镇、村两级医保电子凭证激活工作责任，各定点医药机构医保电子凭证推广应用工作责任，提升医保电子凭证激活率和使用率。精准落实待遇保障政策。加大医保基金征缴工作力度，截至10月底，城乡居民参保73749人。开通慢性病线上申报评审工作，累计评审通过389人。规范医疗服务价格和国家带量采购药品工作。印发《调整公立医疗机构部分医疗服务价格的通知》、《关于调整法定甲乙类传染病床位费的通知》，规范各定点医疗机构日常诊疗服务价格。持续跟踪推进国家带量采购药品任务，按时通报进展情况，今年以来，各批次均按时间节点完成采购任务。推进巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴。实行分类资助参保，确保特困供养人员、低保对象、脱贫人口等特殊人员全部纳入基本医疗保险三重保障。实行动态管理，及时调整特殊人员属性，精准落实医疗保障政策。建立特殊人群监测预警机制，定期将医疗费用个人自付较高患者名单反馈至各乡镇，杜绝因病返贫现象发生。继续落实健康扶贫政策，1-9月份已脱贫人口就医结算14240人次，医疗总费用万元，综合医保支付万元，其中基金支出万元，大病保险1913人次，支出万元，医疗救助3975人次，支出万元，财政兜底596人次，支出万元，“180”补助5647人次，支出万元。聚力疫情防控。做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作，联合卫健部门，加强对疫苗接种进度和资金使用情况的动态监测，累计上解新冠病毒疫苗及接种费用专项预算资金划拨专项资金万元。

（三）始终坚持以人民为中心的发展思想，不断提升服务水平。聚力解决群众办事难题。结合党史学习教育，印发《区医保局开展“我为群众办实事”实践活动实施方案》，针对群众反映的突出问题，制定我为群众办实事项目清单，推进为民办实事活动项目化、具体化、责任化。加强行风建设。严格执行“好差评”制度及综合柜员制，加强经办服务人员礼仪培训，修改完善权责清单和公共服务清单，编制服务指南，提高办事效率和群众满意度。及时解疑答惑。认真承办人大建议，及时关注热线平台，第一时间与来访人、来电人对接沟通，详细解释医保政策，尽最大努力解决诉求。

（四）始终把规矩和纪律挺在前面，强力提升机关作风建设。加强廉政教育。结合新一轮深化“三个以案”警示教育，通过多种形式，开展党纪党规学习教育，突出反面典型案例警示作用，要求全体党员干部树牢规矩意识，筑牢反腐思想防线。坚持民主集中制。凡属“三重一大”事项一律提交党组会议研究决定，充分征求两个中心和机关股室建议的基础上集体决策，有效防止决策失误、行为失范。今年以来，共召开党组会议12次，对47个议题进行了集体研究。及时召开2020年度民主生活会暨中央巡视整改专题民主生活会，党组班子成员以刀刃向内的精神，把自身存在的突出问题说清楚、谈透彻，达到“红脸出汗”“排毒治病”的效果。完善管理制度。严格落实预算绩效管理工作要求，科学申报项目计划，精细设置评价指标，按季度开展项目监控，对项目实施情况进行动态监测、跟踪管理，确保完成既定绩效目标。坚持问题导向。结合2020年度民主生活会、中央巡视反馈意见整改、新一轮深化“三个以案”警示教育，制定了问题、任务、责任、时限“四清单”，明确了整改措施和整改时限。

二、工作成效及存在不足

1-9月份，城镇职工基本医疗保险基金收入4968万元，享受待遇9271人次，基金总支出万元，其中统筹支出万元（住院支出万元，门诊支出万元，生育支出万元），个人账户支出万元。城镇职工大病保险280人次，大病支出万元，高额救助支出万元；城乡居民基本医疗保险及大病保险基金收入6566万元，享受待遇129029人次，基金支出万元。其中住院7723人次，基金支出万元，门诊121306人次，基金支出万元。城乡居民大病保险4650人次，大病基金支出万元。三重保障制度有效减轻了群众就医负担，不断增强参保人员的获得感、幸福感、安全感。

在取得一定成绩的同时，我们也清醒的认识到工作中存在的不足之处：

三、2022年工作计划

1、着力推进医保民生工程实施。全力推进dip支付方式改革，引导定点医疗机构规范诊疗行为，控制诊疗费用支出，充分发挥医保基金作用，切实减轻群众就医负担。加强对国家带量采购药品工作的业务指导培训，加大督查通报力度，推进国家带量采购药品落地见效。全面落实全民参保计划，做好城乡居民医保征缴工作，加大城镇职工基本医疗保险征缴扩面工作力度，推动参保单位落实应保尽保，加大审核力度，杜绝虚假参保。

2、着力推进乡村振兴工作。科学制定分类资助参保，通过精准施策，确保特困供养人员、低保对象、脱贫人口等特殊人群基本医疗保障制度全覆盖，有效杜绝因病致贫、返贫现象。及时调整健康脱贫综合医疗保障政策，发挥三重保障制度对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等的梯次减负作用。严格落实防止因病致贫返贫风险监测工作要求，及时向乡镇反馈个人自付大额费用人员名单。

医保稽核方案篇十二

（一）加大征缴力度，营造参保氛围。

2.进一步扩大工伤保险覆盖范围。进一步扩大工伤保险覆盖范围，加大工业园区企业征缴扩面力度，增强行政、事业单位参保积极性，努力实现全县参加工伤保险的职工达11185人，行政事业单位参保率达到80%以上。

3.扩大生育保险覆盖范围。加大生育保险的宣传力度，特别是行政事业单位，努力实现全县参加生育保险职工达4875人。

4.继续围绕“民生工程”工作目标，创新工作方法，确保三项保险稳中有进，不断发展，争取医疗、工伤、生育保险扩面增覆工作新突破。同时加大缴费基数的审核力度，严格审核工资基数，确保三项保险基金应收尽收。

（二）完善平台建设，方便居民参保。

（三）加强“两定”管理，规范服务行为。

一是注重开展业务交流。每季度召开一次定点医疗机构、定点零售药店业务交流会议，通过以会交流方式，增强他们的医疗服务意识，提高服务水平。二是严格监督检查。整合市驻院代表、县医务监管人员力量，定期不定期对县内各定点医院参保人员住院就医情况进行巡查，每月对各医院的医疗费用进行比对分析，对挂床住院、冒名顶替、小病大治、无指症检查等违规行为，均在第一时间进行核查处理，确保医保基金合理使用。

医保稽核方案篇十三

xxxx年，在区委、区政府的坚强领导下，在上级业务主管部门的精心指导下，区医保局坚持以^v^新时代中国特色社会主义思想为指导，始终紧扣“改革”与“惠民”的工作主线，坚定履行医保部门的职责使命，医保各项改革纵深推进、医保基金监管全面发力、医保公共服务深入治理，实现了民生实事见实效、改革创新有亮点、各项工作齐发展的良好局面。现就全年工作情况报告如下：

（一）凝心聚力抓党建，干部队伍素养不断提升。

一是推进党的政治建设。组织学习^v^新时代中国特色社会主义思想，落实贯彻^v^^v^考察重要讲话和在庆祝中国^v^成立xxx周年大会上的重要讲话精神，深刻领会省第十二次党代会、市第八次党代会，区第十三次党代会精神内涵。以“三会一课”为抓手，把跟进学习^v^^v^系列重要讲话精神，特别是坚决牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”作为党组会和党员大会的学习内容，全年开展党组中心组学习和政治理论学习各xx次，党组书记带头讲党课x次。

二是履行党建主体责任。x认真落实党风廉政责任制，梳理医保基金廉政风险点xx个，完善“三个清单”制度和风险防控措施，及时堵塞漏洞。x落实“一岗双责”，全面推进党建工作引领业务工作，实行二者相融合；x坚持民主集中制，严格落实“三重一大”议事规则，开会不搞“一言堂”，突出班子的集体领导地位，全年召开党组会xx次，扩大会x次。

三是开展党史学习教育。结合单位实际，把党史学习教育的成果转化为“我为群众办实事”的内生动力；组织观看“红旗漫卷西风”、“袁隆平”等主旋律影片，撰写观影心得，使党员精神素质进一步提高，党员理想信念更加坚定。

（二）扑下身子抓落实，医疗保障政策惠民利民。

一是持续推进全覆盖。xxxx年，我区城镇职工参保xxxxx人，其中：x参保单位xxxx家，参保xxxxx人；x灵活就业参保xxxxx人。城乡居民共参保xxxxxx人。基本上实现应保尽保。

二是全面落实医保政策。x全面完善“两病”用药保障机制。已完成高血压、糖尿病“两病”门诊结算xxxxx人次，其中高血压xxxxx人次、糖尿病xxxx人次，报销金额xxx万元。x做好门诊慢性病审批工作。开展特殊病种鉴定工作x次，审批门诊特殊病种xxxx例次。

三是扎实抓好民生实事。x通过医疗救助资金资助困难群体xxxx人参保，资助金额xxx万元。“四类人员”到区域内协议医疗机构就医实现“一站式”结算，通过“一站式”结算平台共救助城乡低保户、特困供养人员、建档立卡贫困人口住院xxxx人次，共计医疗救助资金xxx万元，有效发挥了医疗救助的兜底保障作用。x全面实现市域内异地就医登记备案人员直接结算。全年城镇职工市域内异地就医直接结算xx人次，城乡居民市域内异地就医直接结算xx人次。登记备案人员住院费用结算率xxx%。

四是启动意外伤害、大病保险“一站式”结算，使符合制度保障的参保群众出院结算时就能实现即付即补、应报尽报，有效解决了群众垫资跑腿的问题。全年城乡居民大病保险一站式结算xxxx人次，意外伤害一站式结算xxxx人次；城镇职工意外伤害一站式结算xxx人次。

五是推进医保制度重点改革。配合上级业务部门开展区域点数法和按病种分值付费（dip）国家试点。目前，按市局统一部署，已安排相关人员参加了五期市局组织的dip业务培训；医保信息平台上线和医保电子凭证推广工作正有序开展。

六是助力乡村振兴。x实现了参保xxx%。全区xxxx名一般脱贫户中xxxx人参加了我区城乡居民医保。异地参保、参加职工医保、学校参保，以及死亡、服刑、外逃、服兵役、户口迁出、失踪等特殊情形“六类人员”xxx人，均有完备佐证材料。x实现了补贴xxx%。共对全区xxxx名各类对象发放了xxx万元参保资助款。x三重保障政策得到了全面落实。

（三）重拳出击抓监管，守护医保基金安全。

基金安全是医保工作稳健运行的基石，今年来，xx区持续强化举措，不断加大打击欺诈骗保工作力度。

医保稽核方案篇十四

坚持堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑，以防范欺诈骗保行为发生，保障基金安全为目标，做好用人单位参保人数和缴费基数的稽核工作，确保人员应保尽保，基金应收尽收；做好定点医药机构医保基金使用稽核工作，确保基金安全合理支付。到2021年底，参保单位稽核面不低于30%；定点医药机构稽核面不低于80%。

二、工作任务

(一)稽核重点

1.稽核用人单位参保缴费情况：重点核查用人单位是否全员参保，是否存在选择性参保等少报、漏报参保人数情况；是否全面申报缴费基数，是否存在少报、漏报、瞒报工资基数情况；是否存在欠缴、少缴医疗保险费情况。

2.稽核定点医药机构执行医保政策情况：

对基层医疗机构，重点查处挂床住院、虚记费用、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；

对定点零售药店，重点查处留存、盗用或冒用参保人员社保卡、串换药品、诱导参保人员购买保健品、化妆品、生活用品等非医保支付范围内的物品等行为。

（二）工作步骤

1.参保单位：按参保人数及行业类别进行分类核查。

2.医药机构：

全覆盖检查：9月21日至11月底，开展全覆盖检查，对违规刷卡、违规住院、违规收费、串换项目等行为，按服务协议进行处理。

三、稽核方式

采用现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合等检查方式全方位开展稽核工作。

（一）智能信息系统审核。运用智慧医保信息系统，督促各定点医药机构及时上传相关数据、视频、照片等信息，充分利用智能监控手段，将事后审核过渡到事中拦截和事前提醒，实现审核关口前移。

（二）委托第三方审核。委托会计事务所等专业力量，对参保单位财务账册进行核查，比对用工人数和参保人数、工资总额和申报缴费基数等的一致性。

（三）联合第三方审核。联合商保公司力量，对定点医药机构使用基金情况进行核查，重点检查违规刷卡、挂床住院、违规收费、串换项目、超标准收费等行为。

（四）行业数据比对审核。同养老、工伤保险经办机构核对用人单位申报养老、工伤、医疗保险参保人数和缴费基数是否—致，是否存在少报参保人数和缴费基数情况；同疾控中心人员死亡信息、_服刑人员信息比对，核查是否存在亲属(或其他人员)冒用他人医保凭证享受待遇骗取基金情况；比对职工和城乡居民就医费用信息，核查是否存在重复享受待遇情况。

四、工作要求

（一）提高政治站位。医保基金是百姓的“救命钱”，稽核工作人员要切实增强政治意识，充分认识稽核工作的重要性、紧迫性和艰巨性，始终把维护基金安全作为医疗保障工作的首要政治任务，要实行稽核工作“一把手”负责制，加强统筹谋划和工作调度，协调解决稽核工作中的重点、难点问题,确保高质量完成各项稽核工作。

（二）加大惩戒力度。坚持问题导向，聚焦整治重点，切实提升工作成效。对查实的违规违约问题，在及时、足额追回违规基金并按照相关规定处理的同时，与考核管理相挂钩，确保该续签的续签，该终止的终止，该退出的坚决退出。

(三)加强行风建设。严格守法守规，确保廉洁自律。稽核工作人员在开展检查行动中，要严格遵守中央八项规定精神、国家法律法规和工作纪律，严格落实医保工作人员“十不准”，依法稽核，保守秘密，严格遵守廉政规定。

(四)密切沟通衔接。信息稽核股牵头与商保公司、会计事务所、中心其它业务股室加强沟通衔接，按照法定程序进行检查，避免出现重复检查、违规检查或核查标准不一等现象，确保检查过程和结果公开、公平、公正、透明。

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