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死亡结算协议书篇一
甲方:。
为妥善处理xxx意外死亡的善后事宜,依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等有关法律法规,双方本着平等协商,互谅互让的原则,经协商达成协议如下:
一、甲方愿意一次性赔偿死者丧葬费,死亡抚慰金,被抚养人生活费,家属精神损失费,交通费等各项费用共计人民币171000.00元大写:人民币壹拾柒万壹仟圆整。双方协商期间(截止本协议签定之日),死者亲属的住宿费用、餐饮费用甲方愿意全部承担,尸体在医院停放产生费用按实际支出由甲方承担,并由甲方支付死者尸体运输(从新乡至死者生前户籍所在地)所产生的运费。
二、甲方履行付款义务后,此事的处理既告终结,甲方不再因此事承担任何法律责任。乙方就此事保证死者的供养亲属不再以任何形式,任何理由就xxx意外死亡一事再向甲方要求其他任何费用。
三、本协议为一次性终结处理协议,协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。且本协议的内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
本协议一式份,双方当事人,见证人,见证律师各持一份,经双方当事人,见证人,见证律师签字并按指印后生效。
甲方:乙方:
见证人:见证人:
见证律师:
死亡结算协议书篇二
甲方:
乙方:
性别:
名族:
身份证号码:
___,于__年__月__日夜晚在宝塔石化能源公司动力站建筑工地三标段职工宿舍休息,3月5日凌晨经工友发现此人呼吸微弱,送至医院抢救无效,属突发疾病正常死亡。(当日已在派出所备案为证)。
___于__年__月日出生,家庭住址:__。
为妥善处理李俊辉死亡的善后事宜,甲乙双方就补偿问题在平等协商的基础上,双方本着互让互谅的原则,经协商达成协议如下:
一、在此协议签订之前,甲方已承担乙方家属到此的接待费用、死亡者停尸费及穿戴费用,共计__元。
二、甲方愿一次性补偿给乙方丧葬费,__元人民币。
三、乙方保证于__年__月__日前将李俊辉遗体运回老家安葬。
四、甲方履行补偿付款后,乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就李俊辉死亡一事再向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行补偿付款后,此事的处理即告终结,乙方不得再以任何理由及形式向甲方主张权利,以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方意思真实表示,且公平、合理。
七、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议所涉及结果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议,协议签订后,双方再无其他争议。
九、本协议书一式三份,双方各执一份,一份交与当地执法机关备案,经双方协议人签字盖章后生效。
甲方:(盖章)。
乙方:(签字盖章)。
委托代理人:
日期:__年__月__日
日期:__年__月__日
死亡结算协议书篇三
甲方:
乙方:
代表人:身份证号:
丙方:身份证号:
丁方:身份证号:
甲方职工x同志于20xx年x月xx日醉酒死亡,现甲、乙、丙、丁四方就该起事件的争议问题,达成如下协议:
1、甲方在已经为乙方垫付4000元费用的基础上,再一次性向乙方支付补偿款xx万元(包含死亡赔偿金、被抚养人生活费,误工费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金以及丧葬补助费、一次性救济金、供养直系亲属生活困难补助等)。
2、甲、乙双方就本次事件的赔偿、补偿等所有争议问题一次性了结,再无任何其他争议。
3、乙方保证其向甲方出具的户口簿、身份证、近亲属关系证明以及授权委托书等书面材料的真实性、合法性。如上述文件的真实性或合法性存在问题,则乙方须将甲方支付的104000元补偿款全部返还甲方,并自愿放弃向甲方索赔的.所有权利,丙方和丁方对乙方上述返还补偿款的义务承担无限连带责任。
4、乙方承诺不得再就本次事件,以劳动、侵权或任何其他理由向甲方或其工作人员要求赔偿、补偿或主张任何其他权利,并不得干扰甲方及其工作人员的正常生产、生活。
5、乙方、丙方和丁方保证,李除乙方外再无其他近亲属。如有乙方之外的李的近亲属向甲方或其工作人员主张权利,则乙方须将甲方支付的104000元补偿款全部返还甲方,并自愿放弃向甲方索赔的所有权利,丙方和丁方对乙方上述返还补偿款的义务承担无限连带责任。
5、甲、乙、丙、丁四方一致同意,如果乙方违反第4条的约定,又向甲方或其工作人员主张权利或干扰甲方及其工作人员的正常生产、生活,因此给甲方或其工作人员造成的所有费用和损失(包括但不限于诉讼费、律师费、补偿款、赔偿款等等),全部由丙方和丁方承担,甲方不需要承担任何责任。
甲方(盖章):乙方:
法定代表人:代表人:
年月日年月日
丙方:丁方:
年月日年月日
死亡结算协议书篇四
甲方:
乙方:(系死者之妻),身份证号码:
(系死者之子),身份证号码:
(系死者之父),身份证号码:
(系死者之母),身份证号码:
乙方之夫系甲方雇佣人员,____年____月____日在工地工作中,因操作不慎自坠落,经____医院抢救治疗,最终因医治无效于当日死亡。,男,身份证号码:,供养亲属及直系亲属身份情况如前述人员(乙方)。为妥善解决死亡善后事宜,甲、乙双方依据有关法律法规,本着平等协商、互谅互让的原则,经自愿协商达成如下协议:
1、赔偿金额:
甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元(不包括甲方已支付抢救费用),该费用包含甲方应依法支付的全部费用,包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、处理事故交通费误工费等一切赔偿费用,双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认,乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利,除上述费用外,乙方不得再向甲方及其他任何单位或个人主张任何赔偿或补偿费用。
2、付款方式和期限:
甲方于____年____月____日支付乙方全部万元赔偿金,支付方式为甲方将该款存入乙方____个人账户,开户行为____银行,由乙方向甲方出具收款凭据。乙方各位成员均同意该款支付方式,如由此引发分配争议,概由乙方自行负责,与甲方无关。
3、违约责任:
(1)乙方收到款项后,乙方及其近亲属自愿放弃基于工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利,不得再就工伤赔偿事宜向甲方及其他有关单位或人员提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议,否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。
(2)因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。
(3)乙方保证在签署本协议时,确认其为死者全部直系亲属,并已得到所有近亲属的授权及认可,已清楚了解自己在协议中的权利义务,已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士,甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议,系各方真实意思表示。
4、其他
1、甲、乙双方如发生争议,应当友好协商解决。如协商不成,任何一方均有权将争议提交甲方所在地基层人民法院诉讼解决。
2、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。
3、本协议一式三份,甲、乙双方各执一份,自双方签章之日起生效。
死亡结算协议书篇五
甲方:
为妥善处理xxx意外死亡的善后事宜,依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的.解释》等有关法律法规,双方本着平等协商,互谅互让的原则,经协商达成协议如下:
一、甲方愿意一次性赔偿死者丧葬费,死亡抚慰金,被抚养人生活费,家属精神损失费,交通费等各项费用共计人民币xx元大写:人民币xxx。双方协商期间(截止本协议签定之日),死者亲属的住宿费用、餐饮费用甲方愿意全部承担,尸体在医院停放产生费用按实际支出由甲方承担,并由甲方支付死者尸体运输(从新乡至死者生前户籍所在地)所产生的运费。
二、甲方履行付款义务后,此事的处理既告终结,甲方不再因此事承担任何法律责任。乙方就此事保证死者的供养亲属不再以任何形式,任何理由就xxx意外死亡一事再向甲方要求其他任何费用。
三、本协议为一次性终结处理协议,协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。且本协议的内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
本协议一式份,双方当事人,见证人,见证律师各持一份,经双方当事人,见证人,见证律师签字并按指印后生效。
甲方:乙方:
见证人:见证人:
见证律师:
死亡结算协议书篇六
甲方:
乙方:
为妥善处理______意外死亡的善后事宜,依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等有关法律法规,双方本着平等协商,互谅互让的原则,经协商达成协议如下:
一、甲方愿意一次性赔偿死者丧葬费,死亡抚慰金,被抚养人生活费,家属精神损失费,交通费等各项费用共计人民币171000.00元大写:人民币壹拾柒万壹仟圆整。双方协商期间(截止本协议签定之日),死者亲属的住宿费用、餐饮费用甲方愿意全部承担,尸体在医院停放产生费用按实际支出由甲方承担,并由甲方支付死者尸体运输(从新乡至死者生前户籍所在地)所产生的运费。
二、甲方履行付款义务后,此事的处理既告终结,甲方不再因此事承担任何法律责任。乙方就此事保证死者的供养亲属不再以任何形式,任何理由就______意外死亡一事再向甲方要求其他任何费用。
三、本协议为一次性终结处理协议,协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。且本协议的内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
本协议一式份,双方当事人,见证人,见证律师各持一份,经双方当事人,见证人,见证律师签字并按指印后生效。
甲方:
乙方:
日期:
死亡结算协议书篇七
甲方:
1、罗××,陈××之子。
2、罗××,陈××之夫。身份证号码:………。
3、倪××,陈××之母。
乙方:××有限责任公司
法定代表人:洪××,职务:××。
丙方:洪××,身份证号码:………。
甲方罗××之妻陈××系乙方工人,因工作原因于20xx年6月21日发生事故,因医治无效于20xx年6月22日死亡。为妥善解决陈天珍死亡善后事宜,甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则,经协商达成协议如下:
甲、乙、丙三方共同配合,及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)
乙方向甲方之倪××支付赔偿金壹万元;向甲方之罗××、罗××支付赔偿金捌万陆仟元。除承担上述费用外,甲方不得再向乙方主张任何费用。
20xx年6月30日前支付倪××全部赔偿金壹万元,支付罗××、罗××部分赔偿金伍万元;20xx年5月21日前支付罗××、罗××剩余全部赔偿金叁万陆仟元。
1、乙方迟延付款的,甲方有权要求乙方一次性支付余款,并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。
丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。
甲方签字:
时间:
乙方签字盖章:
时间:
丙方签字:
时间:
死亡结算协议书篇八
甲方(单位):
法定代表人(负责人):
乙方(死者直系亲属):
身份证号码:
乙方父亲(死者) (身份证号码 )于xxxx年xx月xx日入职甲方,并于2015年5月5日凌晨(下班时间)突发疾病死亡,双方就死者非因工死亡的相关事宜,在平等自愿的基础上达成本协议:
一、乙方确认:1、死者发病及死亡不在上班时间和上班地点,亦非工作原因,属于非因工死亡;2、甲方在事发第一时间通知了乙方,并支付了抢救费及乙方等人的食宿费 余元;3、乙方属于死者的全部第一顺序继承人,除此之外没有其他第一顺序继承人;4、死者在甲方工作的工资、福利已经发放完毕。
二、甲方另外向乙方支付一次性非因工死亡补偿款(包括但不限于供养直系亲属一次性救济金、丧葬费、一次性抚恤金等所有有可能需要甲方承担的款项)人民币 元。
三、乙方指定如下第 收款方式:
1、现金;
2、银行转账:
户名:
账号:
开户行:
四、乙方收到上述款项后,甲乙双方因死者非因工死亡所有事宜一次性处理终结,乙方不得再以任何形式通过任何途径追究甲方的任何责任。
五、若存在除乙方之外的其他第一顺序继承人主张权利,则乙方应当从已收补偿款中依法分配给权利主张者,确保其不向甲方主张权利,否则乙方应退还补偿款并承担违约责任。
六、乙方应对本协议事项内容保密。
七、本协议一式两份,双方各执一份,自甲方签章、乙方签字之日生效。
甲方(盖章): xxx乙方(签字):xxx
xxxx年xx月xx日签订于
死亡结算协议书篇九
甲方:
为妥善处理___意外死亡的善后事宜,依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的`解释》等有关法律法规,双方本着平等协商,互谅互让的原则,经协商达成协议如下:
一、甲方愿意一次性赔偿死者丧葬费,死亡抚慰金,被抚养人生活费,家属精神损失费,交通费等各项费用共计人民币171000.00元大写:人民币壹拾柒万壹仟圆整。双方协商期间(截止本协议签定之日),死者亲属的住宿费用、餐饮费用甲方愿意全部承担,尸体在医院停放产生费用按实际支出由甲方承担,并由甲方支付死者尸体运输(从新乡至死者生前户籍所在地)所产生的运费。
二、甲方履行付款义务后,此事的处理既告终结,甲方不再因此事承担任何法律责任。乙方就此事保证死者的供养亲属不再以任何形式,任何理由就___意外死亡一事再向甲方要求其他任何费用。
三、本协议为一次性终结处理协议,协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。且本协议的内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
本协议一式 份,双方当事人,见证人,见证律师各持一份,经双方当事人,见证人,见证律师签字并按指印后生效。
甲方: 乙方:
见证人: 见证人:
见证律师:
年 月 日
死亡结算协议书篇十
甲方:_______________邓某、郭某。
乙方:_______________蒋某、廖小星。
20__年7月13日晚22时30分许,死者廖某和妻子蒋某开货车到林丰木业总经销装运建筑模板,邓某聘请司机赵某开叉车装运建筑模板,在装车过程中,货车上面层的建筑模板翻落,导致正站在建筑模板上进行垫砖平衡作业的廖某跌落车下,并被约20块翻落的建筑模板压倒,经**市人民医院抢救无效死亡。经公安部门调查取证,认为廖某属于意外死亡事故后,**街道综治信访维稳中心介入调处,组织安监、司法、城北派出所等部门多次协调,认为甲方和死者方都应负部分责任,调处过程中叉车司机赵某拒绝参与调解。经协调,现甲、乙双方协商一致,达成如下协议以便双方共同遵守。
甲方:______________。
乙方:____________。
___年___月___日。
死亡结算协议书篇十一
赔偿权利人(甲方):王兰香,女,汉族,出生于_____年____月____日,住巡检镇小漳河村四组。系宋继明之妻。
宋锋:女,汉族,出生于_____年____月____日,住巡检镇小漳河村四组,系宋继明长女。
宋丹丹:女,汉族,出生于_____年____月____日,住巡检镇小漳河村四组,系宋继明次女。
赔偿义务人(乙方):南漳县东祥煤业有限责任公司。
负责人:陈刚,系该公司总经理
_____年____月____日,宋继明在东祥煤业有限责任公司(南浴沟一号矿)井下作业中不幸遇难。事故发生后,赔偿权利人与赔偿义务人间本着公平、合理、自愿、合法的原则,就死亡赔偿相关事宜达成如下协议:
一、乙方一次性支付给甲方死亡赔偿金、亲属抚恤金、丧葬补助金及该死亡纠纷产生的其他一切费用合计63万元(大写:陆拾叁万元整)。
二、甲方在签订该协议后于当日先行支付53万元整,剩余10万元在宋继明安葬入土后当日即行支付。(该10万元由乙方在签订协议时先行交付给小漳河村主任王作祝保管,宋继明入土后由王作祝转帐到王兰香帐户上)。
三、协议约定是双方在清醒意识下真实意思表示,协议签订开始履行后,甲方不得再向乙方及任何组织和个人提出其他任何请求和主张,自愿放弃协议以外的其他一切补偿请求。
四、甲方一致同意所有赔偿款采取银行转账支付,由乙方存入到王兰香的农村商业银行账户中。
五、乙方只负责履行赔偿款的支付,甲方权利人之间的分配和继承由甲方自行解决,与乙方无关。
六、该协议一式5份,赔偿权利人、赔偿义务人各持一份,巡检镇人民政府存档一份。
七、该协议甲乙双方签字后即生效。
赔偿权利人(甲方):赔偿义务人(乙方):
协议签订见证人:
协议签订时间:_____年____月____日
死亡结算协议书篇十二
乙方于_____________年__________月_______________日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计_______________元(大写:_________________人民币_______________),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的`任何费用。
2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币_____cc元(大写:______________)。
3、本协议签订后__________日内,甲方向乙方支付人民币_____________元(大写:______________),余款人民币_____________元(大写:______________)于_______________付清。
时间:_________________时间:_________________
见证人:_________________
死亡结算协议书篇十三
甲方:身份证号码:
乙方:身份证号码:
死亡原因:
直系亲属:姓名,身份证
为妥善处理xxx死亡的善后事宜,依据相关法律法规,现甲、乙双方就赔偿问题,在平等协商、互谅互让的基础上,自愿达成如下协议:
一、甲方一次性赔偿乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、死亡赔偿金等等共计人民币xx元
二、自甲、乙方双方签订本协议,乙方收到甲方x万元赔偿款之日起,甲、乙方双方同意终结xxx的死亡赔偿纷争,自愿放弃基于xxx死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。
三、本协议签订后,乙方及其近亲属不得再就xxx赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议;不得要求甲方将死者xxx的尸体运回xx省xx市,而应就地在殡仪馆进行火化处理;如乙方违反上述约定,则构成违约,应承担相应法律责任。
四、付款方式和付款时间
甲方于7月18日前支付乙方全部赔偿金x万壹元,支付方式为现金支付,乙方开具收款收条。
五、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配;如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。
六、乙方同意出具授权委托书和提供相关有效资料给甲方,将死者务工期间雇主为其投保的保险受让权利全部转让给甲方(即归甲方所有)并保证不持异议。(如果是因为工伤死亡)
本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生效力,协议一式三份,甲方执两份,乙方执一份。
甲方:乙方:
签订时间:
赔偿协议书范本
死亡结算协议书篇十四
乙方:_________________
二、乙方领取上述各项费用后,双方劳动关系立刻解除;
三、乙方领取上述各项费用后,乙方自愿放弃赔偿差额权利;
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
五、本协议一式叁份,双方各持一份,律师事务所留存一份备查,自双方签章之日起生效。
甲方:_________________乙方:_________________
死亡结算协议书篇十五
甲方:
乙方:__,(性别)__,(民族)__,身份证号码:__,系__的__(亲属关系)。
李元浩,于20年月日在工作时发生事故,经全力抢救无效死亡。李元浩于__年__月__日出生,其供养亲属情况如下:
妻子:姓名__年龄__出生日期__
家庭住址:______。
身份证号码:______。
为妥善处理李元浩死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规,甲乙双方就赔偿问题在平等协商的基础上,双方本着互谅互让的原则,经协商达成协议如下:
一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬补助金,元人民币;。
二、甲方愿一次性补偿乙方元人民币作为补助金;。
三、乙方在提出生活出现困难的情况下,经甲乙双方协商,甲方可支助李元浩长女完成学业。
四、乙方保证于20年月日前对李元浩遗体进行火葬。
五、甲方履行义务后,乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何费用。
六、甲方履行汇款义务后,此事的处理即告终结,乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。
七、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。
八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
九、本协议为一次性终结处理协议,协议签订后,双方再无其他争议。
十、本协议书一式二份,双方各执一份,经双方当事人签字盖章后生效。
甲方:有限公司(盖章)。
乙方:(捺印)。
委托代理人:
日期:日期:
死亡结算协议书篇十六
甲方:
乙方:
代表人:
身份证号:
丙方:
身份证号:
丁方:
身份证号:
甲方职工李同志于______年____月____日醉酒死亡,现甲、乙、丙、丁四方就该起事件的争议问题,达成如下协议:
1、甲方在已经为乙方垫付4000元费用的基础上,再一次性向乙方支付补偿款xx万元(包含死亡赔偿金、被抚养人生活费,误工费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金以及丧葬补助费、一次性救济金、供养直系亲属生活困难补助等)。
2、甲、乙双方就本次事件的赔偿、补偿等所有争议问题一次性了结,再无任何其他争议。
3、乙方保证其向甲方出具的户口簿、身份证、近亲属关系证明以及授权委托书等书面材料的真实性、合法性。如上述文件的真实性或合法性存在问题,则乙方须将甲方支付的104000元补偿款全部返还甲方,并自愿放弃向甲方索赔的所有权利,丙方和丁方对乙方上述返还补偿款的义务承担无限连带责任。
4、乙方承诺不得再就本次事件,以劳动、侵权或任何其他理由向甲方或其工作人员要求赔偿、补偿或主张任何其他权利,并不得干扰甲方及其工作人员的正常生产、生活。
5、乙方、丙方和丁方保证,李除乙方外再无其他近亲属。如有乙方之外的李的近亲属向甲方或其工作人员主张权利,则乙方须将甲方支付的104000元补偿款全部返还甲方,并自愿放弃向甲方索赔的所有权利,丙方和丁方对乙方上述返还补偿款的义务承担无限连带责任。
5、甲、乙、丙、丁四方一致同意,如果乙方违反第4条的约定,又向甲方或其工作人员主张权利或干扰甲方及其工作人员的正常生产、生活,因此给甲方或其工作人员造成的所有费用和损失(包括但不限于诉讼费、律师费、补偿款、赔偿款等等),全部由丙方和丁方承担,甲方不需要承担任何责任。
甲方(盖章):
乙方:
法定代表人:
代表人:
____年____月____日
丙方:
____年____月____日
丁方:
____年____月____日
死亡结算协议书篇十七
甲方:
乙方:
法定代表人:
职务:
丙方:
身份证号码:
甲方罗之妻陈系乙方工人,因工作原因于年月日发生工伤事故,因医治无效于年月日死亡。为妥善解决陈死亡善后事宜,甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则,经协商达成协议如下:
一、丧葬事宜:
甲、乙、丙三方共同配合,及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)
二、赔偿金额:
乙方向甲方之倪支付赔偿金壹万元;向甲方之罗、罗支付赔偿金捌万陆仟元。除承担上述费用外,甲方不得再向乙方主张任何费用。
三、付款期限:
年月日前支付倪全部赔偿金壹万元,支付罗、罗××部分赔偿金伍万元;
年月日前支付罗、罗剩余全部赔偿金叁万陆仟元。
三、违约责任:
1、乙方迟延付款的,甲方有权要求乙方一次性支付余款,并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的`,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。
四、担保条款:
丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。
甲方签字:
时间:
乙方签字盖章:
时间:
丙方签字:
时间:
死亡结算协议书篇十八
甲方:
乙方:(系死者之妻),身份证号码:
(系死者之子),身份证号码:
(系死者之父),身份证号码:
(系死者之母),身份证号码:
乙方之夫系甲方雇佣人员,________年____月____日在工地工作中,因操作不慎自坠落,经医院抢救治疗,最终因医治无效于当日死亡。,男,身份证号码:,供养亲属及直系亲属身份情况如前述人员(乙方)。为妥善解决死亡善后事宜,甲、乙双方依据有关法律法规,本着平等协商、互谅互让的原则,经自愿协商达成如下协议:
1、赔偿金额:
甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元(不包括甲方已支付抢救费用),该费用包含甲方应依法支付的全部费用,包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、处理事故交通费误工费等一切赔偿费用,双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认,乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利,除上述费用外,乙方不得再向甲方及其他任何单位或个人主张任何赔偿或补偿费用。
2、付款方式和期限:
甲方于________年____月____日支付乙方全部万元赔偿金,支付方式为甲方将该款存入乙方个人账户,开户行为银行,由乙方向甲方出具收款凭据。乙方各位成员均同意该款支付方式,如由此引发分配争议,概由乙方自行负责,与甲方无关。
3、违约责任:
(1)乙方收到款项后,乙方及其近亲属自愿放弃基于工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利,不得再就工伤赔偿事宜向甲方及其他有关单位或人员提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议,否则乙方应无条件返还甲方支付的`全部款项。
(2)因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。
(3)乙方保证在签署本协议时,确认其为死者的全部直系亲属,并已得到所有近亲属的授权及认可,已清楚了解自己在协议中的权利义务,已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士,甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议,系各方真实意思表示。
4、其他。
1、甲、乙双方如发生争议,应当友好协商解决。如协商不成,任何一方均有权将争议提交甲方所在地基层人民法院诉讼解决。
2、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。
3、本协议一式三份,甲、乙双方各执一份,自双方签章之日起生效。
甲方(签字):
乙方签字:
________年____月____日。
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