医疗救助协议格式(实用15篇)

格式:DOC 上传日期:2023-11-06 09:57:13
医疗救助协议格式(实用15篇)
时间:2023-11-06 09:57:13     小编:BW笔侠

通过总结可以更好地了解自己的学习风格和方法,从而提高学习效率。总结时要客观公正,不要过于自我标榜或自卑。以下是一些成功的总结示范,我们可以借鉴一下。

医疗救助协议格式篇一

尊敬的民政局领导:

我叫,现年x 岁,是 镇 村第x 组村民。我家有x 口人,婆母、丈夫、我和儿子。

我于 年x 月患了严重的乳腺方面的疾病,先后在、 等城市就医,现已经花去医疗费 多元。

目前仍在化疗之中,化疗一次得花五千元。

丈夫,身小力薄,在建筑队打工,靠给人家提泥挣一点力气钱。 婆母今年已经八十岁了,身体也不好,患有胃病,也是经常吃药。我的儿子 于 年 x 月考入了高中,上了一段时间后因交不起学费而辍学在家。

就这样,我家现在仅靠 x 亩薄地和丈夫出卖劳动力得到的收入维持生活,特别是我还要继续化疗,需要大量的钱。眼下我已经向亲戚朋友、街坊邻居借债三万六千元。下一步该咋办?钱从哪儿来?我真是不敢想象。

近段以来,我是以泪洗面,饭吃不下,觉睡不着。在十分困难的情况下,我想到了党,想到了政府,想到了民政局。

在此,我大着胆子向民政局提出申请:请求组织上的资助,以帮我继续看病。我不胜受恩感激,我扶老携幼向组织上致谢。

此致

敬礼!

申请人:

申请日期:x年x月xx日

医疗救助协议格式篇二

某地人民政府民政办:

申请人:陈某,男,壮族,现年55岁,家庭其他成员5人。家住,某镇某村民委某小组14号。本人 因患有肺部肿瘤,且引起胸腔大量积液,抽干后又反复发作,先后各在某医院、某县中医院、某县老医院及市医院进行检查治疗。最终在某州医院确诊为肺部恶性肿瘤。其中除去报销的农村医疗合作费外其开支如下:

首先在某医院医药费共用去玖佰捌拾元整,合币:980元。

其次在某县中医药医药费共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角,合币:1448.4元。

再次在某老县医药医药费共用去贰仟叄佰零柒元玖角,合币:2307.9元。

最后在某州医药费共用去壹万壹千柒佰叁拾伍元整,合币:11735元。

其间亲属为服侍病人的交通费、住宿费、生活费共用去叁仟陆百元左右,合币:3600元。

病人医药费用总合币:16471.3元。交通护理费用合币:3600元。

两项合币:20071.3元。

感激不尽!

此致

敬礼!

申请人:申请书模板

__年__月__日

医疗救助协议格式篇三

甲方:_________________________________(医疗机构)。

乙方:___________________________________(患方)。

关于乙方患病的有关问题,甲乙双方根据法律法规之规定,本着平等、诚实信用的原则,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

第一条、患者基本情况:

身份证号:____________________________。

电话:____________________________。

第二条、乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为,对医疗程度认知已经非常清晰,乙方自愿不再提起医疗事故鉴定,主动提出一次性解决此争议。

第三条、甲方一次性支付乙方人民币_________元,该费用包含医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的`所有费用。

第四条、付款时间为本协议签订之日起_________日内,乙方收到款项后另行出具收据。

第五条、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。

第六条、乙方义务:乙方应保证对本协议内容保密,不得向第三方泄露,并保证收到本款项后不再到甲方处闹事,维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。

之造成的一切损失,包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。

第八条上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方:

乙方:

日期:

日期:

医疗救助协议格式篇四

与监护人协议书(样式)(简称甲方)联合数家医院,开展爱心医疗救助活动,对城乡低保户或低保边缘户或重点优抚对象等贫困家庭中部分先心病患者,免费实施手术治疗。

为使活动顺利进行,甲方与受助患者的监护人(简称乙方)签订协议如下:

一、甲方经审查确认乙方患者为受助对象后,向乙方寄送《爱心医疗救助手术治疗通知书》。

手术治疗救助为一次性救助。

二、甲方承担受助患者在定点医院手术治疗的全部医疗费用。

如发现乙方虚假伪造行为,甲方有权追回全部治疗费用。

乙方人员的交通费、陪护费和食宿费等自理。

三、受助患者入院后,经术前检查不属救助病种或不适应手术治疗的,将不实施手术治疗救助。

四、治疗过程中,如发生医疗事故或纠纷,乙方与医院按照现行的医疗事故处理办法协商处理。

如发生任何意外,甲方不承担任何法律责任。

五、受助患者及家庭接受医疗救助后,有义务协助甲方做好爱心医疗救助活动宣传工作。

六、资助机构不向患者家庭收取任何申请费用,受助人不属于资助机构利益相关方。

七、本协议于乙方收到《手术治疗通知书》之日起生效。

甲方:_______________。

乙方:_______________。

________年________月________日。

医疗救助协议格式篇五

民政部门:

本人,女,族,现年xx岁,家住x村。

我于20xx年8月份,突感心跳异常,并伴有头晕等症状,后经遵义医学院、重庆西南医院确诊为风湿性心脏病,心脏瓣膜钙化病变,必须马上做心脏手术,换心脏瓣膜。

于是,20xx年9月5日住进遵义医学院,并于20xx年9月10日进行了心脏瓣膜置换手术。在遵义医学院住院手术治疗11天,花去费用9万余元。由于这种手术后仍须定期检查和终身服用药物,后续治疗费用也是个无底洞。

由于我家住农村,没有什么经济来源,之前的手术治疗已让我的家庭负债累累,我又失去了劳动能力,我的家庭已经不堪重负,后续治疗怎么办呢?万般无赖之下,我只有向民政部门求助,恳请市民政部门给予帮助!

此致

敬礼!

申请人:

申请日期:

医疗救助协议格式篇六

尊敬的民政局领导:

我叫__,现年_岁,是__镇__村第_组村民。我家有_口人,婆母、丈夫、我和儿子。我于__年_月患了严重的乳腺方面的疾病,先后在__、__等城市就医,现已经花去医疗费__多元。目前仍在化疗之中,化疗一次得花五千元。丈夫__,身小力薄,在建筑队打工,靠给人家提泥挣一点力气钱。婆母今年已经八十岁了,身体也不好,患有胃病,也是经常吃药。我的儿子__于__年_月考入了高中,上了一段时间后因交不起学费而辍学在家。

就这样,我家此刻仅靠_亩薄地和丈夫出卖劳动力得到的收入维持生活,异常是我还要继续化疗,需要很多的钱。眼下我已经向亲戚朋友、街坊邻居借债三万六千元。下一步该咋办钱从哪儿来我真是不敢想象。

近段以来,我是以泪洗面,饭吃不下,觉睡不着。在十分困难的情景下,我想到了党,想到了政府,想到了民政局。在此,我大着胆子向民政局提出申请:请求组织上的资助,以帮我继续看病。我不胜受恩感激,我扶老携幼向组织上致谢。

此致

敬礼

申请人:__

20___年_月_日

医疗救助协议格式篇七

____民政局领导:

我是某村村民___(身份证号),今年__岁,长期患有___疾病,需要长期服药,完全丧失劳动力,无任何经济收入来源,属于特困群众。

我于二零_年__月__日,不慎摔伤导致______(伤情说明),伤情严重,且住院治疗期间共花费大量医疗费,共计____元,有相关票据为证。由于本人年迈无收入,难以承担巨额医疗费用,特申请特困群众重大疾病医疗救助,望批准。

特此申请。

此致

敬礼!

申请人:申请书模板。

__年__月__日。

医疗救助协议格式篇八

__人民政府民政所:。

本人__,男,58岁,系柴家门镇二十里铺村二十里铺社村民。因为病灾造成家庭困难,请求给予大病补助。

本人全家有7口人,由于没有固定的经济来源,家庭生活省吃俭用勉强度日。20__年申请人身患肝癌,经诊断需化疗治疗,每年需要花销数十万元的医疗费,至今尚未痊愈。又在20__在兰州陆军总院住院治疗4次,住院期间花费20余万元,东凑西借现负债18万元,造成本人的后期治疗和家庭生活毫无保障,根据国家有关农村贫困户大病补助的相关规定,本人的家庭情况符合大病补助条件。特向柴家门镇人民政府民政所提出申请,请求给予本人大病补助,以救助申请人后期治疗为盼。

申请人:__。

__年x月x日。

医疗救助协议格式篇九

西河口乡民政办:

我叫xxx,今年66岁,系我乡河口村卢院组村民,老两口一起生活,现两人年老体衰,均有病缠身。

我于20xx年患腰椎第三、四节膨大,行走困难,丧失了基本的劳动能力和生活自理能力。几年来一直四处求医,靠药物控制病情。曾几次到六安进行治疗,效果都不理想。家里的钱都花光了。

实在没办法,只好向亲戚朋友求助,在大家的帮助下,住进了合肥安医第二附属医院,由于经济困难,在医院做手术将开支俭省到最低,也花去医疗费近2万元。这对一个年老体弱夫妻来说,这无疑是一个巨大的开支。

恳请民政部门领导,给予贫困医疗救助,对所花去的医疗费给予报销,为盼。

此致

敬礼!

申请人:

日期:xx年xx月xx日

医疗救助协议格式篇十

人民政府民政办:

我xx,男,住长塘村又泥冲,现年76岁,家庭成员2人。

20xx年11月2日,因突发大面积心肌梗塞住进航天医院治疗,11月26日出院。住院期间共用去医药费用四万余元。

因我年老体迈,无家庭经济收入,两个儿子先后去世已多年,靠孙辈养老。我实在无力承担本次住院的巨额医疗费用,治病都是亲戚朋友借款筹措的。出院后还要定期复查、巩固治疗,这样一笔费用不亚于病上加霜。所以向民政部门申请大病医疗救助,恳请希给予帮忙为盼。

多谢!

申请人:

日期:xx年xx月xx日

医疗救助协议格式篇十一

甲方:

乙方:

关于乙方患病的有关问题,甲乙双方根据法律法规之规定,本着平等、诚实信用的原则,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

第一条、患者基本情况:

第二条、 乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为,对医疗程度认知已经非常清晰,乙方自愿不再提起医疗事故鉴定,主动提出一次性解决此争议。

第三条、甲方一次性支付乙方人民币_________元,该费用包含医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用。

第四条、付款时间为本协议签订之日起_________日内,乙方收到款项后另行出具收据。

第五条、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。

第六条、乙方义务:乙方应保证对本协议内容保密,不得向第三方泄露,并保证收到本款项后不再到甲方处闹事,维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。

第七条违约责任:如乙方违反本协议约定,将协议内容泄露给第三方或者再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的,视为违约,乙方应双倍返还甲方所支付的款项,并赔偿甲方因之造成的一切损失,包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。

第八条 上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方:

乙方:

年月日

医疗救助协议格式篇十二

答辩人与被答辩人之间的承揽合同纠纷一案,日前答辩人已向________委员会提起________申请,贵会已予以立案受理。现被答辩人向贵会提出对________协议效力及________管辖异议,对此,答辩人特作如下答辩:

一、在双方签署的《定作物合同》第十六条中约定:“如经协商仍不能达成一致,甲乙双方中任何一方可向________委员会提起________。”虽然该约定________委员会与________委员会有一字之差,但是能够确定就是指________委员会。

二、尽管上海市的区域内有二家________机构,但是属于________市的_____机构仅此一家,另一________机构中国国际经济贸易________委员会上海分会,顾名思义不属________市,他只是中国国际经济贸易________委员会派出机构,不属________市。

根据最高院关于适用《中华人民共和国________法》解释第三条规定,“________协议约定的________机构名称不准确,但能够确定具体的________机构的,应当认定选定了________机构”。因此,虽然双方约定是________委员会,名称不够准确,但无可争议就是________委员会,应当认定选定了________机构。该_____协议有效,________委员会具有管辖权。

受理本案符合法律规定,被答辩人提出管辖权异议于法相悖,恳请贵委依法作出决定予以驳回。

此致

_________________委员会

特别授权代理人:_________________

________年________月________日

医疗救助协议格式篇十三

甲方:**县人民医院,法定代表人:***。

乙方:***,男,汉族,*岁,**县**镇**村村民。

乙方*之妻*于*年*月*日因患“******、***”等病在*县医院外二科住院治疗,并行胆囊切除术、胆肠吻合术。术后因病情变化转至*市人民医院普外科住院治疗,因无钱支付医药费而自行出院,再次入住*县医院。由于病情危重,抢救无效于*年*月*日死亡。死者丈夫*及众亲属以*死亡系*县医院“医疗事故”为由,纠集数十人,多次在县医院闹事,严重干扰了医院正常的医疗秩序,使医务人员无法静心工作。3月31日上午,*等人又到县委上访,要求解决赔偿或者救助问题。

4月1日下午,县委书记*召集县委常委、政法委书记*,县委常委、宣传部长*,县法院院长*,县检察院检察长*,县公安局局长*以及县卫生局、县医院负责人,在县信访局接访了刘*等人。经*书记主持的信访联席会议决定:鉴于刘*家庭经济非常困难,本人年事已高,突然丧妻,儿子单身,本人生活无依托,且一家人未参加新农合,巨额医药费无力自付等实际情况。责成县卫生局会同*镇人民政府一次性为刘*解决救助问题,并要求甲、乙双方尽快协商解决纠纷。

在甲方主张通过依法鉴定解决的情况下,经征求乙方意见,同意协商解决问题。为此,经甲乙双方平等、自愿协商,就处理马*因病在甲方医院就医与甲方发生的纠纷达成如下协议:

甲方应于本协议生效之日将免除的上述7460.40元退还给乙方合同范本。

2、甲方协调有关部门一次性付给乙方医疗困难救助102539.6元整。待乙方将死者安葬后一次性付给乙方。

3、自本协议签订之日起,乙方须在三天之内自行将马*尸体从太平间移走,自行安葬。若逾期不移走尸体,乙方同意甲方通过有关部门将尸体交殡仪馆处理。

4、乙方确认马*的死因系疾病本身发展变化所致,甲方在治疗过程中不存在任何过错,甲方无医疗损害责任,不构成医疗事故。甲方按本协议第1条约定免除乙方医疗费,且在协调给付乙方大病救助款后,乙方不得就此纠纷再以任何理由通过任何诉讼和非诉讼途径,要求甲方承担任何费用和赔偿。乙方自愿放弃通过医学鉴定、司法诉讼及其他任何渠道就马*死亡事宜追究甲方医院及当事人的一切责任。

5、甲方协调*镇政府给予乙方刘德明及其一个儿子享受农村低保待遇,并给予指导、帮助刘*办理农村养老保险、新农合手续。

6、本协议为甲、乙双方就医疗纠纷的最终处理协议,双方应共同遵守,不得反悔。若乙方反悔,应将其依据本协议获得的大病救助款全部返还给甲方,并须向甲方支付被免除的全部医疗费。

7、本协议自甲、乙双方签字之日生效,本协议一式四份,甲、乙双方、县卫生局、*镇政府各执一份,具有同等法律效力。

甲方(签字盖章):

代表人:

乙方(签字):

参与部门单位代表(签字):

乙方亲属(签字)

二0**年*月*日

医疗救助协议格式篇十四

乙方于___年至___年就职于___,任销售经理。乙方就甲方关于乙方个人往来明细账提出异议,经甲乙双方协商,达成协议如下:

三.乙方实际付给甲方___元;。

四.乙方于___年_月_日付清___元后,甲乙双方债权债务关系全部了结,至此双方将不再有任何经济纠纷,双方互不干扰。

五.如乙方于___年_月_日未能付清___元,此协议作废,甲方将按(___)个人往来明细账中乙方欠甲方___元向法院提起诉讼。

六.本协议一式三份,甲方两份、乙方一份。

甲方:___乙方:___。

___年_月_日。

医疗救助协议格式篇十五

甲方:

乙方:

年 月 日在游玩时,不慎将右脚肌健受伤,现就乙方补偿事宜双方达成协议为下协议:

1、乙方在__(景点当地)医疗费由甲方承担;

2、甲方一次性补偿乙方误工费;如10天×20元=200元整;

3、甲方一次性支付 治疗费(换药费)如100元整

4、本协议得双方签字生效,乙方日后不得以任何理由,再次提出增加或提出任何补偿事宜,此事一次性终结,双方别无纠葛。

5、本协议得双方签字生效。

甲方:

乙方:

见证人: 年 月 日

【本文地址:http://www.xuefen.com.cn/zuowen/8287136.html】

全文阅读已结束,如果需要下载本文请点击

下载此文档