2023年贷款委托书 委托还贷款委托书(17篇)

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2023年贷款委托书 委托还贷款委托书(17篇)
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贷款委托书 委托还贷款委托书篇一

身份证件名称:____________证件号码:

国籍:____________户籍:____________电话:

联系地址:____________邮编:

受托人□____________姓名□____________名称:____________法定代表人:

身份证件名称:____________证件号码:

联系地址:____________邮编:____________电话:

受托人____________□有、□无____________转委托权。

委托期限:____________年____________月____________日至____________年____________月____________日止。

现委托人委托为合法代理人,代表委托人处理坐落于____________之房地产如下____________事项:

一、办理上述土地使用权、房屋所有权初始登记事宜;

二、办理上述土地使用权、房屋所有权转移登记事宜;

三、办理上述土地使用权他项权利登记事宜;

四、办理上述房屋所有权他项权利登记事宜;

五、办理上述土地使用权变更登记事宜;

六、办理上述房屋所有权变更登记事宜;

七、办理上述房地产预告登记事宜;

八、办理上述房地产单方预告登记事宜;

九、办理上述房地产更正登记事宜;

十、办理上述房地产异议登记事宜;

十一、办理上述房地产文件备案登记事宜;

十二、办理上述房地产权利注销登记事宜;

十三、领取房地产权证及初始密码凭证;

十四、领取房地产登记证明;

十五、领取房地产登记备案证明;

受托人在其权限范围内依法所作的'一切行为及签署的一切文件,委托人均予以承认。____________附件:

委托人□、法定代表人□

签名:____________单位盖章:

年____________月____________日

贷款委托书 委托还贷款委托书篇二

委托人□____________姓名□____________名称:____________法定代表人:

身份证件名称:____________证件号码:

国籍:____________户籍:____________电话:

联系地址:____________邮编:

受托人□____________姓名□____________名称:____________法定代表人:

身份证件名称:____________证件号码:

联系地址:____________邮编:____________电话:

受托人____________□有、□无____________转委托权。

委托期限:____________年____________月____________日至____________年____________月____________日止。

现委托人委托为合法代理人,代表委托人处理坐落于____________之房地产如下____________事项:

一、办理上述土地使用权、房屋所有权初始登记事宜;

二、办理上述土地使用权、房屋所有权转移登记事宜;

三、办理上述土地使用权他项权利登记事宜;

四、办理上述房屋所有权他项权利登记事宜;

五、办理上述土地使用权变更登记事宜;

六、办理上述房屋所有权变更登记事宜;

七、办理上述房地产预告登记事宜;

八、办理上述房地产单方预告登记事宜;

九、办理上述房地产更正登记事宜;

十、办理上述房地产异议登记事宜;

十一、办理上述房地产文件备案登记事宜;

十二、办理上述房地产权利注销登记事宜;

十三、领取房地产权证及初始密码凭证;

十四、领取房地产登记证明;

十五、领取房地产登记备案证明;

受托人在其权限范围内依法所作的'一切行为及签署的一切文件,委托人均予以承认。____________附件:

委托人□、法定代表人□

签名:____________单位盖章:

年____________月____________日

贷款委托书 委托还贷款委托书篇三

委托人:xx,性别,xx年xx月xx日出生,身份证号码:x,身份证住址:xxx 。

委托人:xx,性别,xx年xx月xx日出生,身份证号码:x,身份证住址:xxx 。

受托人:xx,性别,xx年xx月xx日出生,身份证号码:x,身份证住址:xxx 。

我(们)与受托人xx系xx关系。我(们)欲购买位于成都市高新区中和会龙九组中德.英伦联邦b区xx栋xx单元xx楼xx号的房屋,我(们)因故不能亲自办理上述房屋的相关手续,特委托xx作为我(们)的代理人,办理以下事项:

一、代为购买上述房屋并与开发商签订上述房屋的买卖合同及相关的附件、协议,代交首付款及相关费用。

二、代为向银行申请个人贷款,与银行签订借款合同等法律性文件,办理借款合同、授权委托书等法律性文件的公证事宜(如果合同中附有强制执行条款,我(们)愿意办理赋予强制执行效力的公证),并向银行及公证处提供我(们)的相关材料。

三、代为与担保公司签订与个人贷款有关的合同等法律性文件,并办理费用缴纳等所有相关事宜。

四、代为在银行开立我(们)名下的储蓄卡,作为此笔贷款的委托扣款账户。

五、代为签署委托银行查询我(们)在中国人民银行个人信用信息基础数据库中征信记录的申请。

六、代为办理上述房屋的预购商品房预告登记手续、抵押预告登记手续、抵押登记手续,并领取相关的证明文件。

七、代为办理并领取上述房屋的`《房屋所有权证》及《国有土地使用权证》。

八、代为到相关管理部门查询住房登记记录信息并领取相关证明文件。

九、签署因为办理上述各项事项需要的全部文件。

受托人在办理上述委托事项范围内所签署的文件及发生的全部费用,委托人均予以承认并同意承担。

委托期限:至上述委托事项办结为止。受托人有转委托权。

委托人:xxx

xx年xx月xx日

贷款委托书 委托还贷款委托书篇四

委托人(甲方)受托人(乙方)

根据《中华人民共和国合同法》及相关规定,经双方协商,就甲方委托乙方代办房屋抵押按揭贷款事宜达成如下协议,并承诺严格遵守:

一、委托代办事项甲方因生意周转的需要,现委托乙方办理以上房屋抵押贷款事宜的相关手续。

二、完成委托事项所需费用

1、本协议签订之日起三日内,甲方应按照金融机构的规定,向乙方提供办理上述房屋贷款事宜必需的'所有材料。

2、甲方向乙方预付办理抵押贷款办证费用人民币(大写_____)元整(¥_____元)。

3、委托代理拥金的收费标准和期限甲乙方签订本协议同时,甲方须向乙方支付委托代理拥金人民币(大写_____(¥_____元)。

三、违约责任

1、本协议书签订以后,如果甲方中途悔约,则乙方不退回代理拥金。

2、甲方对乙方的各项工作给予配合,如因甲方不及时履行协助义务或不是乙方的原因而发生延误的,乙方工作期顺延。因甲方自身原因而导致上述委托事宜不能完成则乙方不退代理拥金。

3、乙方如因银行收紧政策原因没有完成上述委托事宜则应退还全部代理拥金给甲方,双方互不追究责任。

四、其它约定(此约定需双方另签字盖章确认后生效)

五、本协议一式贰份,甲乙双方各执壹份,自双方签字盖章之日起生效。

委托方(甲方):受托方(乙方):地址:电话:经办人:

签订日期:20xx年xx月xx日

贷款委托书 委托还贷款委托书篇五

尊敬的院领导和各位老师:

我是我是安全工程x班的xx,我的家在内蒙古,地处偏远交通不便,又地出草原边界丘陵地区,耕地较少畜牧业也不发达,加之自从上大学以来来华北地区连年干旱少雨农牧业都受到了致命的打击,家庭生活已经十分贫困,本来我们这个国家级贫困县的人均收入在200元以下,xx年开学时候攥着众多亲友帮忙凑齐的学费,才有机会来这里上学,接下来的两年为了我的学费父母含辛茹苦拼命劳作可是仍然杯水车薪,只好再次四处求借,如今不富裕的亲朋好友都已经竭尽全力了。每当开学之初看见父母为我的学费发愁而唉声叹气,偷偷落泪时候,每当看见父亲越来越佝偻的背影的时候我多想能够自食其力,能够让父母再为我的学费担心,减轻他们的负担。我不知道我欠他们多少,我只知道用我的努力来打造他们后半生的幸福安乐是最好的回报。大学的最后一年中我不想失去学习的机会,更不想因为学费无法交齐而半途而废,所以在此申请助学贷款。

本人在校期间品行良好,成绩优良,遵纪守法,无违法违纪行为,诚实守信,做事遵守承诺,已经通过英语国家四级。在工作方面担任班干部一直是尽职尽责,参加过入党积极分子培训是接受过深刻的马列主义理论的熏陶。能够获得贷款缴上学费落下我心口的大石我讲在今后的学习生活中投入更多精力,来努力完成学业,争取优秀毕业。为班级为学院争光。通过自己的不断努力和不断汲取知识的方法来为将来打好坚实基础,为今后的工作作好储备。

在离校后我一定按协议规定按时归还贷款,决不会发生拖欠现象,以为我知道还有很多很多向我现在一样的大学生等着这笔钱去交学费,也有更多的.父母为儿女的学费而辛苦工作着,甚至有的以来凑够这笔钱。想一想手中浸着鲜血的贷款,想想一个人承诺和信用的价值,任何人没有理由不把这比贷款的归还作为重中之重看待,请领导和银行相信我的人格,相信我的还款能力和信心。

特此申请,望予批准!

此致

敬礼

申请人:

日期:xx年xx月xx日

贷款委托书 委托还贷款委托书篇六

委托人:_______,男,_______年_____月____日出生,身份证号:_____________________,联系电话:______________,联系地址:____________________________;

受托人:_______,女,_______年_____月____日出生,身份证号:_____________________,联系电话:______________,联系地址:____________________________。

我与受托人系夫妻关系,双方共同按揭购买坐落于____________________________房屋,我同意将上述房产作为抵押物,抵押给湖北银行,与该银行签署《抵押合同》,由于我无法前往办理该房屋抵押登记的有关手续,故委托杨小红为我的合法代理人,全权代表我办理如下事项:

一、全权办理上述房屋抵押登记的有关手续,代为签署抵押合同及其他相关文件,申请办理及领取该房产抵押登记的相关文件;

二、代为办理缴纳抵押过程中产生的相关税费、手续费、提交、领取办理抵押登记所需的'相关证件等手续。

三、代为查询并打印个人信息报告及相关信息。委托期间受托人无权转让委托权。

受托人在其权限范围及代理期限内签署的一切有关文件、领取的相关房产资料及支付的款项,我均予承认。

委托期限自即日起至上述手续办理完毕。

委托人:______________

_______年_____月____日

贷款委托书 委托还贷款委托书篇七

______管理中心:

兹有于______年______月在我公司购买商品房一套,房号为______号楼______单元______室,房款现已全部还清,我公司同意将靖边县住房贷款______万元币打入第三人账号。

特此委托!

户名:____________身份证号码:______账号:____________开户银行:____________

授权人(盖章):______

______年______月______日

贷款委托书 委托还贷款委托书篇八

委托人姓名:身份证号:

受托人姓名:身份证号:

因委托人需要资金周转,用委托人本人名下一套商品住宅房(全款购买性质的不动产权证)向银行做房产抵押借款,因工作繁忙,特委托受托人向贷款银行提供抵押担保全部资料,保证提供资料的真实性、同时承担连带还款责任及相关法律责任。

本人特委托上列受托人全权代理委托人与贷款银行办理该贷款抵押担保所涉及的相关手续提供及补充手续提供事宜。受托人的代理权限为:

一、与贷款银行洽商、确定贷款抵押担保等事务;按双方协定贷款金额%给予委托人报酬。

二、本人授权:贵行在发生与本人有关的下列情形时,可以通过中国人民银行个人信用信息基础数据库查询本人的个人信用报告:

(1)审核本人的`个人贷款申请;

(2)审核本人的个人担保申请;

(3)对本人名下存在的个人贷款或个人担保进行贷后管理;

三、与贷款银行签订房屋诚信保证书;同时授权贵行可以将委托人的个人信用信息向中国人民银行个人信用信息基础数据库报送。

备注:

1、与贷款银行或借款人签订抵押合同、协议或向贷款银行出具保证书、签订与贷款抵押担保有关的其他法律文件时,与贷款银行和借款人协商确定贷款、贷款合同(协议)或抵押合同(协议)等补充事宜需要委托人签字的,须由委托人或和房产共有人共同亲笔签字完成;

2、委托人提供贷款资料必须真实有效,贷款完成后,委托人100%支配贷款资金,由委托人及房产共有人共同还款及承担连带还款全部责任。受托人不承担任何还款及未还款后产生的一系列法律责任,委托人仅负责提供资料办理相关手续等事宜;

3、代理人在上述代理权限内所实施的代理行为以及因此所签署的贷款合同或抵押合同、协议、承诺书等法律文件,本人概予承认,其法律后果和法律责任概由委托人承担全部责任。

委托人:

20xx年xx月xx日

贷款委托书 委托还贷款委托书篇九

委托人姓名:身份证号:

受托人姓名:身份证号:

因委托人需要资金周转,用委托人本人名下一套商品住宅房(全款购买性质的不动产权证)向银行做房产抵押借款,因工作繁忙,特委托受托人向贷款银行提供抵押担保全部资料,保证提供资料的真实性、同时承担连带还款责任及相关法律责任。

本人特委托上列受托人全权代理委托人与贷款银行办理该贷款抵押担保所涉及的相关手续提供及补充手续提供事宜。受托人的代理权限为:

一、与贷款银行洽商、确定贷款抵押担保等事务;按双方协定贷款金额%给予委托人报酬。

二、本人授权:贵行在发生与本人有关的下列情形时,可以通过中国人民银行个人信用信息基础数据库查询本人的个人信用报告:

(1)审核本人的`个人贷款申请;

(2)审核本人的个人担保申请;

(3)对本人名下存在的个人贷款或个人担保进行贷后管理;

三、与贷款银行签订房屋诚信保证书;同时授权贵行可以将委托人的个人信用信息向中国人民银行个人信用信息基础数据库报送。

备注:

1、与贷款银行或借款人签订抵押合同、协议或向贷款银行出具保证书、签订与贷款抵押担保有关的其他法律文件时,与贷款银行和借款人协商确定贷款、贷款合同(协议)或抵押合同(协议)等补充事宜需要委托人签字的,须由委托人或和房产共有人共同亲笔签字完成;

2、委托人提供贷款资料必须真实有效,贷款完成后,委托人100%支配贷款资金,由委托人及房产共有人共同还款及承担连带还款全部责任。受托人不承担任何还款及未还款后产生的一系列法律责任,委托人仅负责提供资料办理相关手续等事宜;

3、代理人在上述代理权限内所实施的代理行为以及因此所签署的贷款合同或抵押合同、协议、承诺书等法律文件,本人概予承认,其法律后果和法律责任概由委托人承担全部责任。

委托人:

20xx年xx月xx日

贷款委托书 委托还贷款委托书篇十

委托人:_____________:身份证号:____________

代理人:_____________:身份证号:_____________

因本人购买某房地产有限公司所开发的项目幢号房向银行股份有限公司(下称某银行)借款,需由本人向某银行提供抵押担保,承担连带还款责任。本人特委托上列代理人全权代理我本人与某银行办理该贷款抵押担保所涉的法律事务。代理人的代理权限为:

1、与某银行洽商、确定贷款抵押担保等事务;

2、与某银行或借款人签订抵押合同、协议或向某银行出具保证书以及签订与贷款抵押担保有关的其他法律文件;

3、与某银行和借款人协商确定贷款和担保的延期、展期以及贷款合同(协议)或抵押合同(协议)的'变更、补充等事宜。

4、本人授权:贵行在发生与本人有关的下列情形时,可以通过中国人民银行个人信用信息基础数据库查询本人的个人信用报告:

(1)审核本人的个人贷款申请;

(2)审核本人的个人担保申请;

(3)对本人名下存在的个人贷款或个人担保进行贷后管理;

(4)受理法人或其他组织的贷款申请或其作为担保人,查询本人作为法定代表人或出资人信用状况的。

5、与某银行签订房屋诚信保证书;

同时授权贵行可以将本人的个人信用信息向中国人民银行个人信用信息基础数据库报送。

代理人在上述代理权限内所实施的代理行为以及因此所签署的贷款合同或抵押合同、协议、承诺书等法律文件,本人概予承认,其法律后果和法律责任概由本人承担。

贷款委托书 委托还贷款委托书篇十一

兹有_______全权委托_______办理房产抵押贷款事宜,房产地址:_______,房产面积_______m2,申请贷款_______万元(具体额度以银行审批为准),并向乙方承诺如下:

一、保证提供真实、有效的证件和相关资料;

二、积极配合受托人办理贷款业务的各项工作;

三、委托人夫妻双方保证在银行无信用不良,如果因委托人隐瞒或不知自己有信用不良等情况的,代理费用另外增加;

四、委托代理费用及付款方式:甲方保证在资金到达甲方指定账户同时一次性支出_______元人民币(税后)给乙方作为代理费。(抵押及加快费180元、评估费_______元等费用自理)。

五、如遇国家政策、放款制度、银行利率等的调整,以银行最新的规定为准。

此承诺和保证是有效的、不可撤销的,如我未按本承诺执行,乙方可将此承诺所代表的费用数额作为债务向我追讨,我放弃一切抗辩和反诉的权利。

特此承诺!

授权人(签字):______________

授权日期:_______年_____月____日

1、《公证、认证申请表》。

2、有效中国护照原件及资料页复印件。

3、澳大利亚签证或居留证明原件和复印件。

4、委托书文本。

5、房产证原件或复印件。

1、我馆只受理旅居新南威尔士州中国公民的公证申请。临时来澳中国公民的'公证申请原则上应在国内办理。

外籍人士(含华人)应当在澳当地公证机构办理此类公证,然后按照认证程序向相应的中国驻澳使领馆申请办理认证。

2、当事人须在领事官员面前签署申请表和委托书并填写日期。因房产抵押和转让涉当事人重大利益,须根据领事官员要求面谈,并在《接谈笔录》上签名。

3、房产证登记为2人以上共有的,须由共有方同时委托,或出具其他共有人书面同意书及其身份证件复印件。涉及夫妻共有财产的,应提交结婚证原件或复印件。

贷款委托书 委托还贷款委托书篇十二

xx公积金管理中心:

兹有于年月在我公司购买商品房一套,房号为号楼单元室,房款现已全部还清,我公司同意将靖边县住房贷款万元人民币打入第三人账号。

特此委托

户名:

身份证号码:

账号:

开户银行:

授权人(盖章):

年月日

贷款委托书 委托还贷款委托书篇十三

委托方(以下简称甲方):_____________________________

身份证号:___________________________________________

受托方(以下简称乙方):___________________________ ___

身份证号:_____________________________________________

经甲、乙双方友好协商,甲方自愿以其个人资产作为担保全权委托乙方代为事宜,达成协议如下:

一、甲方委托乙方全权代理其事宜,甲方对乙方的业务流程、所金成本费率及代理费收费标准等事项熟知并自愿遵守。甲方计划本次额为币12000000元,(大写:壹仟贰佰万元整),实际额以银行最终投放的额度为准。

二、甲方承诺向乙方提供的为本次所需要的全部文件资料、抵押物等真实、合法、有效,否则承担相应法律、经济责任。

三、银行需要审核甲方的权证原件、项目资料等资料。甲方需将权证原件、项目资料等资料原件交给乙方,以办理相关手续。

四、甲方需向乙方支付服务费。服务费50000元整。服务费分两次支付。

(1)第一次:在本协议签订后甲方向乙方支付前期服务费20000元,甲方将资料,产权证原件及国土证原件等相关资料交给乙方,以办理相关手续。如因银行方面不受理,前期服务费不予退还。因甲方原因,不能继续业务,前期服务费不予退还并承担本次总费用的20%的违约金。

(2)第二次:在本协议签订后,乙方基本确定能够办理此次,甲方向乙方支付剩余服务费为30000元,(大写:叁万元整)。

五、办理过程中所需要的.其他费用,包括评估费、担保费、抵押登记费、费、银行手续、平台费用(平台收取金额的4%)、保证金费用(敞口金额3‰用款天数)、贴现费(票面金额当天贴现率)等,由甲方承担。

六、双方约定,本次成功后,借款到期之日如甲方还需乙方为期办理直贷或者再次开具承兑汇票,单项费用上浮比例不超过本次单项费用的10%,平台费不超过20万。

七、本协议签订后,如因甲方原因(如提交资料迟缓、不及时配合各种登记、财产产权变更、甲方组织架构调整等)或银行原因(如政策调整等不可抗拒的原因)延误乙方正常活动的,乙方不承担相关责任。

八、在协议履行过程中如果发生争议,由双方友好协商。双方协商不成功的向乙方所在地诉讼解决。

九、本协议双方签字,盖章后生效,本协议一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力。

委托方(甲方)盖章:__________________

受托方(乙方)盖章:__________________

____年____月____日

贷款委托书 委托还贷款委托书篇十四

受托人:(乙方)

委托条款内容:

1.甲方通过协议委托乙方办理贷款,各种事宜由乙方协调,在此期间,甲方必须配合乙方做好贷款的准备工作。如甲方不配合,乙方有权终止委托。

2.甲方保证所提交的材料真实有效。如果甲方提交的信息不真实,一切后果由甲方承担,乙方在此期间有权终止委托。

3.甲方申请的贷款金额为人民币(大写:圆),以审批结果为准。

4.乙方同意由甲方办理贷款,贷款成功后,乙方将向甲方收取贷款金额的`%作为乙方的服务费(按实际批准的贷款金额)..服务费是合同中提到的担保费。

5.乙方前期不收取任何费用,业务流程中所需费用由乙方支付,甲方在贷款获批并支付至甲方账户后三日内,无条件以现金或转账方式向乙方支付约定的服务费。

6.本授权委托书一式两份,甲乙双方各执一份。如有争议,协商不成,可依法向甲方或乙方所在地人民法院提起诉讼。

7.备注:

(委托方)甲方:

(受托人)乙方:

日期:

贷款委托书 委托还贷款委托书篇十五

受托人:(乙方)

委托条款内容:

1.甲方通过协议委托乙方办理贷款,各种事宜由乙方协调,在此期间,甲方必须配合乙方做好贷款的准备工作。如甲方不配合,乙方有权终止委托。

2.甲方保证所提交的材料真实有效。如果甲方提交的信息不真实,一切后果由甲方承担,乙方在此期间有权终止委托。

3.甲方申请的贷款金额为人民币(大写:圆),以审批结果为准。

4.乙方同意由甲方办理贷款,贷款成功后,乙方将向甲方收取贷款金额的`%作为乙方的服务费(按实际批准的贷款金额)..服务费是合同中提到的担保费。

5.乙方前期不收取任何费用,业务流程中所需费用由乙方支付,甲方在贷款获批并支付至甲方账户后三日内,无条件以现金或转账方式向乙方支付约定的服务费。

6.本授权委托书一式两份,甲乙双方各执一份。如有争议,协商不成,可依法向甲方或乙方所在地人民法院提起诉讼。

7.备注:

(委托方)甲方:

(受托人)乙方:

日期:

贷款委托书 委托还贷款委托书篇十六

委托书

委托人: 委托人:

受托人:

委托人有坐落于 北京市 房产一处,(房屋所

有权证编号:),因委托人不在北京,现委托代为办理上述房产抵押贷款和出售的如下手续:

1、办理贷款申请、放贷业务及签署相关文件,领取相关资料等相关手续,

包括签订相关的借款合同及抵押合同、借款申请书等文件;

2、多次办理房屋抵押登记相关事宜,领取抵押后的房产证及他项权利证等;

3、办理银行、放款单位、个人、小额贷款公司的提前还款手续及领取

解押材料、房产证、他项权利证等文件;

4、代为到公证处办理上述房产抵押贷款有关的强制执行公证;

5、代为接收银行、放款单位、个人、小额贷款公司所发放的款项;

6、其它与上述房产抵押贷款有关的`一切事宜;

7、多次办理该房产解除抵押登记手续、领取房产证;

8、办理上述房产进行评估的相关事宜。

受托人在其权限范围内及受托期限内所签署的一切有关合法文件及行为,委

托人均予承认,并由委托人承担一切法律责任。

受托人有权转委托。

委托期限:自本委托书签署之日起两年。

委托人(签字):

_______ _年____月____日

贷款委托书 委托还贷款委托书篇十七

委托书

委托人: 委托人:

受托人:

委托人有坐落于 北京市 房产一处,(房屋所

有权证编号:),因委托人不在北京,现委托代为办理上述房产抵押贷款和出售的如下手续:

1、办理贷款申请、放贷业务及签署相关文件,领取相关资料等相关手续,

包括签订相关的借款合同及抵押合同、借款申请书等文件;

2、多次办理房屋抵押登记相关事宜,领取抵押后的房产证及他项权利证等;

3、办理银行、放款单位、个人、小额贷款公司的提前还款手续及领取

解押材料、房产证、他项权利证等文件;

4、代为到公证处办理上述房产抵押贷款有关的强制执行公证;

5、代为接收银行、放款单位、个人、小额贷款公司所发放的款项;

6、其它与上述房产抵押贷款有关的`一切事宜;

7、多次办理该房产解除抵押登记手续、领取房产证;

8、办理上述房产进行评估的相关事宜。

受托人在其权限范围内及受托期限内所签署的一切有关合法文件及行为,委

托人均予承认,并由委托人承担一切法律责任。

受托人有权转委托。

委托期限:自本委托书签署之日起两年。

委托人(签字):

_______ _年____月____日

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