身体健康是事业成功的基石。在写总结之前，我们需要对所要总结的内容进行充分的了解和梳理。接下来，让我们一起来看看一些总结范文，或许能给您带来一些启示。
学生安全协议责任书篇一
根据我院本科人才培养方案的要求，风景园林专业学生现有外出写生的课程安排。为了维护我院正常的教务教学秩序，保障学生的身心健康，依据教育部实施的《普通高等学校学生管理规定》制定本责任书。
1、学生在外出写生期间应按照带队老师的要求完成相应的课程作业。
2、学生应遵纪守法，遵守《高等学校学生行为准则》，尊重当地的风俗人情，不毁坏居住地的公共财物；不得从事或参加有损大学生形象，做出社会公德谴责的事情。
4、考察期间不能进行游泳、下水嬉戏、高空玩耍，去游乐场等地尝试挑战性游戏活动等，以确保人身安全。
5、未经请假或请假未准擅自离开写生队伍的，系部追究违纪责任；由此引发意外事故，学生本人承担责任。
6、逃避写生擅自回家者，由学生家长负责督促催回。否则，学院将追究违纪学生的责任，并按照学院相关规定给予一定的处分；由此引发的'意外事故，概由学生自行负责。
7、集体活动不得无故缺席，如遇特殊情况，需先向班长报备，并得到带队老师的许可。
8、按照带队教师安排在具体的写生点进行写生，未向带队教师申请得到允许而擅自改换具体写生地点，如发生安全事故，由学生本人负责。
9、学生外出写生期间需随身携带身份证和学生证。
10、对于违反上述规定，严重影响学校教育教学秩序及公共场所、考察地秩序，侵害他人权益，并造成严重后果的，一经核实，将报告学校，予以开除学籍处分。并按照当地法纪法规追究其责任。
11、对于违反上述规定，发生安全责任事故的，依据教育部《学生伤害事故处理办法》相应处理。
12、经系部批准不参加统一外出写生而在本地选择相应地点完成写生的学生，期间的安全责任按以上有关条文执行。
13、其他违纪情况，根据发生性质及严重性，违纪处分并扣除外出写生课程学分。
14、时间20xx年7月14日—20xx年7月29日
15、签订安全协议，家长短息回复。
16、本协议一式两份，甲乙双方各一份，学生办公室一份，学生本人一份。
17、本协议甲乙双方签字盖章后生效。
学生安全协议责任书篇二
尊敬的家长朋友：
您好!
为确保暑假期间学生安全，学校已经对学生进行了安全教育，请家长在假期中做好孩子日常安全教育管理和全面安全监护，要求家长做到以下几点，以确孩子保平安愉快度过假期：
一、高度关注孩子的身体健康状况，积极采取措施，预防各种传染病的发生，注意个人卫生，做好自我防护;教育和管好孩子不到人员聚集场所，避免接触传染病病人;教育孩子如果身体不适立即告诉家长，并及时去正规医院就医。
二、密切关注孩子的思想动态，管理好孩子上网，不浏览不健康的网上内容。管好孩子不擅自离家玩耍或外出。假期不要让孩子单独出门串亲友或逛商场，如外出游玩一定要有家长带领并加强安全防范。
三、教育孩子严格遵守交通法律法规、乘车、走路时遵守交通标志、标线和交通信号，不在道路上玩耍打闹或从事有碍安全的活动，12岁以下儿童不骑车上路。
四、教会孩子安全自护自救的方法，教育孩子不玩易发生伤害的玩具和游戏;不玩火;不随便动用电器、电线、插头、煤气、锐器、刀剪等，预防各类意外伤害事故的发生。严禁学生到危险水域游泳或到坑、塘、河、库、沟边、工地等有危险的地方玩耍或逗留，以防溺水或受到伤害。孩子游泳必须有家长陪同。
五、注意饮食卫生，预防食物中毒。严格把好食品饮料卫生关，不食用过期、腐烂、发霉、变质和没有卫生合格证的食品和饮料，勤洗手、洗脸，自觉养成良好的卫生习惯。
六、教育孩子遵纪守法，遵守社会公德及各项法律法规，服从学校、家庭和社区管理，不对自己及他人实施人身伤害，不损坏公物，不扰乱社会秩序，不逗惹宠物以防咬伤。
__x。
____年__月__日。
学生安全协议责任书篇三
外出写生期间应严格遵守写生纪律，基本规定如下：
1、遵守《中华人民共和国宪法》；
2、遵守《中国传媒大学南广学院学生手则》；外出写生为艺术设计系教学大纲的指定课程安排，如不参加，需县级以上医院开7天的正规病假单，并出示病历，除此情况，不参加者均按旷课处理，不给学分，并且重修此课程。
3、按照规定时间进行活动；不得因个人因素延误写生的'进程。
4、听从带队教师和管理人员调遣管理；不服从管理者，有擅自行动；不在指定地点居住；寻衅闹事等行为，写生回校后均给警告以上处分。
5、按照规定路线活动，不得脱离队伍单独行动。
6、团结有爱，互帮互助，文明修身，形成一个良好的集体氛围。
7、遵守社会功德，不得与当地群众及外校学生发生口角和冲突。
违反以上规定，不能履行义务者后果自负！
学生安全协议责任书篇四
教育孩子是学校和家长的共同责任，确保每一位孩子的健康成长是我们的共同心愿。孩子的安全，关系到您家庭的幸福和安宁。我们必须警钟长鸣，牢固树立撋命重于天，安全重于？的思想意识，认真做好学生的安全教育和防范工作，为学生的健康成长创造良好的环境。根据《中华人民共和国未成年人保护法》和《预防未成年人犯罪法》，父母或监护人应依法履行对子女的监护职责和抚养义务。家校双方必须重视对未成年人的保护，学校特与家长签订以下学生人身安全协议书。
甲方：
乙方：
1.学生家长或代理家长是学生的监护人，其监护关系不因学生的入学和住校而转移给学校或学校老师，学校和老师与学生只是教育管理关系。
2.父母或其它监护人要经常对子女进行法律知识教育、安全知识教育，教育学生注意防火、防电、防溺水、防食物中毒、防交通事故、防人身伤害、防疾病等教育。
3.父母或其它监护人应教育学生在校期间遵守校规校纪，不打架、不骂人，进出教室不要拥挤，上下楼梯要靠右行。教育孩子严禁翻越围墙、校门外出，追跑打闹或攀高爬低，更不许私自攀爬体育运动器材，触摸带电设施。如学生违纪造成人身伤害的，根据情节轻重，责成当事人家长负责一切经济损失。
4.父母或其它监护人要负责并督促孩子严格执行学校的作息制度和其他制度。每天按时上下学，不得迟到、早退或逃学，如果您的孩子在上课期间违反学校规定迟到、早退或逃学，甚至私自跑回家，发生的一切人身财产安全事故，责任由其父母或监护人承担，学校不负任何责任。
5.父母或监护人需要接孩子回家的须学校放学后与班主任老师作好交接登记才能接走。如家长或监护人不空，是否同意本村或本寨的其他家长来接孩子一起回家，如同意，由父母或监护人提出书面申请方能实施。但本村或本寨其他家长将孩子接走，发生一切事故，学校不承担任何责任，一切后果由家长或监护人负责。
6.周末家长或监护人需要孩子回家，如家长或监护人不空，又无本村或本寨的其他家长来接孩子，是否同意学校让孩子自己回家。如同意，由父母或监护人提出书面申请方能实施。但学校只送出学校门口，学生出学校门口后发生的一切事故，学校不承担任何责任，一切后果由家长或监护人负责。
7.学生要回家必须告知老师，如学生私自偷偷跑回家，发生的一切人身安全事故，责任由其父母或监护人承担，学校不负任何责任。
8.父母或监护人教育孩子上下学时不要在路上逗留玩耍，不私自到河边玩、洗澡、乘(划)船等有危险的地方去。教育子女不乘坐农用车、无证、无照车辆，否则发生的一切人身财产安全事故，责任由其父母或监护人承担，学校不负任何责任。
9.教育孩子放学或周末未经家长或老师允许不到别人(同学、亲戚)家里玩或留宿。放学回家途中，不与陌生人交往。否则发生的一切人身财产安全事故，责任由其父母或监护人承担，学校不负任何责任。
10.学生有事要请假，事毕要销假，不能请假的由家长代请，如果无请假手续，私自逃课，所发生的一切事故，责任由其父母或监护人承担。
11.父母或监护人要经常和学校保持联系，对有特异体质、特定疾病或其它生理、心理状况异常的学生要及时告知学校，密切同学校配合，确保学生在校、在家或其他任何场所的人身及财产安全。
(注：此安全责任书一式两份，学校、家长各执一份，时效为学生在我校上学直至毕业)。
甲方：
乙方：
____年__月__日。
____年__月__日。
学生安全协议责任书篇五
为有效落实政府消防工作责任目标，根据《中华人民共和国消防法》，为了切实做好消防工作，确保人民生命财产安全，杜绝重特大火灾事故，减少一般火灾事故的发生，特制定本责任书。
一、责任目标
(一)、继续完善消防工作责任
1、各村和镇属单位年初和每季度召开消防工作会议，研究和解决消防工作中存在的问题。
2、各村和镇属单位要与责任人签订消防责任书，落实消防安全责任。
3、各村和镇属单位要建立健全消防组织，将消防工作纳入镇党委政府“双考双评双挂钩”动态跟踪考评内容。
(二)全面推行“网格化”管理新模式。
1、将排查整治火灾隐患、开展消防安全宣传纳入“网格工作室”工作范畴，制定并明确“网格工作室”消防安全职责任务。
2、各村和镇属各单位定期开展消防安全检查和宣传，聘请1名以上专兼职消防管理员，建立志愿消防队，每半年至少实施1次灭火和应急疏散演练。
3、继续推动“五户联管”、“十户联勤”、“两分钟防火法”和老弱病残酒疯“六类重点户”管理模式。
二、公共消防设施建设
1、各村和镇属各单位要落实公共消防设施建设，配备相应的消防器材。
2、“五园新村”要100%建立多种形式消防队伍，完成室外消火栓系统或100%完成2个以上蓄水量不少于100立方米的消防水池建设任务，并配备2台以上消防机动泵和基本的灭火器材设施。
三、火灾隐患排查整治
1、根据冬春季节、重大节假日活动重点领域的火灾特点和规律，有针对性地打好“清剿火患”战役，确保消防安全检查率达100%。
2、在“两会”及重大会议期间，开展消防安保专项行动。
3、各村镇属各单位要认真落实消防工作责任，开展重点户的防火巡查和消防宣传。
四、农村消防工作
1、各村要召开一次消防安全会议，制定防火公约，村委会要与村民小组及村民签订防火责任书。
2、各村要加强“老弱病残酒”五类人员的登记管理，每季度到五类人员家庭进行一次检查和宣传教育;要继续推行和落实“十户联勤”“五户联管”防火管理模式，张贴和悬挂“两分钟防火法”达100%。
3、各村要组建一支不少于20人的志愿消防队，在村寨入口处设置固定消防宣传牌或标语。
五、消防宣传教育
1、开展《消防法》宣传、教育活动，提高广大人民群众的消防法制意识。
2、各村要将“两分钟防火法”张贴和悬挂到家家户户，并在村寨入口处设置固定消防宣传牌或标语。
3、学校、卫生院和企业等重点单位要结合自身实际，加强对学生、教师、职工及从业人员进行宣传教育，以各种形式开展消除火灾隐患活动。
六、派出所消防管理
1、要明确消防专兼职民警并实行分片管理，建立一支治安、防火、灭火合一应急队伍。
2、每个季度对重点村寨、重点户和“六小场所”至少开展1次消防安全检查和宣传工作。
七、火灾事故控制
各村、镇属各单位较大以上火灾事故和火灾死亡人数实行零指标考核，对失职、渎职的责任人严格追究责任。
岚头镇人民政府 负责人：
责任单位 负责人 ：
学生安全协议责任书篇六
为了确保学生在校期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育——家庭教育——社会教育一体化网络，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规之规定，结合我校实际，特签订本安全责任协议书。
1、学生的监护人为学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系。监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育；学生在校期间学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。
2、学生造成他人人身或财产损害的，由其监护人承担赔偿责任，学生在校期间发生损害赔偿纠纷，按本协议第3条处理。
3、学生在校生活、学习期间，因第三人的`原因造成身体受到伤害和财产受到伤害的，应由第三人承担赔偿责任，因自身造成伤害的，由本人负责。如给他人造成伤害的，一般由学生或监护人承担赔偿责任。如能够证明学校有过错的，按学校过错的大小确定学校应承担的赔偿责任。学生构成犯罪的，移交司法机关处理。
4、符合下列条件即可确定学校无过错：
(1)损害事件的发生与学校的设施无关，或者虽与学校的设施有关，但学校的设施并无缺陷；(2)学校或老师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然发生；(3)损害事件不属学校教育教学活动直接所致；(4)地震、洪水等不可抗拒的自然因素或来自校外突发性、偶发侵害造成的损害。
5、学生放学后应立即离校回家，非学校或教师的原因学生在校内滞留、嬉戏玩耍，造成伤害的，学校不承担赔偿责任。住校生原则上只能在规定时间才可出校，若自行外出或擅自离校造成的事故者，责任自负。学生上学、放学、离校、返校途中发生的伤害事故，以及课间、中午休息和虽在校内但是由学生之间造成伤害事故，学校不承担赔偿责任。禁止学生在校内“疯打闹”，如果不听从教育发生事故者，责任自负。节假日学生自行滞留学校或自行到校发生的事故，学校不承担赔偿责任。
6、严禁教职工侮辱、殴打、体罚和变相体罚学生，因此造成后果的由教职工本人负责或由教职员工和学校共同负责，学校还可根据情节对教职员工进行纪律处分和经济处罚。但教职员工履行职责，进行正常的批评教育，出现意外后果的，学校不负责任。
7、学校开展校内外集体活动，因组织不周。
造成意外伤害的学校应承担相应责任；因学生不听指挥违反有关规定自己造成意外伤害的由学生承担责任；他人造成伤害的应由他人承担责任。日常上课期间学生未到校或私自离校学校知道后应及时通知学生的监护人学生因此造成社会危害或出现意外事故的学校不承担责任。
8、学生应严格遵守交通规则，出现交通事故的，由肇事方负责；严禁在校内骑自行车，违者出现事故，学校不负责。
9、学校严禁学生玩火、玩电、玩水、玩甩炮、火炮、玩锐刃钝器物等，因此发生的赔偿纠纷，应由肇事者承担负责；如果肇事方或受害方能证明学校、老师明知有上述危险情形而不制止的，学校承担部分责任。
10、严禁学生熄灯后在寝室、教室点蜡烛，否则，因此发生的损害事件，由学生自己负责；如果肇事方或受害方能证明学校、老师明知有上述危险而不制止的，学校承担部分责任。
11、学生应按学校指定地点食宿，在校外食宿和购买零食吃造成意外后果的，学校不承担责任。学校指定的提供食宿方应按有关要求和学校签订的责任书履行职责，否则造成意外后果的，由提供食宿方负责。如果受害方能证明学校未尽到管理职责的，学校可承担部分责任。
12、学校应加强校舍等设备设施的检查管理，及时消除隐患。若隐患不能及时消除的，必须加以封闭并增设警示标志，并且对学生进行安全教育；若未消除隐患又无警示标志，又未对学生进行安全教育，又不属学生故意造成学生伤害的，由学校承担赔偿责任；学生故意造成的伤害，由本人或监护人负责；他人故意造成的，由他人负责。
13、严禁学生私自到河塘、沟堰等处洗澡，学生违反规定造成意外事故，学校不负责任。
14、学生在校园活动中发生安全事故或受到意外伤害，学校应积极采取措施，防止事故扩大，事后应积极配合家长向保险公司申请索赔(限入保的)。
15、安全事故发生后，学校应积极进行协商调解。受伤害的学生的父母(监护人)不愿协商调解的，或经协商调解不成的，可向人民法院提起诉讼。
本协议自签字之日起生效，有效期为学生在该校学习期间。
该协议书一式二份，班主任存一份，学生及学生家长留一份。
甲方（盖章）：
班主任（签字）：
乙方（学生）：
学生监护人（签字）:。
________年____月____日。
学生安全协议责任书篇七
为了增强安全防范意识，明确学校、家长及学生三方在安全工作中各自所承担的责任，确保学生安全，特制定此安全责任协议书。
1、保证上好安全教育课，让学生熟悉必要的安全常识。
2、督促学生参加人身保险。
3、依法治教，规范教职工的教育行为。
4、学生出现病、伤等意外事故，给予力所能及的帮助（如设法送往医院，通知家长以及协助家长向保险公司索赔和协调处理事故等）。
1、利用子女在家的时间进行安全教育。
2、教育子女在校遵章守纪。
3、将子女参加人身保险。
4、非正常放假时间子女回家或在家逗留，及时与学校取得联系。
5、正常放假时间，子女不按常规回到家中，及时与学校取得联系。
6、经常与学校保持联系，以及时了解子女在校的表现情况。
7、不给子女包摩的、货车及运行不良的车辆。
8、不让子女在校园以外的摊点买小吃或就餐。
1、认真听好安全教育课，增强自己的安全意识。
2、在校遵章守纪，不得干违法乱纪的`事。
3、不得擅自离校，在校外游荡，不与社会闲杂人员交往，不得在校外娱乐场所游玩、等。
4、不爬栏杆、不翻门窗、堡坎和围墙等。
5、上实验课，听从实验员指挥，不违规操作；体育课动作要规范。
6、不带凶器进校参与打架斗殴。
7、不购买、不吃、不饮变质食品、饮料，以防中毒。
8、不私自下塘下河洗澡，严防溺水。
9、注意用电安全，严防触电。
10、生病要及时向班主任报告。
11、出校门横穿公路或在公路上行走要注意行驶车辆。
12、同学之间玩耍不出格。在教室、楼道、上、下楼梯、开会、看电影进出等，不要推拉拥挤。
13、来校、返家途中乘船、赶车注意安全，如遇危险应注意避免。
14、不玩耍一切不安全的物品，如玩具枪、炸药等，不做不安全的游戏。
15、主动参加人身保险。
1、地震、雷击、台风、洪水等不可抗拒的自然因素造成的。
2、来自学校外部的突发性、偶发害造成的。
3、学生有特异体质、特定疾病或者异常心理状态，学校不知道或者难于知道的。
4、学生自杀、自伤的。
5、在对抗性或者具有风险性的体育竞赛活动中发生意外伤害的。
6、其他意外因素造成的。
7、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的。
8、在学生自行外出或者擅自离校期间发生的。
9、在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校发生的。
10、其他在学校管理职责范围外发生的。
学生：
协议人签字学生家长：
学校：
xx年xx月xx日。
学生安全协议责任书篇八
为了认真贯彻落实学院有关安全工作管理规定，切实加强艺术设计系安全管理目标，确保实践性教学计划的顺利完成；同时为提高学生的自防、自卫、自治、自救能力，创建安全、稳定的外出写生秩序，现结合实际情况与参加外出写生的学生签订安全责任书。内容如下：
一、外出写生期间，学生必须严格遵守国家法律、法规；严格遵守教育部《普通高等学校学生行为准则》；严格遵守《艺术设计系关于〈专业考察〉课程外出写生的管理规定》。凡因违反造成人身伤害或设备、设施损坏的，由学生本人负责并承担赔偿责任。
二、遵守当地的地方法规，尊重当地的宗教信仰和风俗习惯，不做有损学校和个人名誉的任何事情；如有违反造成不良影响或损失的.由学生本人承担责任。
三、切实注意人身、财产安全，按照带队老师安排在具体的写生点进行写生，不得擅自离队，尤其女生更应提高警惕，不得独自离队活动，有特殊情况应经带队老师批准。擅自离队的一切安全责任自负，并按违纪从严给予处分。
四、逃避写生擅自回家者，由学生家长负责督促催回。否则学院将追究违纪学生的责任，并按照学院相关规定给予相应的处分；由此引发的意外事故，概由学生本人承担责任。
五、增强防火、防盗等安全防范意识，妥善保管贵重物品，注意食品卫生和医疗安全。
六、学生擅自到江河湖塘洗澡、游泳、捉鱼等，或者不遵守交通规则造成的人身伤害事故，学生本人承担责任。
七、禁止进入娱乐场所饮酒、跳舞、玩游戏机、k歌等活动；晚间十时前所有学生必须返回集体住所，凡违反此规定引发的各类安全事故与治安事故，由学生本人负责。学院和系（部）按纪律规定进行处分，违反国家法纪法规的由公安、司法依法追究法律责任。
八、学生如有不适宜外出写生的疾病或其他特殊情况，在写生前报告班主任(辅导员)和任课老师并履行请假手续（即：学生个人提出申请，经班主任、辅导员、任课教师确认、系审批）后，由班主任或辅导员联系学生家长确认情况属实后方可不参加外出写生，但应参加下一届学生的写生考察并完成相应作业后方可获得相应学分；期间的安全责任按以上有关条文执行。
九、此责任书一式两份，系部、学生各持一份。此责任书自签字之日起生效。
学生安全协议责任书篇九
甲方：________________(学校)
乙方：________________(学校学生及家长)
安全问题直接关系到每个学生及家庭的幸福，应给予高度重视。为了进一步增强师生安全防范能力，遵守各项安全规定，让家长与学校一起加强对学生的安全教育与管理，使广大学生健康成长,依据《中学生守则》、《中学生日常行为规范》与《学生伤害事故处理办法》及有关法律法规，特对安全责任签定以下协议：
第一条、甲方对学生安全纪律的规定：
1、学生必须严格遵守县教育局及就读学校的安全、纪律规定，严格约束自己的言行
2、严禁到教学楼、办公楼、宿舍楼顶去做任何事或玩耍;
3、严禁在房檐、窗下、岩下、坎下看书学习或逗留玩耍;
4、严禁在楼台、过道追逐打闹，推压阳台栏杆，下楼、梯坎时严禁推挤、追逐;
5、严禁私自到江、河、塘、水库等不安全处洗澡、洗衣物等;
6、打扫清洁时，要确保安全，严禁身体探出窗外抹擦玻璃;
9、严禁学生抽烟、喝酒，更不得酗酒、吸毒;
10、严禁男女生互串宿舍、严禁留宿校外人员;
11、严禁学生及校外人员在校内骑车;
13、学生在校期间不得随意出校门(包括课间休息、课间操、早晚自习期间)，住校生在放学或下晚自习后均不得随意出校门。有事需要出校时必须向班主任和门卫请假，经同意后方可离校。
14、住校生不得到校外留宿，必须按时就寝。
15、严禁学生在没有家长监护下到校外租房留宿;
17、严禁与他校学生结伙玩耍，更不得与社会青年来往;
20、遵守学校规定的其他安全条例。
第二条、甲方的安全责任：
1、负责对学生进行安全纪律教育：
(1)利用班团活动、集会、广播、学习园地、橱窗等阵地对学生进行安全纪律教育;
2、对于学生发生以下伤害、死亡或财产损失等事故，学校和教师均不承担任何责任：
(1)私自下水游泳死亡或负伤;
(2)私自乱拉电线、点蜡烛及吸烟、吸毒等致人死亡、伤害及造成财产损失;
(3)酗酒致人伤亡;
(4)故意翻窗爬墙及楼道上打闹追逐致人死亡或伤残;
(5)违反规定骑车致人死亡或伤残;
(6)借故报复他人致人死亡或伤残;
(7)违反规定接触或破坏学校重要安全设施、有毒药品致人死亡、伤残及造成财产损失;
(9)地震、雷击、台风、洪水等不可抗拒的自然因素造成的伤害;
(10)来自学校外部的突发性、偶然性侵害造成的伤害;
(11)学生有特异体质、特定疾病或异常心理状态学校不知道或难于知道的伤害;
(12)学生自杀、自伤的;
(13)在对抗性或具有风险性的体育竞赛活动发生意外伤害的。
第三条、乙方的安全责任：
1.学生必须严格遵守本协议第一条中的各项规定;
2.学生家长负有对子女进行安全纪律教育和管理的责任;
3.学生违反本协议而造成第二条第2款中的各项死亡、伤害及财产损失情形，均由乙方(学生及家长)承担相关法律责任：
4.学生或者未成年学生监护人由于过错，有下情形之一，造成学生伤害事故，应当依法承担相应的责任：
(2)学生行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正的;
(3)学生或者其监护人知道学生有特异体质，或者患有特定疾病，但未告之学校的;
(5)学生或者未成年学生监护人有其他过错的。
5、 甲、乙各方在指定的地方签名，明确本协议的要求和承诺对学生安全教育的责任。
四、学生通宵不归或到网吧等场所玩耍所出问题，概由乙方负责。学生严重违反校规校纪，经累教不改者，将退回原籍。
五.协议为格式合同，在双方签定前甲方对每一条款都作必要的解释，乙方对不了解或者不明确的内容都提出处理并获得满意答复时正式签字。
六.本协议自签字之日起生效，学生在本校毕业后自行失效。
甲方签字(盖章)：高石九年制学校(电话： )
班 级：_____年级_____班
乙方签字(盖章)：_____学生_____家长(电话： )
年 月 日
学生安全协议责任书篇十
为切实做好消防安全工作，全面落实各部门、各单位消防安全目标责任制，预防和减少火灾危害，保护公民人身、公共财产和公民财产安全，为我镇经济发展和建设“平安石塘”、“和谐石塘”创造良好的消防安全环境，镇政府与各村(居)签订20xx年度消防安全目标责任书。
一、组织领导。各村(居)要加强对消防工作的领导，成立组织，落实责任，主要领导是本辖区、本单位的消防安全第一责任人，对消防工作负总责。将消防工作纳入全年工作计划，加大投入，每季度至少召开1次会议，及时研究部署消防安全工作。
二、责任制建立。各村(居)要根据本辖区的实际制定《消防安全目标责任书》，与辖区内单位以及所属企业签订责任书，将责任和任务分解落实到人，形成“政府统一领导、部门依法监管、单位全面负责、公民积极参与”的消防管理模式。各村(居)制定的《消防安全目标责任书》一式三份，签订单位各留存一份，交镇安办一份。
三、消防基础建设。各村(居)要积极加强消防志愿队建设，担负起本辖区一般火灾的扑救任务，同时编制消防规划专篇。
四、宣传教育。在元旦、春节、秋收、庙会等重要节假日和活动期间，组织开展消防宣传活动，并有图片、文字记录。各村(居) 每季度进行消防安全培训不少于2次。利用广播电视、宣传栏等方式定期进行防火安全宣传，普及消防知识。深入开展“进社区、进学校、进企业、进农村、进家庭”的消防宣传“五进”活动和“防火墙”工程建设工作。
五、消防专项治理。在元旦、春节、五一、十一等重要节假日期间，各村(居)要开展消防安全专项检查，做到有部署、有落实、有反馈、有记录，加大执法力度，严肃查处消防违法行为。对易燃易爆危化品生产、储存、运输、经营、使用，公共娱乐场所、人员密集场所、重点防火单位、“五小场所”等消防安全容易出现问题的薄弱环节，进行经常性检查，督促落实消防安全制度，及时整改火灾隐患，杜绝出现重特大火灾和亡人火灾事故。
六、奖惩。镇政府每年对落实《消防安全目标责任书》情况进行考评验收。对落实情况较好的将给予表彰奖励;对责任书中明确规定完成时限的工作任务,完成任务目标较好的给予表彰，对未完成任务的给予通报批评。有重大火灾隐患未及时整改的、发生死亡1人以上及重特大火灾事故、一次火灾直接损失超过10万元的，施行一票否决，镇政府将依法追究有关领导和相关部门责任。
此责任书一式两份，双方各执一份存档备查，自签订之日起生效。
石塘镇人民政府(盖章) 村(居 )(盖章)
签名： 签名：
学生安全协议责任书篇十一
xx大学xx院xx级xx专业x班，计划到xx游玩并露营。为了提高全班同学的安全意识，保护集体活动过程中学生的人身安全。凡参加本活动的同学必须签定安全责任书。遵守下列规定：
2、在活动中注重礼貌待人，体现学生良好的精神风貌，展现重大机械雄风风采；
3、禁止在山林等容易发生火灾的'.地方野炊，用火，注意防盗、防骗等其它安全事项；
4、严禁在危险场所从事活动，不得到险要地带游玩；
6、积极协助活动负责人做好相关的安全事宜，杜绝各种安全事故的发生。
此活动目的在于提高班级的凝聚力，希望同学们都能参与。在活动中要互助互爱，相互关心，处理好同学之间的关系。
再次申明：本活动的参与本着自愿的原则，发生的一切事故均由本人自行承担。
本责任书经学生签名后生效，有效期为此次活动的全过程。
学生安全协议责任书篇十二
为了确保学生在校期间的人身安全，明确责任界限，健全学校教育、家庭教育、社会教育等一体化网络，依据教育部《学生伤害事故处理办法》和上级文件精神，结合我校实际，特签订本安全教育管理责任书。
1、学校、班级、教师要牢固树立“以人为本，安全第一”的思想，把安全工作列入重要议事日程，实行安全责任制。校长对全校安全负总责，学校各部门负责人和工作人员对本部门的安全负责。
3、学校经常进行法制安全纪律教育，检查安全工作。班主任要采取多种形式广泛开展安全知识宣传教育，增强学生的安全意识，提高自身的保护能力。班主任要配合学校作好学生安全思想工作。
4、学校和班主任平时要加强教室、运动场等地方的安全检查，随时报告，及时采取有效措施消除安全隐患，保障学生安全。
1、学生应遵守安全制度，遵守学校的.校规校纪、遵守法律、法规，要听从老师、家长关于安全教导，不做不安全的事。
2、严禁学生在校内追逐打闹，跨越栏杆，不翻爬围墙，上下楼梯不拥挤，集体活动时一切行动听指挥。如有违反造成伤害的由学生自己负责。
3、学生之间违纪造成伤害的由肇事方负责，并承担一切费用。
4、严禁教师体罚学生和变相体罚学生，如因此造成后果的由教师本人负责。但属履行职责进行正常的批评教育，出现意外后果的，由学生负责。
5、学生要严格遵守交通规则，出现事故由肇事方负责。学生不准骑摩托车或乘机动车上学，否则，发生意外事故，一切责任由学生家长自负。
6、学生不准吃零食，如因乱吃、乱喝造成意外后果的，由学生自己负责。7、严禁学生擅自到沟塘里玩耍。否则，造成意外事故的一切由学生负责。8、严禁学生玩火、玩电、玩锐利器物等。否则，一旦出现后果，由学生自己负责。学生在校期间必须佩戴胸卡。
9、学生在校外造成危害，由学生方负责；触犯法律的则由相关部门依法处理。
1、家庭教育是学校教育的重要组成部分，作为学生法定的第一监护人，家长有责任教育子女遵纪守法，用《中学生守则》和《中学生日常行为规范》来规范子女的言行，作到家、校教育合一。
2、家长对学生的安全负有责任，要认真学习安全知识和安全法规。要经常提醒学生注意安全，并加强安全教育。
3、学生的校外安全由家长负责，并配合学校做好学生校内安全工作。凡学生在校外发生的一切事故，责任概由学生家长负责。
4、学生在上学或放学途中，家长应督促他们准时到校或回家不准在途中玩耍。否则，发生意外，责任在学生方。
5、当安全事故发生后，家长要积极配合学校，及时采取措施救助受伤害学生，妥善处理学生伤害事故，不得无理纠缠，大闹学校。
6、学生出了安全事故，按《学生伤害事故处理办法》处理。
7、家长每学期至少到学校两次，了解学生的学习、纪律等各方面情况，及时到校参加家长会。初中学生安全责任书。
1、为学生提供较好的生活和学习服务。合理收取住宿费。
2、必须为学生提供舒适安全的住宿条件。否则承担所发生的安全事故的一切责任。
3、寄宿生如发生违纪或违法案件，应当坚决制止教育，并及时如实报告学校和家长，不得瞒哄包庇和支持。积极配合学校和有关部门调查处理学生违法违纪案件和安全事故。
4、不得容许学生与学生或者与外来闲散人员在住户投宿、赌博、吸烟、酗酒、打架斗殴、聚会，或者从事与学生身份不相符以及国家法律法规和学校规章制度禁止的其他不良行为。
5、每天晚上必须检查寄宿生就寝情况，禁止学生夜不归宿、窜宿。
6、为学校巡查寄宿生提供方便，积极配合学校做好巡夜工作。
7、学生有困难热情帮助，有病时积极协助就医治疗。
五、本责任书一式一份，由班主任执存，自各方签字之日起生效，至学生毕业或本期结束终止，具有同等法律效律。本责任书由白店中学负责解释，各方应严格遵守。如学生发生问题各方协议解决不成时，申诉有关部门或者人民法院依法裁处。
班级：_______学生：_______
班主任：_______学生家长签名：_______
寄宿生：_______寄宿户主签名：_______
学校（盖章）：_______
年月日
学生安全协议责任书篇十三
为认真贯彻“安全第一，预防为主，综合管理”的方针，进一步加强xx公司和xx学校双方的安全管理，落实双方安全生产责任制，防止和减少安全事故，保障人身和财产安全，维护社会稳定，构建和谐社会。制定本安全协议责任书如下：
甲方：xx公司
乙方：xx学校
为了搞好xx公司城北临时加气站相关区域安全管理工作，经双方充分协商签订本协议。
（一）甲方人员严格按照规章制度做好加气站安全管理工作，并做好安全区域隔离，隔离区域未经甲方人员同意其他人员禁止进入。
（二）甲方人员严格按照双方区域划分，不得随意进入乙方驾校训练场地，否则由此而引起的事故，甲方负全部责任。
（三）甲方严格做好加气站本区域安全管理工作，如因甲方原因发生事故对乙方造成影响时，甲方负全部责任。
（四）甲方在加气站区域设置安全警示标志，并设置进站须知告示牌，通知进入本区域必须遵守的最低安全管理要求。
（一）乙方负责人负责乙方区域的日常安全管理工作，严格遵守安全生产规章制度，并指定专人负责监管安全管理工作。
（二）乙方负责人必须对所属人员（包括工作人员和学员等）进行安全注意事项、措施交底的安全教育，将甲方的安全管理要求告知所属人员，并监督所属人员日常行为。
（三）教育和监管所属人员不得随意进入甲方隔离区域，不得随意触摸、启动甲方区域内的设备，否则因由此而引起的事故，乙方负全部责任。
（四）乙方人员（工作人员和学员等）在日常工作过程中由于乙方原因发生事故对甲方造成影响时，乙方负全部责任。
（五）乙方的任何人员未经许可进入甲方区域，发生任何意外事件，均由乙方负责。
（六）严禁将任何明火带入甲方管理区域，严禁进入甲方区域使用手机等非防爆电器。
甲、乙双方严格遵守本合同条款，履行各自的职责，搞好区域内安全管理工作。
附加气站安全管理要求
本协议双方签字后生效，一式两份，甲、乙方各执一份。
甲方：乙方：
xx年xx月xx日xx年xx月xx日
学生安全协议责任书篇十四
为了贯彻落实《安全生产法》和“安全第一，预防为主”的方针，切实加强我县旅游行业安全生产管理，有效遏制重、特大旅游安全事故的发生，促进我县旅游业持续健康快速发展，按照“谁主管谁负责、谁投资谁负责、谁受益谁负责”的原则和层级管理负责制，县旅游局决定与各涉旅企(事)业单位签订20xx年度旅游行业安全工作目标考核责任书.
一、责任对象:
有关乡镇人民政府、各旅游企(事)业主管部门是该旅游企业安全生产管理的责任单位;各旅游企(事)业单位主要负责人是该企业安全生产的第一责任人，对本企业旅游安全生产工作负全面责任。
二、责任目标:
1、贯彻执行安全生产法律、法规
(1)认真贯彻执行国家有关安全生产的法律、法规、规章和政策，自觉接受相关职能部门的安全检查。
(2)在落实中做到“四有”:有计划、有措施、有检查、有考核。
(3)制定切实可行的安全生产应急预案和安全生产目标考核实施细则，层层签定安全生产责任制，严格组织考核。做到责任落实、检查落实、考核落实、奖惩落实。
2、企业安全生产机构建设
(1)建立健全安全生产管理机构，落实专(兼)职安全管理人员，做到安全机构(人员)落实、责任落实、经费落实。
(2)每月定期进行安全生产自查自纠，及时整改自查和他查中发现的安全隐患，安全检查情况及整改有记录，内容全面，客观真实。
(3)新、改、扩建工程项目必须按要求做好安全生产“三同时”制度，并向安监、公安消防等相关部门报送“三同时”设计方案，经审查批准后实施。
(4)对本单位的的安全生产应急预案，每年至少组织一次实地演练，提高职工的实际操作技能。
(5)在旅游旺季、节假日及防汛等非常时期，严格执行24小时值班制度和领导带班制度，保证联络畅通，若发生旅游安全事故后，要及时上报，不准发生拖报、漏报和瞒报现象。
(6)安全生产档案实行规范化管理，要有相关旅游安全法律、法规及文件和会议、检查、隐患登记整改等原始完备资料。
3、落实重大隐患和重大危险源整改措施
(1)对检查出的重大安全隐患和重大危险源，要采取有效监控措施，及时报告安全生产管理责任单位，并限期整改，做到一患一表，内容相符。
(2)及时制定整改计划，落实整改措施、资金和期限，整改结束后报安全生产监管部门验收后方可接待游客。
(3)认真开展本企业内部特种设备的安全检查。锅、容、管、特等特种设备必须报专业部门检查验收合格。
4、强化旅游安全生产宣传、教育及培训
(1)重视和提高从业人员安全意识的培训和教育，制定企业安全年度宣传、教育、培训计划，新进岗人员三级安全教育率达成100%，特种作业人员持证上岗率达100%。
(2)认真开展“安全生产月”活动，做到多形式、多层次、有内容、有效果。
5、严格控制旅游安全事故
(1)采取得力措施，控制轻微和一般旅游安全事故，杜绝重、特大旅游安全事故发生。旅游安全生产事故起数、伤亡人数、重伤人数、直接经济损失四项指标以零为基数。
(2)若发生安全事故，及时向相关部门进行书面报告，按照“四不放过”原则，在规定期限内处理结案，结案率达100%。
(3)重点旅游企业逐步推行安全生产风险抵押金制度，开展安全状况评估工作，严格执行《工伤保险条例》。
三、考核:
旅游安全专业委员会对上述各项责任目标完成情况组织年终考评，具体考核办法参照县安委会对县旅游安全专委会的考核细则另行制定。
本责任书考核时段自签订之日起一年内有效。
本责任书一式三份，县旅游安全专委会、县旅游局和涉旅企(事)业单位各一份。
长阳土家族自治县旅游安全生产专业委员会
责任人：
日期：20xx年xx月xx日
学生安全协议责任书篇十五
一、本安全责任书的时效为乙方签订房屋租赁协议起至乙方将房屋归还甲方之时为止。
二、甲方的'安全责任
三、乙方的安全责任
3、乙方不得改变承租房屋的结构和使用功能，如需进行合理的装修，需经甲方书面同意。
6、乙方应负责其雇佣人员的安全知识教育和相关从业规范教育，并配备相应的劳动安全用品、护具。
甲方：
乙方：
代表签字：
代表签字：
责任书签订时间： 年 月 日
学生安全协议责任书篇十六
为了确保学生在校期间的人身安全，明确责任界限，健全学校教育、家庭教育、社会教育等一体化网络，依据教育部《学生伤害事故处理办法》和上级文件精神，结合我校实际，特签订本安全教育管理责任书。
1、学校、班级、教师要牢固树立“以人为本，安全第一”的思想，把安全工作列入重要议事日程，实行安全责任制。校长对全校安全负总责，学校各部门负责人和工作人员对本部门的安全负责。
3、学校经常进行法制安全纪律教育，检查安全工作。班主任要采取多种形式广泛开展安全知识宣传教育，增强学生的安全意识，提高自身的保护能力。班主任要配合学校作好学生安全思想工作。
4、学校和班主任平时要加强教室、运动场等地方的安全检查，随时报告，及时采取有效措施消除安全隐患，保障学生安全。
1、学生应遵守安全制度，遵守学校的校规校纪、遵守法律、法规，要听从老师、家长关于安全教导，不做不安全的事。
2、严禁学生在校内追逐打闹，跨越栏杆，不翻爬围墙，上下楼梯不拥挤，集体活动时一切行动听指挥。如有违反造成伤害的由学生自己负责。
3、学生之间违纪造成伤害的由肇事方负责，并承担一切费用。
4、严禁教师体罚学生和变相体罚学生，如因此造成后果的由教师本人负责。但属履行职责进行正常的批评教育，出现意外后果的，由学生负责。
5、学生要严格遵守交通规则，出现事故由肇事方负责。学生不准骑摩托车或乘机动车上学，否则，发生意外事故，一切责任由学生家长自负。
6、学生不准吃零食，如因乱吃、乱喝造成意外后果的，由学生自己负责。 7、严禁学生擅自到沟塘里玩耍。否则，造成意外事故的一切由学生负责。 8、严禁学生玩火、玩电、玩锐利器物等。否则，一旦出现后果，由学生自己负责。学生在校期间必须佩戴胸卡。
9、学生在校外造成危害，由学生方负责；触犯法律的则由相关部门依法处理。
1、家庭教育是学校教育的重要组成部分，作为学生法定的第一监护人，家长有责任教育子女遵纪守法，用《中学生守则》和《中学生日常行为规范》来规范子女的言行，作到家、校教育合一。
2、家长对学生的安全负有责任，要认真学习安全知识和安全法规。要经常提醒学生注意安全，并加强安全教育。
3、学生的校外安全由家长负责，并配合学校做好学生校内安全工作。凡学生在校外发生的一切事故，责任概由学生家长负责。
4、学生在上学或放学途中，家长应督促他们准时到校或回家不准在途中玩耍。否则，发生意外，责任在学生方。
5、当安全事故发生后，家长要积极配合学校，及时采取措施救助受伤害学生，妥善处理学生伤害事故，不得无理纠缠，大闹学校。
6、学生出了安全事故，按《学生伤害事故处理办法》处理。
7、家长每学期至少到学校两次，了解学生的学习、纪律等各方面情况，及时到校参加家长会。初中学生安全责任书。
1、为学生提供较好的生活和学习服务。合理收取住宿费。
2、必须为学生提供舒适安全的住宿条件。否则承担所发生的安全事故的一切责任。 3、寄宿生如发生违纪或违法案件，应当坚决制止教育，并及时如实报告学校和家长，不得瞒哄包庇和支持。积极配合学校和有关部门调查处理学生违法违纪案件和安全事故。
4、不得容许学生与学生或者与外来闲散人员在住户投宿、赌博、吸烟、酗酒、打架斗殴、聚会，或者从事与学生身份不相符以及国家法律法规和学校规章制度禁止的其他不良行为。
5、每天晚上必须检查寄宿生就寝情况，禁止学生夜不归宿、窜宿。 6、为学校巡查寄宿生提供方便，积极配合学校做好巡夜工作。 7、学生有困难热情帮助，有病时积极协助就医治疗。
五、本责任书一式一份，由班主任执存，自各方签字之日起生效，至学生毕业或本期结束终止，具有同等法律效律。本责任书由白店中学负责解释，各方应严格遵守。如学生发生问题各方协议解决不成时，申诉有关部门或者人民法院依法裁处。
班 级： 学 生：
班主任： 学生家长签名：
寄宿生： 寄宿户主签名：
学校（盖章）：
二〇xx年二月二十四日
学生安全协议责任书篇十七
公司为了保护职工在施工过程中的生命安全，促使集体与个人利益不受损失，树立“安全第一，预防为主”的方针。严禁违章作业，杜绝事故发生，确保安全生产，根据《施工现场安全生产管理实施细则》特订如下安全合同：
1、公司违反劳动保护法规，违章指挥作业时可拒绝施工。
2、特殊工作无安全防范措施，强令作业时可拒绝施工。
3、发现不安全隐患，没有排除时可拒绝施工。
4、机械设备无安全防范措施，带病强行操作时可拒绝施工。
5、工种交接时，应办理交接班手续及安全交底，如无时可拒绝施工。
1、上班前，上班中不准喝酒酒。
2、进入施工现场要戴好安全帽，并扣好帽带。
3、高空作业要戴好安全带。
4、操作磨施工设备时要穿好劳保鞋和手套。
5、未培训人员不准操作机械。
6、宿舍严禁吸烟，宿舍内禁止生火及用大功率电器烧水煮饭。
7、严禁乱拉乱接电线。
8、施工作业时严禁追逐嬉闹。
说明：违反上述安全要求，发生事故不作工伤事故处理，一切责任和经济损失及后果全部由本人负责。
姓名： 班组： 家庭住址： 省 市 村
工地代表： 班组代表：
签订日期： 年 月 日
学生安全协议责任书篇十八
为加强全镇食品药品安全监督管理工作，落实食品药品安全责任制，完善食品药品安全监督管理的长效机制，切实维护广大人民群众的饮食用药安全，镇人民政府与各村签订20xx年食品药品安全责任书。
按照“强化对食品药品安全的监管，保障人民群众健康安全”的精神，根据市县相关文件要求，严把初级农产品生产、药品质量、和食品的生产加工、流通、消费各环节安全质量关，开展食品药品安全专项整治，完成食品信用体系试点建设，建立农村食品药品安全监督网络，加强群体聚餐的监管，确保全年无重大食物安全和药品安全事故发生。
1、加强领导，制订方案。各村要成立食品药品安全领导机构，结合本村的实际，落实专人负责，督促本本村食品药品安全监督管理工作。
2、明确职责，形成制度。要按照县关于食品药品安全工作的相关文件要求，建立各村食品药品安全监管责任制和责任追究制度，把食品药品安全工作纳入工作议事日程。
3、积极参与，畅通信息。各村、各部门要积极参与镇政府组织的食品药品方面活动，及时准确向镇政府报送相关信息和情况，遇有重大食品药品安全隐患和食品药品安全问题，要在第一时间向镇政府上报。
4、广泛宣传，严格监管。各单位、各村利用广播、标语等方式向人民群众宣传食品药品安全知识，提高人民群众的食品药品安全意识，监管制售假冒伪劣和不符合卫生要求的食品，督促各相关监管目标向社会公开承诺诚信经营。
5、重大事项报告制度。各村对50人以上会餐情况要进行统计，并及时向镇政府上报情况。
1、本责任书作为对各单位、各村、各部门食品药品安全工作的考核依据，实施百分制计分考核。
2、发生一例不符合标准的食品药品问题；出现一例50以上人员聚餐未及时向镇政府上报，均扣2分考核分。
3、食品药品安全考核结果作为年终目标综合考核的一项内容进行考核。
对年度食品药品安全工作成绩优秀的单位和个人进行通报表彰；对不负责任、不依法履行职责的进行批评，造成食品安全事故的，按照食品安全相关法律法规的规定，追究相关责任人的责任。
主管领导：_______________
单位（公章）：___________
______年______月_______日
学生安全协议责任书篇十九
为确保学校师生道路交通安全，防止交通事故发生，特制定学校道路交通安全责任状。
一、及时将上级有关道路交通安全新法律法规、新文件、新政策的`精神传达贯彻到教职员工和学生，教育他们遵守交通安全法律法规。
二、遇到红白喜事向教职员工和学生打招呼，交代交通安全注意事项。
三、建立健全交通安全宣传专栏，每季度更新一次内容。
四、把交通安全知识纳入教学内容，将《中小学生交通安全须知》张贴到各个班级，损毁的及时补上，每月由老师组织学生学习一次，做到交通安全警钟长鸣。
五、本校师生发生交通事故的，学校要积极协助相关部门处理好交通事故，教育师生不聚众闹事，不抬尸堵路，不抗尸不埋，一切依法行事。
六、每学期至少开展一次师生喜闻乐见的交通安全宣传教育活动。
七、坚持每年与师生签订一次道路交通安全责任状。
××县教育局（公章）。
学校（公章）。
法定人：
校长：
xx年××月××日。
学生安全协议责任书篇二十
甲方（出租方）：
乙方（承租方）：
一、预防为主”的方针和“谁承租，谁负责”的原则，经甲、乙双方共同协商，特签定以下安全责任书：
1、房屋租赁双方必须签定租赁合同，并同时签订安全责任书。并对租赁房的安全负责。
2、承租期内，乙方应保持房屋及周围环境整洁，做好防火、防盗、用电、用气的安全检查，杜绝事故隐患。严禁违反规定私自接、拉电线和随意加大负荷或改变保险装置。严禁违规用火和存放不符合安全标准的易燃、易爆、剧毒、放射性等危险物品。
3、乙方应负责保护房屋的整体结构，不得私自拆除和改建房屋。
4、乙方如需对房屋内的配电设备、给排水设备进行更改，对房屋进行装修，乙方须事前经甲方同意，方可进行改造。
5、乙方不得将所租房屋擅自转租，不得利用所租房屋进行非法活动，不得发出超过规定标准的噪声，法律、法规禁止的其它行为。
7、本责任书一式2份，甲、乙双方各执一份。
甲方：
乙方：
二〇一一年 月 日
学生安全协议责任书篇二十一
第一条：本人自愿自行乘车返校，并承诺遵守本协议之规定。
第二条：本人在返京路途中可能出现的个人安全、经济、疾病等不可预测因素，院方不承担任何责任，由本人自己承担。
第三条：在返校期间发生事故及责任，造成本人或他人人身、财产等造成的伤害，院方不承担任何责任。
第四条：本人承诺严格遵守交通规则，出现交通事故的，由肇事方负责，院方不承担任何责任。
第五条：本人具有完全民事行为能力。愿独立承担可能发生的一切损害。途中出现的任何事故及责任均自行负责。
学生签字：xxx 系部辅导员签章： xxx
联系方式：xxx 联系方式：xxx
日期：xxx 日期：xxx
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