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工伤死亡申请书格式篇一
申请人***，男，***年***月***日出生，汉族，户籍所在地：***。
被申请人***公司，住所:***村，联系电话：***。
法定代表人：***，职务：经理。
仲裁请求
一、请求依法解除申请人与被申请人间的`劳动关系。
二、请求被申请人依法赔偿申请人医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、伤残赔偿金、停工留薪期工资、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等各项工伤待遇***元。
事实与理由
***年***月申请人到被申请人处从事铸造工作，月工资2500元，被申请人未与申请人签订书面劳动合同，经贵委***号裁定书确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。***年***月***日***点左右申请人正常上下班途中受到事故伤害，在***住院***天，花费医疗***元，全部由申请人自己支付，经***号认定工伤决定书认定为工伤。***委员会***号劳动能力鉴定结论通知书确认申请人劳动功能障碍程度为***级。请求依法支持申请人的申请，维护申请人的合法权益，维护法律的尊严。
此致
***仲裁委员会
申请人：***
***年***月***日
工伤死亡申请书格式篇二
***公司：
***系贵公司**车间**工种。申请人***是***的妻子，特代表全体近亲属提出本申请。***在贵公司**某年*月*日的**事故中，受伤。被公司送往某某医院抢救。经多方努力抢救无效，不幸于**年*月*日去世。**市人力资源社会保障局**年某月某日作出的**字第*号“工伤认定决定书”认定“***因工伤事故死亡，系工伤。”据此，特申请贵公司依据我国“工伤保险条例”的相关规定，给我们发放我们应该享有的死亡补偿金、丧葬费、抚恤金等待遇以及抢救期间的`护理费、伙食补助费等待遇。恳请贵公司能依法审核批准。
此致敬礼!
申请人*****年*月*日
工伤死亡申请书格式篇三
申请人：
职工姓名：性别：年龄：
身份证号码：
用人单位：
职业/工种/工作岗位：
年月日受理的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：
同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。
如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)
年月日
注：本通知一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。
工伤死亡申请书格式篇四
申请人：×××，男，××年××月×日出生，汉族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××职务
联系电话：××××××
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县（市）劳动保险部门
申请人（签字）：××
工伤死亡申请书格式篇五
申请人:**,男,汉族,生于x**年八月**日,住**县**合镇***村*.
被申请人:********有限公司.
法定代表人:**
委托代理人:**电话:153******33
请求事项:依法认定申请人**的受伤为工伤.
事实及理由:**县土地征用整理储备中心于**年二月**日将****村土地整理工程发包给********有限公司,在整理过程中,*******有限公司于二**年五月十日聘用申请人**到其工地上做工xxxxx年五月二十八日申请人**在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致**从跳板上翻落下来,造成申请人**受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:
1腹部外伤,腹腔内出血;
2外伤性脾破裂
申请人:**
二**年七月**日
工伤死亡申请书格式篇六
不管申请什么项目，那么在申请的时候是需要提交一份申请书的，下面请参考内容吧！
火葬抚恤金申请书。
我丈夫某某已于某年某月某日去世，他的去世对我家产生的影响是巨大和深远的，在经济上的损失也不容忽视。
他一生为人低调，清廉，他生前也多次嘱咐我们死后丧失从简，不要铺张浪费。所以丈夫去死后我们原来想遵照他的遗愿，但是最终各种费用将近5万多元。所以整个丧事大大超出了我们这类家庭的预支，同时我们也感到很内疚，违背了丈夫生前的再三嘱咐，愿他能原谅我们。
丈夫去世对我们家庭的经济来源损失巨大，我受丈夫去世的打击身体也一直没有恢复元气，我们现在感到危机时时刻刻都会在某一时刻发生，不敢想象今后如何面对产生危机！所以我们恳切希望局领导能看在丈夫为党为国家勤勤恳恳任劳任怨一辈子，同时，丈夫响应党和政府火葬的号召，买墓地等也花费一大笔钱，除了政策范围内的抚恤金和丧葬费外，能否额外的再补助一些，自此我和我的家人殷切期待着局领导决定。
申请人：
某年某月某日。
扩展阅读：
办事项目。
申请丧葬补助金和抚恤金。
办理机构。
死亡失业人员户籍所在地或办理过居住地登记的街道、镇社区事务受理服务中心。
办事依据。
《上海市人民政府关于发布〈上海市失业保险办法〉的通知》“沪府发[]7号”；
《关于印发〈上海市失业保险实施细则〉的通知》“沪劳保就发[1999]17号”；
《关于本市农村户籍人员参加失业保险有关问题的通知》“沪人社就发[]17号”。
申办条件。
失业人员在领取失业保险金期间死亡，或失业人员死亡时有失业保险金可领取期限并符合申领条件的，其家属可申请丧葬补助金；符合领取丧葬补助金条件的死亡失业人员，如有被供养的直系亲属，其家属还可申请丧葬抚恤金。
注：失业人员因打架斗殴、参与违法活动死亡的，家属不能申请丧葬补助金和抚恤金。
申请材料。
1.死亡失业人员的《劳动手册》或《就业失业登记证》；2.失业人员死亡证明或公安部门注销户口证明；3.家属与死亡失业人员的`关系证明；4.实名制银行结算户借记卡或存折；5.死亡失业人员家属书面申请；6.死亡失业人员供养人符合被供养条件的证明；7.《失业人员死亡后享受丧葬抚恤金审批表》。
办事程序。
死亡失业人员的家属携带申请材料到该失业人员户籍所在地或办理过居住地登记的街道、镇社区事务受理服务中心办理申请手续。申请通过的，于次月15日后到银行领取丧葬补助金和抚恤金；申请未通过的，工作人员告知不能申请的原因。
收费标准。
不收费。
办理时间。
对应服务点对外公布的办理时间。
工伤死亡申请书格式篇七
申请人：，男，汉族，生于年月日，家住，身份证号：。
申请事项：注销我等人户口。
申请事由：我（女，汉族，生于年月日，身份证号：）于年月日因病医治无效死亡；我。现特向申请，请求给予办理上述二人户口注销手续！
特此申请。
申请人：
20xx年3月13日。
工伤死亡申请书格式篇八
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期：年月日
职工姓名。
性别。
出生日期年月日
身份证号码。
联系电话。
家庭地址。
邮政编码。
工作单位。
联系电话。
单位地址。
邮政编码。
职业、工种或工作岗位。
参加工作时间事故时间、地点及主要原因。
诊断时间。
受伤害部位。
职业病名称。
接触职业病。
危害岗位。
接触职业病。
危害时间。
受伤害经过简述(可附页)申请事项：
申请人签字：
用人单位意见：
经办人签字(公章)年月日。
社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：
年月日负责人签字：
(公章)年月日备注：
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的'医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
大家也看到了工伤死亡认定申请书是有自己格式的，当事人只需要按照给出的项目据实填写就是了。要是你还想了解工伤其他方面的知识，如工伤死亡赔偿标准是怎样的，该向谁要求支付工伤死亡赔偿等，你可以通过相关栏目进行深入了解，同时还能就具体问题咨询我们的专业律师哦。
工伤死亡申请书格式篇九
被诉人：b公司，住所：***市，法定代表人：****
申请仲裁事项：
1、请求裁决确认申诉人与被诉人*********;
3、请求裁决被诉人支付申诉人一次性就业补助金*************;
4、请求裁决被诉人支付申诉人停工留薪期工资差额****************
5、请求裁决被诉人支付申诉人xxxx年5月份加班费差额165元、6月份加班费差额710元、7月份加班费差额545元、8月份加班费差额940元。
6、请求裁决被诉人支付申诉人************。
以上总计*********。
事实及理由：
申诉人认为，被诉人的行为已经严重违反了我国劳动法律法规，给申诉人造成了极大的.损失。为维护自身的合法劳动权益，申诉人特根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规的规定，向贵庭提起仲裁申请，请求贵庭查明事实，依法支持申诉人的请求。
此致
xx市劳动人事争议仲裁院仲裁庭
申请人：xxx
时间：20xx年x月x日
工伤死亡申请书格式篇十
写作思路：把申请理由写下来。
申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××职务
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤死亡。
事实及理由：
申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到死亡。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
××市劳动保险部门
申请人（签字）：××
格式要求
（1）标题
有两种写法，一是直接写“申请书”，另一是在“申请书”前加上内容，如“入党申请书”、“调换工作申请书”等，一般采用第二种。
申请书
（2）称谓
顶格写明接受申请书的单位、组织或有关领导。
尊敬的校领导：
（3）正文
正文部分是申请书的主体，首先提出要求，其次说明理由。理由要写得客观、充分，事项要写得清楚、简洁。
（4）结尾
写明惯用语“特此申请”、“恳请领导帮助解决”、“希望领导研究批准”等，也可用“此致”“敬礼”礼貌用语。
敬礼！
（5）署名、日期
个人申请要写清申请者姓名，单位申请写明单位名称并加盖公章，注明日期。
学生：xxx
xxxx年xx月xx日
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工伤死亡申请书格式篇十一
申请人：
复议请求：
请求撤销被申请人作出的扬江人社工认字(2015)第663号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，依法认定***在2015年1月12日的死亡为非因公死亡、不属于工伤。
事实及理由：
申请人因对被申请人于2015年6月19日作出的扬江人社工认字(2015)第663号《工伤认定决定书》处理决定不服，现依法向贵府申请行政复议。
上述《工伤认定决定书》仅仅只用寥寥几个字“经审定”就当然得出“***于2015年1月12日发生交通事故，经抢救无效死亡，认定为工伤”之结论，显然不能成立。被申请人作出的《工伤认定决定书》既未载明死者***的工亡认定申请所依据的事实及相关证据，更未列明其调查核实的经过和依据，显而易见，被申请人所作《工伤认定决定书》违反人力资源和社会保障部公布、自2011年1月1日起施行的《工伤认定办法》第十九条关于“工伤认定决定应当载明下列事项：(三)受伤害部位、事故时间和诊治时间或职业病名称、受伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和诊断结论”之规定，属于认定事实不清，程序违法。
其次，***是在2015年1月12日凌晨5时左右骑电动车发生的交通事故，时值冬日，凌晨5点天还未亮，五点钟就去上班，时间也有点太早了。根据《工伤保险条例》第十四条规定之“上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故”，才属于应当认定工伤的情形。对“上下班途中”的理解，应作“合理时间”和“合理路线”的限定。本案中，***发生交通事故的时间是在凌晨5时，并不是在上班途中的合理时间，所以申请人认为被申请人的《工伤认定决定书》明显适用法律错误。
综上所述，被申请人扬江人社工认字(2015)第663号《工伤认定决定书》事实不清，适用法律错误，程序违法，严重侵犯了申请人的合法权益。特向贵府申请行政复议，依法撤销被申请人扬江人社工认字(2015)第663号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，还申请人以公道。
此致
扬州市江都区人民政府
申请人:*************
年月日
工伤死亡申请书格式篇十二
乙方：1、______，______之妻。身份证号码：………。
2、______，______之子，身份证号码：………。
3、______，______之父。身份证号码：………。
4、______，______之母。身份证号码：………。
乙方______之夫______系甲方工人，因工作原因于______年______月______日发生工伤事故，因医治无效于______年______月______日死亡。______，性别，岁，身份证号码：______，供养亲属及直系亲属身份情况：
为妥善解决______死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：
一、赔偿金额：
乙方及其近亲属自愿放弃基于______工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。
二、付款方式和期限：
甲方于______年______月______日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。该款项在乙方的分配方式为：______人民币元，______人民币元，______人民币元，______人民币元，乙方各位成员不持异议。如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。
三、违约责任：
1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，需支向甲方支付人民币元作为违约金。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。
3、乙方保证在签署本协议时，确认其为______的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。
四、其他。
1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
3、本协议一式份，甲乙双方各执份，自双方签章之日起生效。
甲方：___________。
乙方：___________。
____年_____月_____日。
工伤死亡申请书格式篇十三
______年_____月_____日_____时_____分许，“船号”在_______市_______水域航行时不幸沉没，船员_________失踪，已下落不明达______天，至今找寻不到尸体，已无生还可能，经双方协商一致，都认为应按船员_________死亡进行赔偿处理，现就相关的事项，自愿达成协议如下：
一：甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人抚养费，交通费，住宿费，精神抚慰金等合计人民币___________元。
二：付款时间及办法：____________________。
五：向法院申请宣告死亡事项：_________________________。
本协议书一式________份，双方各执一份，交有关部门若干份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。
甲方：________________。
乙方：________________。
时间：______________。
工伤死亡申请书格式篇十四
尊敬的领导：
你好，我的工伤事故已经严重的影响到了工作，我不能够再胜任这份工作，在此我怀着不安的心情，写下了这封辞职报告。
按照规定，我的工伤事故虽然已经处理完了，公司最后虽然没有对我的工伤逃脱责任，我现在对工伤事故的处理结果也没有意见，但是发生工伤事故之后，我的工作以及办公的环境已经有了明显的变化。我现在对这份工作已经完全没有了之前的信心和干劲，尽管公司没有明确的提出要我辞职，但是为了不影响自己的职业发展，希望能够在一个更好的环境中工作，也为了公司可以找到更加合适的人，思量再三，我觉得自己还是应该换一个工作环境。
此致
敬礼
xxx
年 月 日
工伤死亡申请书格式篇十五
申请人：___，女，汉族，________年____月____日出生，住____县____镇____村____自然村，身份证号：_______________________。
法定代表人：张____
仲裁请求：
请求裁令被申请人给付申请人丧葬费、抚恤金、遗属生活补助费、医疗费等各项费用总计：____________元。
事实和理由：
申请人____系李某的妻子，李一、李二系李某的子女。李某，男，汉族，________年____月____日出生，________年____月______日因病医治无效死亡。李某，自________年____月份开始直至死亡都在被申请人单位工作，先后担任油化工、安全科长、办公室主任、项目经理等职，但被申请人一直没有为李某办理社会保险和交纳住房公积金。________年____月份，李羿在工作岗位上病发被送往医院治疗，被确诊为癌症，________年____月____日因医治无效死亡。因被申请人没有给李某办理社会保险，无法报销医疗费，申请人也无法享受丧葬费、抚恤金等。
综上，被申请人严重违反《劳动法》等相关法律规定，没有为李某办理社会保险，严重侵害了劳动者的合法利益。为维护申请人的合法权益，特依据《劳动仲裁调解法》相关规定诉之贵委，恳请贵委在查明事实的基础上裁如所请。
此致____市____区劳动仲裁委员会
申请人：____
________年____月____日
工伤死亡申请书格式篇十六
法定代表人:唐x，该院院长。
请求事项:
请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。
事实和理由:
被申请人某勘察院是时代阳光工程的承包人，在其承包该工程后，又将该工程的部分项目转包给了无相应施工资质及安全生产条件的“包工头”李某。20xx年6月，为了加快工程进度，而工地又缺少人手，于是“包工头”李某在承包工程项目后，招聘了包括申请人刘某在内的多位民工进行施工。进入工地后，申请人刘某被安排从事钻机小工工作，双方约定工资按100元/天计算。
20xx年6月9日15时左右，申请人刘某和几个工友负责钻机打孔，申请人刘某当时抓住钻机皮管。由于钻机出现故障，申请人刘某右手和皮管一起被转入钻机立轴上，导致右手多处骨折和损伤，随后被送往198医院住院治疗，住院25天后出院，至今花费医药费2万多元。由于被申请人湖南省地址工程勘察院和“包工头”李某均不愿支付任何费用，而申请人又刘某来自农村，为了前期的住院治疗申请人已经负债累累，面对巨额的后续治疗费用，申请人刘某已无力承担。无奈之下，申请人刘某只好被迫出院，然而，医院出院医嘱:继续住院治疗。为了继续治疗，申请人多次向被申请人和包工头催讨，然而，二人均分文未付。
综上，申请人某勘察院是涉案阳光时代工程的承包人，申请人刘某在其工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的.合法权益，申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。
xx市劳动仲裁委员会
申请人:
20xx年8月10日
工伤死亡申请书格式篇十七
乙方：_____系受害人父亲，身份证号：_____)。
受害人_____，姓别_____，_____年_____月_____日出生，身份证号：__________，其于_____年_____月_____日在甲方单位工作期间发生工伤伤害，经甲方全力抢救，及时送往_____医院因抢救无效于当日死亡。现乙方受受害人供养的全体亲属委托处理王建明死亡的相关善后事宜，与甲方本着平等自愿、协商一致的原则，依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，达成如下协议：
一、本次事件，就乙方亲属王建明的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。
二、赔偿对象：
乙方承诺已得到所有王建明供养亲属的特别授权及认可，保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲乙双方在平等自愿基础上签订本协议。
第三条赔偿金额。
甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写壹佰零柒万伍仟元整元，该费用包含《工伤保险条例》甲方依法应支付的全部费用，包括但不限于一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金，以及死者家属处理后事的食宿、交通以及死者亲属困难抚慰等全部费用。
除上述费用外，甲方不再支付任何其他费用。其他在殡仪馆所产生的诸如为死者穿衣服、烧纸，化妆、运尸以及处理后事过程中因民间习俗产生的全部费用，均有乙方自行承担。
第四条付款方式及期限。
本协议签订后次日内，由甲方一次性将上述赔偿金打入乙方指定银行账户，账号为_____。
第五条赔偿效果。
1、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关，甲方亦无权干涉。
2、乙方承诺同意代表受害人王建明所有供养亲属接受本起工亡赔偿事宜为一次性了结，排除其他权利主体的存在。甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求;不再以任何理由，通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议。
3、乙方需在签订本协议之日起两日内负责消除记者因不实报道导致的不良影响。
4、受害人王建明尸体的搬运、迁移、火化等善后处理概由乙方负责。
第六条违约责任。
1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，除需返还已付赔偿款外，还需向甲方支付人民币伍拾万元整作为违约金。
2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、诉讼费、律师费等。
七、陈述与保证。
1、乙方需向甲方提供证明自己身份及与死者关系的有效身份证件及身份证明，并需在甲方将原件及复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。
2、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的，各个条款均系双方的真实意思表示，不存在违背法律规定的情形，同时，双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。
八、其他。
1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成的，任何一方均可向本协议签订地人民法院诉讼解决并不得违反级别管辖的规定。
2、本协议一式肆份，甲乙双方各执贰份，自双方签字或盖章后生效，任何一方不得以任何理由变更、解除。
甲方：__________。
乙方：__________。
_____年_____月_____日。
工伤死亡申请书格式篇十八
住所：天津经济技术开发区某某路某某号
法定代表人：×××，总经理
联系电话：×××××
被申请人：天津经济技术开发区劳动人事局
复议请求：
撤销天津经济技术开发区劳动人事局做出认定某某右眼受伤为工伤的具体行政行为。
事实与理由：
签名：
日期：年月日
工伤死亡申请书格式篇十九
甲乙双方因________年____月____日在发生交通事故，交警队作出事故认定书，甲方负事故责任，乙方负事故责任，现双方协商一致，达成协议如下，共同遵守：
一、甲方在协议签订日内，向乙方支付元，乙方收款向甲方出具收据;。
二、本协议为双方一次性解决本事故纠纷，此后乙方不得因本事故再向甲方要求赔偿;。
三、本协议一式三份，双方各执一份，交警队留存一份;。
四、本协议自双方签字生效，甲方未按时向乙方付款，本协议作废，乙方有权向法院起诉要求赔偿。
甲方：_________________乙方：_________________。
________年____月____日________年____月____日。
工伤死亡申请书格式篇二十
身份证号：
出生日期：_____1年4月3日
工作单位：上海某某餐饮管理有限公司。
住址：上海市某路某号某室。
电话12345678邮编_________0_________。
被（申）请人。
单位名称：某某电器（上海）有限公司。
单位性质：外商投资企业。
代表人姓名：赵某某性别：男职务：法定代表人。
单位注册登记地：上海市某区某路某号。
电话23456789邮编_________0_________。
请求事项：1、要求被申请人办理退工手续；
2、要求被申请人支付20_________年春节三天的加班工资900元；
3、要求被申请人支付二个月工资的经济补偿金4000元；
事实和理由：
申请人张某于20_________年8月经招聘进入被申请人某某电器（上海）有限公司工作，双方签订了期限自20_________年8月15日至20_________年8月14日止的劳动合同，约定申请人在被申请人处担任出纳，每月工资20_________元，当月工资于下月5日发放。被申请人为申请人办理了招工录用手续。工作期间，申请人任劳任怨，有时根据被申请人的安排加班加点，但被申请人从未按照法律规定足额支付申请人加班工资。20_________年3月15日，被申请人向申请人发出提前解除劳动合同通知书。该通知书上写明，申被双方的劳动关系于20_________年4月14日解除，被申请人将支付申请人工资至20_________年4月14日。申请人在被申请人处工作至20_________年4月14日，但被申请人至今未办理退工手续，也未支付经济补偿金。
申请人认为，根据《上海市单位招工、退工管理办法》的规定，用人单位与全工时制职工终止或解除劳动关系后，应在7日内办妥退工登记备案手续。现申被双方劳动关系已于20_________年4月14日解除，故要求被申请人办理退工手续。根据《劳动法》相关规定，用人单位安排劳动者法定休假日工作的，支付不低于工资的百分之三百的工资报酬。现被申请人未按照法律规定足额支付申请人加班工资，故要求被申请人补足申请人20_________年春节期间的加班工资。根据《上海市劳动合同条例》，用人单位与劳动者解除劳动关系的，应当根据劳动者在本单位工作年限，每满一年给予劳动者本人一个月工资收入的经济补偿。现申请人在被申请人处工作满1年8个月，故要求被申请人按20_________元/月支付申请人二个月工资的经济补偿金。
申请人确认以下为文书送达地址：
申请人名称：张某被申请人名称：某某电器（上海）有限公司。
文书送达地址：上海市某路某号某室文书送达地址：上海市某区某路某号某室。
邮政编码：_________00邮政编码：_________00。
某某劳动争议_____委员会。
申请人：张某（签名或盖章）。
20_________年_________月_________日。
附：1、副本________________份；
2、证物________________件；
3、书证________________件。
注：1、申请书内容必须用钢笔或水笔填写或按格式提供打印文本，并由申请人签名或盖章。
2、事实和理由部分空格不够用时，可用同样纸张大小纸张增加续页。
附件：
证据材料清单。
（以下空白）。
提交人（当事人或代理人）签名：张某。
_____机构签收确认：
注：提交证据材料，需同时提交证据材料清单（一式二份）。
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