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工伤撤案申请书篇一
尊敬的领导：
工作岗位：岩工联系电话：13848807370。
家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号。
事故发生经过：
20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
工伤撤案申请书篇二
工作单位：××××××××××××。
住址：××××××××××××。
电话：××××××××。
被申请人：×××××××××。
地址：×××××××××。
法定代表人：×××。
电话：××××××××。
仲裁请求：
裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：
2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元。
3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元。
4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元。
5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元。
6.住院护理费为：×天*×元/天=×元。
7.停工留薪为：×月*×元/月=×元。
8.交通费：
9.住宿费：
10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元。
事实与理由：
×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。
此致
长沙市劳动仲裁委员会。
申请人：
工伤撤案申请书篇三
联系电话：
家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路xx号。
事故发生经过：
20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的`2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：
1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折。
3、创伤性休克。
4、头部开放性外伤。
5、左肺挫伤。
6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
工伤撤案申请书篇四
申请人姓名：
民族：
出生年月：
籍贯：
家庭住址：
联系电话：
请求事项： 请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
申请人：
20xx年xx月xx 日
工伤撤案申请书篇五
我叫***，男，汉族，19xx年3月出生，本科文凭。19xx年8月参加工作。19xx年7月加入中国共产党，现在***工作。20xx年 8月，因上当受骗，违反了计划生育政策，受到行政处分。
二年来，在党支部、单位领导和同志们的关心帮助下，使我能够认识错误、轻装上阵，认真反省和改进。我由衷的感谢上级党委和政府，给我一次改过的机会，感谢同志们向我伸出了热情的手，关心和帮助我!
回顾自己的人生历程，由于放松了思想改造，自身的党风廉政意识大大降低，犯了错误，我的行为损害了党员领导干部的形象，自己也为这一严重错误付出了沉重代价。
我在行政处分期间的主要表现如下：
一、能认真改造世界观，政治思想过得硬。我深刻认识自己所犯错误的严重性，吸取教训，痛改前非。认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想，认真学习党章、党纪处分条例及国家的法律法规，以此提高自己的思想觉悟、党性修养和政治修养，认真查找自身存在的`问题，以此提高自己对世界观、人生观、价值观的再认识。
做一个对社会有用的人，回报社会。在学校各项工作中，总是走在最前面，表现了不怕苦，不怕牺牲的精神，我在校的各方面成绩显著。今后，我会努力学习、努力工作，用共产党员的标准严格要求自己，规范自己的行为，以报答上级和同志们对我的期望!
提高了遵纪守法的自觉性。认真撰写学习笔记和法律法规分析材料，严格加强自己的法律意识，不断改造自己的世界观，在政治思想上靠得住，在知识上过得硬，能经受起党和人民的考验。
******，监察局给我的处分期已到，请教育局根据我二年来的学习和工作表现，给予解除行政处分。
此致
敬礼!
20xx年x月x日
请求事项：
申请撤回申请人(本案原告)诉被申请人(本案被告)行政确认纠纷一案。
事实与理由：
申请人诉被申请人行政确认纠纷一案已由贵人民法院依法受理并开庭审理，现因申请人与被申请人及用人单位经过协商，达成庭外和解。申请人诉讼目的已达到，双方纠纷已解决。依据《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定，特申请撤回起诉，请予以批准。
此致
敬礼!
20xx年x月x日
工伤撤案申请书篇六
申请人：张xx，系陕西省宁强县人。
20xx年元月，我来到离石区西属xx煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。20xx年2月7日，由于液压住倾斜压断右手小指，环指皮肤裂伤。后送太原长城医院手术治疗10天，按医嘱在家养伤5个月。事故发生后，煤矿包工队陈安均队长只支付了全部医药费用，但没有解决我伤前劳动20天的工资、我工伤期间的工资，以及一次性伤残补助金。
根据我和包工队陈xx的口头协议，劳工一天工资水平为80元。那么，陈现欠我20天工资1600元。我受伤治疗共5个月，陈应当支付我工伤期间工资12000元。事故给我个人及其家庭带来了很大痛苦，现我小指不能弯曲，环指不能伸直，形成了功能性障碍。按照劳动部、卫生部、中华全国总工会关于颁发《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（试行）》，“器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的赔偿标准为8个月的本人工资。因此，陈还应当支付我一次性伤残补助金19600元。
维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重视的民心工程。我作为一个外出打工人员，身处异地，举目无亲，事故已给我身体和心理造成重大伤害。我恳请贵部门能体谅出门人的困难和无助，给我及时解决问题为盼！
申请人：张xx
20xx年xx月xx日
工伤撤案申请书篇七
法定代表人：xxx，总经理。
联系电话：xxx。
被申请人：天津经济技术开发区劳动人事局。
复议请求：
撤销天津经济技术开发区劳动人事局做出认定xx右眼受伤为工伤的具体行政行为。
事实与理由：
xx的《天津经济技术开发区工伤确认通知书》，该通知书认定了xx右眼负伤为工伤，并载明xx所在单位为x集团天津房地产开发公司。申请人认为，被申请人做出上述具体行政行为缺乏事实依据和法律依据，且认定事实和适用法律都存在多处严重错误，故依法申请撤销其具体行政行为。事实与理由如下：
一、被申请人认定xx右眼受伤为工伤无事实依据。xx右眼受伤一事，被申请人并没有经过认真的调查研究，在没有查明事实真相的情况下就认定了xx为工伤，是不符合实际情况的。xx右眼受伤一事，xx本人曾经在xx年9月份与天津开发区泰达医院进行过诉讼，但经过法院审理，并没有办法认定xx右眼受伤系在该医院受伤，此事实说明了xx受伤一事很难被认定为是在履行单位安排的任务时受伤的情况，对其受伤认定为工伤缺乏事实依据。
二、被申请人认定xx的工作单位为x集团天津房地产开发公司属。
认定事实错误。xx的工作单位为天津开发区xx宾馆，而非申请人，被申请人的认定存在错误。
三、被申请人的行政行为适用法律法规错误。
xx年11月26日做出的编号为xxxx的《工伤确认通知书》中，援引了《天津经济技术开发区工伤保险办法》（以下简称《办法》）的相关规定，认定xx受伤属于工伤。但是，该《办法》为xx年十二月十九日经天津经济技术开发区管理委员会第24次主任会议审议通过，自xx年四月一日起实施，也就是说，在被申请人做出该工伤认定时，该办法根本还没有出台，更没有开始实施。因此，被申请人做出的工伤认定属于适用法律法规错误。
20xx年x月x日。
工伤撤案申请书篇八
法定代表人：xx。
地址：xx。
请求事项：
请求仲裁机构对王某某的伤残等级进行鉴定。
事实与理由：
王某某系申请人公司的职工，在生产岗位工作。xx年x月x日上班时间，王某某因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王某某进行治疗。王某某于xx年x月x日自行委托广东xxx司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王某某在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。
据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王某某的'伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。
此致
深圳市xxx区劳动争议仲裁委员会。
xx年x月x日。
工伤撤案申请书篇九
申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。请求事项：
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：
在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋hw6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
此致
20xx年12月25日。
工伤撤案申请书篇十
申请人：xx，男，xx岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。
委托代理人：王xx，河南辽源律师事务所律师。
被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。
法定代表人：吴xx，公司经理。
公司开封市三里堡90号。
申请请求：
1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费xx元，伙食补助费xx元，交通费xx元，停工留薪期间工资xx元，护理费xx元，后续治疗费xx元，以上共计：xx元。
2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由：被申请人于xxx7年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自xxx7年10月8日开始为被申请人施工，xxx8年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于xxx8年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。
从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。
此致
敬礼！
开封市劳动仲裁委员会。
20xx年xx月xx日。
工伤撤案申请书篇十一
申请人：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期：年月日
职工姓名。
性别。
出生日期年月日
身份证号码。
联系电话。
家庭地址。
邮政编码。
工作单位。
联系电话。
单位地址。
邮政编码。
职业、工种或工作岗位。
参加工作时间事故时间、地点及主要原因。
诊断时间。
受伤害部位。
职业病名称。
接触职业病。
危害岗位。
接触职业病。
危害时间。
受伤害经过简述(可附页)申请事项：
用人单位意见：
经办人签字(公章)年月日。
社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：
年月日负责人签字：
(公章)年月日备注：
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
工伤撤案申请书篇十二
事实与理由申请人_______________系_______________公司的职工，在工作期间出现工伤。现经_______________市人力资源和社会保障局工伤等级。
诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：
1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前_________个月的本人工资。
2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前_________个月的本人工资。
3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为_________个月的.本人工资。
共计_________个月，_____________的离岗前平均工资为_________元。共计金额为_________元整。
申请人：_________________。
________年_______月_____日。
工伤撤案申请书篇十三
请求：受伤治疗期间应该按工伤支付工资，不应该按病假支付工资。
我在此期间共住院16天花费8万多元，没法我孩子找到队里。6，7，8三个月，队里按公出计算工资，算是医疗费补助，其余按病假发放工资。
无奈我只好求助于您，请求矿领导按工伤保险条例执行为盼。
此致
敬礼
工伤撤案申请书篇十四
申请人：______，性别，____年____月__日出生，民族，籍贯，住______市______街，是____公司职工。
请求劳动部门依法认定申请人在______时间受伤为工伤。
申请人是______公司职工，________年____月被招入公司，担任____工作，在____年月日上班时间，因为公司发生____工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在____市____医院住院治疗，现已治疗__个月，花费医药费____元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
____市劳动保险部门。
申请人（签字）：____。
工伤撤案申请书篇十五
申请人：______________，性别_______，年龄_______，工作单位：______________，住所______________，联系方式：______________。
请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
申请人与_______机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
此致
______________人民法院。
申请人：______________。
_______年_______月_______日。
工伤撤案申请书篇十六
尊敬的领导：
工作岗位：岩工。
联系电话：
家庭地址：内蒙古额尔古纳市。
事故发生经过：
20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：
1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折。
3、创伤性休克。
4、头部开放性外伤。
5、左肺挫伤。
6、肾囊肿，血肿不除外。
后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
xx年xx月xx日。
工伤撤案申请书篇十七
申请人：王**，男，20xx年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，电话：*********被申请人：北京市******有限责任公司地址：北京市朝阳区***街道***号法定代表人：李**职务：董事长电话：********邮编：1000**申请事项和理由：
xx劳动仲裁委员会。
二0xx年二月二十日。
工伤撤案申请书篇十八
法定代表人：xxx。
被申请人：xxx，女，汉族，xx年。
申请撤销事项：
申请人与被申请人因支付经济补偿金争议一案已经由xxx市劳动争议仲裁委员会（以下简称仲裁委）审理并作出x劳仲案字第仲裁决，该裁决有《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第四十九条规定的情形，因此请求法院依法撤销该仲裁裁决书。
1、双方签订的劳动合同上面载明的合同期限为20xx年x月x日至20xx年x月18日，仲裁委裁决时的适用的法律条款为：“当事人双方劳动合同期限三个月以上不满一年，适用期不得超过一个月，因此过了试用期”。而事实是该合同约定的固定期限已经超过一年。根据《中华人民共和国劳动合同法》第十九条规定“劳动合同期限一年以上不满三年的，试用期不得超过二个月”；而不是仲裁委认定的不超过一个月，因此仲裁委就当事人双方试用期限显属适用法律不当。
申请人xx有限公司于20xx年月x日收到仲裁委的应诉通知书，上面约定仲裁委给予申请人不低于10日的答辩期，因此申请人的答辩期最迟可以到5月30日。但是在仲裁委出具的通知书上却要求申请人x月x日去开庭，不到庭视为放弃按缺席处理，申请人没有口头或书面承诺放弃答辩期，但是仲裁委却只给了申请人4天的答辩期，申请人（即原审被申请人）享有当然的答辩权利，这是不容置疑的，有权利就要有实现权利的必要条件，答辩期限是条件之一，必须给予保障，仲裁委这样明显显失公平，没有保证申请人的答辩权，同时仲裁委在举证通知书中给申请人的举证期限也只给了4天，给申请人调查取证带来了很大的时间限制。
本案在仲裁过程中，本案被申请人（原审申请人）xx年入职并做出纳工作这一主张并没有提供相关证据证明这一时间和岗位，其同时向仲裁庭提交关于工作时间的证据只提供了个人银行卡交易明细，本案申请人（即原审被申请人）xxx有限公司向仲裁庭对被申请人（原审案件申请人）提交的关于的工作时间证据真实性及与本案的关联性均提出异议，但是仲裁委对我方提出的异议未与理睬，并用结论来证明结论（见裁决书第2页第5段前三行）并采用了推定的时间作为本案起始时间，直接影响了本案的裁决结果，对申请人很不公平。
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