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住院患者申请书篇一
手足显微外科患者姓名性别年龄岁住院号床号医师：您好！
鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日__时至____月____日时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。
特此申请.
患者本人（签名+指模）：电话：同意医生：
手足显微外科患者姓名性别年龄岁住院号床号医师：您好！
鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日__时至____月____日时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。
特此申请.
患者本人（签名+指模）：电话：同意医生：
时间：______年______月______日______时时间：______年_____月_____日____时（特别提示：住院期间一次请假不得超过小时）。
手足显微外科患者姓名性别年龄岁住院号床号医师：您好！
鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日__时至____月____日时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。
特此申请.
患者本人（签名+指模）：电话：同意医生：
时间：______年______月______日______时时间：______年_____月_____日____时（特别提示：住院期间一次请假不得超过小时）。
住院患者申请书篇二
尊敬的xx领导和各医务人员：
您们好！我叫xx，是xx人。20xx年3月x日在贵院承办的xx免费普查时，发现自己患有重度宫颈、6cm×4cm子宫肌瘤，xx建议马上进行手术，否则极有可能发生恶变。得知这个消息时，我的心情变得异常低落，xx以为我是担心手术会失败，便耐心的开导我，并告诉我手术是微创无痛的，成功治愈率极高。
听完xx的解说，我仍是满面愁云。自己是一个普通护工，丈夫因工地事故造成智力残疾，基本无生活自理能力，而且家里还有三个孩子（两个读高中，一个读大学），每个月仅靠自己几百元的收入维持整个家庭的运转。因此，这样一个大型手术的费用对我来说无疑就像是一个天文数字，根本无力承担。当xx了解到这个情况后，告诉我可以申请减免手术费用，在xx的帮助下，xx同意给我免费进行手术。
进入贵院后，xx先帮我进行一系列的身体检查，待检测完毕后，立刻为我定下了一个最完美的微创治疗方案。进入手术室前还很担心，手术室的麻醉师很了解病人的心理，不断给予我鼓励和安慰。就这样我很顺利地完成了整个手术过程，康复的过程中，在xx主任及其他医务人员的悉心呵护下，我很快就健康出院了。贵院妇科xx的精湛的技术，高尚的医德与务实的工作态度令人敬佩和感激。在此请允许我衷心说一声：“谢谢！万分多谢！”
最后再次向xxxx的每一位医务人员致敬！您们辛苦啦！
xxx。
20xx年xx月xx日。
住院患者申请书篇三
尊敬的xx主任：
您好！我是患者xxx，首先我代表全家送上对贵院最真挚的祝愿，祝贵院事业蒸蒸日上，在医学科学领域里取得更大的成绩。此刻，作为一个患者，我怀着激动的心情表达对贵院的无限感激，尤其是对心内科吴主任、齐大夫和李大夫及全体医护人员的衷心感谢。在我住院的近半个月时间里，吴主任用无私的爱心和高尚的医德为我解除了痛苦，他的一言一行、一举一动诠释着当代医生的职责操守和医道本色。2月27日凌晨，我因感到胸口抽搐疼痛不适、上肢无力，拨打了120急救电话入住菏泽开发区中心医院心内科，来到医院就出现了心律失常、休克等现象，当时值班的齐大夫当即便采取了电除颤方法使我心律慢慢恢复正常，经过医生一系列检查，齐大夫和李大夫告诉我家属，我是患了急性前壁心肌梗死，需要进行冠状动脉造影检查。经过心内科吴明永主任通过造影技术的检查，吴主任告诉家属，我发病原因是血栓堵住冠状动脉引起大面积心梗因此导致了急性前壁心肌梗塞。在造影的同时吴主任也给我进行了消栓，快速开通已经闭塞的血管，手术非常顺利。之后，由于我血管较细，吴主任建议我安放心脏支架，因为其心功能恢复的效果比溶栓、药物治疗都要好，更加适合我的病情，听了吴主任的精辟讲解，看着他细致耐心、认真负责的表情，我们悬着的心落下了一大半。对家属来讲，医生就是最后的心理支柱，他的言行举止影响着患者全家，正是吴主任及心内科全体医护人员热情的服务，为我们解除了心里顾虑，决定积极配合医生进行治疗。在我住院期间，作为一名普通老百姓，由于我们对医学的一知半解，没少给医护人员出难题、添麻烦，可是吴主任及心内科的全体医护人员从来不愠不恼，总是耐心讲解，尽力满足我们的要求。
每当我的病情有什么变化时，吴主任和医护人员们总是及时耐心地与我们家属沟通，详细讲解病情及治疗方案，并对我们这些六神无主的家属进行心理疏导，减轻我们的心理压力。看着我的病情一天天好转，我家属心里真是说不出的感激，由衷地对吴主任和心内科全体医护人员精湛的医术感到钦佩。我感谢在治疗过程中所接触的每一位医护人员。虽然我可能连他们的姓名都叫不出来，甚至有些人都未曾谋面，但正是有了他们默默无闻的奉献，才使得我得到良好的医治，更使我们体验到菏泽开发区中心医院良好的医风和医德。
现在，没有了病痛的折磨，我也即将出院了。在此，我代表全体家属对吴主任及全体医护人员表示最衷心地感谢。同时，我还要感谢医院的领导，感谢你们培养出这样优秀的医生和心内科这样优秀的队伍。最后，让我发自肺腑地说一句：祝愿吴主任和菏泽开发区中心医院的全体医护人员身体健康、万事如意、全家幸福！
写信人：
日期：
住院患者申请书篇四
尊敬的各位领导、同事：
你们好，首先，我想表达我最真挚的谢意和最真挚的感激之情！
7月1日，对我来说是黑暗的一天，意外发生了。在上班途中由于突发的交通事故，造成了创伤性脑出血——颅底骨折，并住进了医院icu。公司及分厂领导闻讯赶到医院，给了我极大的安慰和鼓励，告诉我不要有任何思想包袱，不必担心工作问题，安心治疗，争取早日康复。
住院治疗的日子是漫长的，接下来的两个星期，王书记、王段长还有多位同事，一有时间就赶过来看望，带来了公司及分厂领导的慰问，让我心中充满了温暖，病情也逐渐稳定下来。公司领导、同事的这些举动让我和我的家人深受感动，也让冷冰冰的病房里充满着温情和暖意。
公司的领导们，你们在我最需要帮助的时候及时地坚定地伸出了关爱之手，你们的善行我没齿难忘！以后我也会学习你们散发人性光辉的思想，实践你们予人玫瑰的行为，让徐工大爱的精神和文化得以弘扬，造福众人！我想，我能够感谢的最好方式就是加倍努力工作，带着一颗感恩的心，为公司奉献自己的青春，为更加美好的明天拼搏奋斗！
致以最崇高的敬意和最忠心的感谢！
住院患者申请书篇五
尊敬的医院领导：
您们好！
患者因患有多种疾病（前列腺癌、尿路感染、褥疮等），两家大医院专科拒绝收治，有幸我们来到贵院治疗。
2月27日入住该院心胸泌尿外科，在此期间，我们得到该院医务人员的精心治疗，感受到你们的关心照顾及优秀的医德医风。
我们病人从入院时奄奄一息，水和稀饭都难于咽下，死亡随时都可能发生。如今能吃点正常的饭茶，能用眼神交流，远离了死神，这里凝结着医生及护士们不懈努力和浓浓爱意。
最使我感动的是余清平主任，他平易近人高尚的医德、精湛的医术，高度的敬业精神，星期六、星期天都能看到他在病床前，了解病情和家属进行及时沟通，还亲自为我们病人褥疮换药，工作不分分内分外，对病人的责任感，对工作的一丝不苟令我们十分感动。
漫漫求医路我们还是第一次遇上这样一位好医生，不是亲人胜似亲人，这是我们全家的幸运。
在我写这封感谢信时，不禁使我回忆起当时入院、住院、出院时的情景历历在目，使我久久不能忘怀。
感谢院领导，感谢泌尿外科全体医院人员，向您们学习、向您们致敬，祝您们工作顺利、事业有成！
写信人：
日期：
住院患者申请书篇六
性别________
年龄______岁，
因______________________________来医院诊治，根据患者目前的健康情况同意接受你院医师关于“需住院治疗”的建议，并已按规定办理入院手续。
经病房医护人员讲解，患方已充分理解医院的规章制度，自愿作以下10条承诺：
3、当患方因为自己知识有限，难于单独作出决定时，可自行聘请医学顾问作出决定；
4、遵从医生提出并经本人同意的治疗方案，以保证疾病的康复；
6、住院期间，按时交纳医疗费用；
7、根据医嘱留陪伴，以配合住院期间的病人照护工作；
8、不要求医护人员提供虚假病历资料（包括病情证明、假条等），并自愿遵守医院的有关规定。
9、住院期间不浪费医疗资源，包括节约水、电、不损害医院公共财物等。
本人在完全可以自由选择其他医院的情况下，自愿作出上述承诺。
_____年_____月_____日
__________医院
住院患者申请书篇七
您好！
我近日即将出院。在这50多天里，您领导的护士小妹妹们在我心中留下许多美好的记忆和感受。
刚入院，您和护士即到病房告知有关情况，说：“有事随时找我们，不要客气……”一席话温暖人心，立刻让我有“家”的感觉。
入院以来，我先后使用过30多次呼唤铃，其中我做了10多次计时，最快一次35秒护士到了床前，最迟一次也仅用了65秒，让人感到真“快”。
住院期间，每天都能听到护士们的脚步声、叩门声、关门声。您会感到那是护士发出的声音，因为它与众不同，步伐轻而又轻，既是职业的约束，又是爱心的体现。
每天都能听到护士柔声的呼唤，虽然我对“老”还不习惯，但它确让我体会到护士对患者的尊重。
在每次注射等操作中，护士一边操作，一边用语言转移我的注意力，“二快一慢”在不知不觉中完成。
每次与护士见面或擦肩而过，见到的都是微笑、点头或亲切的问候，让我体会了白衣天使的职业柔情。
因为睡眠不好，有时夜里是清醒的，我曾三次借着开门的灯光看到护士的身影，她们的开门声几乎让人感觉不到，没人监督，她们却忠于天使的职责。
有一次，老伴帮我挪床，正巧护士从门前路过，主动问需要什么帮助？又有一次，我医学教。女儿误按了卫生间的呼救铃，护士立即赶到，女儿表示歉意。护士微笑着说：“没关系。”还有一次，我刚静点完丙球蛋白，手中拿着瓶子局部热敷，在走廊遇到两位护士，她们主动过问并进行指导，体现了深深的情意。
我还感受到，全体护士在工作中互相合作，相互支持。护理员、保洁员、配膳员，也总是面带笑容。她们从事的是不一样的工作，但却一样的规范，一样的'热情。
有了这种就医环境，医务人员偶然的或非主观的不周，肯定会得到患者的理解。从理论层面讲，生物—社会—心理—医学模式在这里得到了体现。
在我住院期间，我未听到任何护士讲过任何困难，但我与她们无意的交谈中确实感到她们有困难。有些护士已是孩子妈妈，上有老，下有小，照常值夜班。一个夜班从当日18时到次日8时，加上交接和路途要耗去了16～18个小时的时间，甚至更长。人非草木，岂能无情？一想起她们，我的心中就充满了感激之情。
护士长，请代我向护士小妹妹说一声谢谢！她们是xxxx还有刚分来的小胡、小王。希望我没有写错她们的名字。
此致
敬礼！
住院患者申请书篇八
患者请假申请书
科医师：
我因个人事宜需要请假离院，请医生给予考虑及批准。离院期间的病情变化及人身安全等意外问题均由本人自己负责。
1．我理解了医生向我交代的病情和随时发生病情变化的危险性。
2.离院后我一定会注意安全，如有意外发生由我个人负责与医院无关。
3.请假离院期间的住院费用照常支付。
4.我保证如期返回。
5.如有病情变化我会与院方联系，并迅速返回医院。
离院日期年月日时；
返回日期年月日时。
患者家属：
患者本人：
联系电话：
联系人：
家庭住址：
主管医师签字：
年月日1
住院患者申请书篇九
首先对天津医院髋二科张银光主任及全体医护人员，请接收我们全家对您们的衷心感谢！
我是患者，名叫刘x，男，58岁，于2月7日在温泉滑倒。当时右腿摔得动不了，而且疼痛难忍。用xx年轻的美女医生态度和蔼的对我说：请问什么病跟我说一下。她仔细的听我介绍困扰几年的肛肠病的痛苦，去过几家医院但没有治好。然后医生对我一丝不苟的进行检查，医生精湛的医疗技术很快就确诊了我的病。没想到这么快就确诊了。医生给我开了药并详细的告诉我注意事项。这时已过中午，我很不好意思的说对不起，影响你休息了，她却很平淡的说，没关系，这也是应该的。简单的一句话，让我感受到她对患者却像春天般的温暖，对待工作却像夏天般的热情。在平凡的岗位全心全意的为人民服务。我怀着万分激动的心情向她表示感谢，这种救死扶伤的高尚品德也使我很受感动。
我也感谢医院的领导培养出这样深受广大群众敬佩的好医生。
谢谢你们，你们辛苦了！愿一医院明天会更好！我经过医生的治疗病已痊愈！
这位好医生的名字叫xxx。
感谢人：xxx。
20xx年xx月xx日。
住院患者申请书篇十
尊敬的上级领导：
您好！
我叫_______，生于____年___月___日，民族___，职业:____，现居住在_____________________________________________。
我家有4口人，妻子、两个子女和我。我从小就患有先天性唇腭裂，幼年经多次治疗病情没有得到明显的好转，结婚后，不幸再次降临到我的孩子身上，我的儿子也是先天性唇腭裂，为了治好孩子的病，这些年来，花光了家里的所有储蓄，还欠下亲朋好友的好几万借款，我常年在家务农，身体也常年多病；妻子身体也不很好；我常年辛苦赚来的血汗钱根本不能支付家庭的生活费和孩子的治疗费，对于我们这样的普通家庭来说，每一次的住院治疗都是一个天文数字，这些年来总为我的家庭生活伤透脑筋。以前为了让孩子能够顺利上学，经常是东拼西凑，向这个亲戚借一点，向那个亲戚借一点，通过亲戚支援，再加上自己辛勤劳动，勉强能过日，生活还得以维持，但是随着孩子长大，年龄的增长，女儿出嫁，儿子就读高中后，我发现自己再也扛不起家庭的重担了。
群体以最大的生活保障。我经过几番斟酌，我特向您们申请我家为农村低保户，希望能获得政府的补助，以此来度过我现在面临的困难境地，来帮助我的孩子能治疗好病，能顺利完成学业，在此我们表示衷心感谢。
此致
敬礼
申请人：年月日
住院患者申请书篇十一
尊敬的医院全体医生：
你们好！今天我怀着万分感激的心情给你们写这封信，感谢贵医院的一位好医生，他把病人当成了自己的亲人，他的医德医风令人敬佩令人感动，他的热情深深的感染了我们！
我的妹妹是一个高三的学生，因为学习压力过大，再加上家中姥爷的病故，我妹妹患上了严重的神经衰弱，头疼难忍、头皮发紧，晚上睡不着觉、白天没有精神，吃了很多药、做理疗也不见缓解。
当我们心情紧张的来到辽宁省精神卫生防治基地时，张军主任用他精湛的医术，亲切的态度帮助我们打消了治疗的疑虑。经过一个多疗程的治疗，我的妹妹恢复到正常的生活当中。我们深深的为张主任感动。
这样的医生才是老百姓心目中名副其实的好医生。把病人交付给这样一个认真负责又热情的医生手里，我们真是一百个放心！希望贵医院能够接受我们这片敬意与谢意！让张军主任这种把病人当做自己的亲人，急病人之所急，救死扶伤的精神永远发扬光大！
此致
敬礼！
xxx。
20xx年x月x日。
住院患者申请书篇十二
委托人（患者）姓名：
性别：
年龄：
床号：
身份证号码：
电话号码：
住址：
受委托人姓名：
性别：
年龄：
与患者关系：
与委托人关系：
地址：
身份证号码：
委托人声明与授权：
1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。
2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限包括但不限于下列内容：
（1）了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择。
（2）病情出现变化需要抢救时。
（3）使用自费药物或使用贵重药物时。
（4）使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时。
（5）需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时。
（6）需要输注血液及血液制品时。
（7）需要手术治疗，制定、决定手术方案时。
（8）抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时。
（9）需要接受同体或同种异体器官移植时。
（10）需要植入人工器官、其他医用生物材料时。
（11）手术治疗和诊治需要的其它情况：委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人（患者）签名：
（指印）。
日期：
受委托人签名：
（指印）。
日期：
注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。
住院患者申请书篇十三
亲爱的同仁们：
你们好！
衷心感谢你们的慷慨解囊和无私援助。
毋庸置疑，xx是不幸的，在人到中年的时候患上了右颅脑脓肿脑室炎，不得不与病魔抗争前行；然而他更是幸运的，因为有你们最纯洁的爱心在伴他同行。
xx今年xx岁，在他被确诊为xx后，一直在xx医院接受治疗。院党组得知他的病情后，伸出了援助之手，积极地向xx发出了“学雷锋，奉献真诚爱心”的倡议，同时，在xx的号召下，xx的全体同仁真情奉献，积极捐款。截止目前，共计捐款6万余元。
大家的关爱给了xx战胜病魔的信心，让他们全家看到了希望。如今，xx住院治疗近一个多月并进行了三次颅脑手术，病情暂时得到了缓解，但仍处于无意识状态，等待进一步的治疗。相信他一定会创造生命的奇迹重新站立起来，因为有我们共同的心愿与爱心，因为有这么多爱的托付和期望，因为有他自信与坚强！相信在众志成城的爱心面前生命之树终将长青。
感谢你们，我们可亲可爱的同仁们，谢谢你们兄弟姐妹般的关怀，谢谢你们玉石般纯洁的情。
感谢你们，我们永远难忘的好心人，感谢你们用善举让这个春天里的全州检察战线处处充满真情的感动，感谢你们的爱心捐助，是你们给了xx战胜病魔的信心和拥有美好人生的希望。
在此，xx向你们表示最真挚的谢意。
祝好人一生平安！
写信人：
日期：
住院患者申请书篇十四
为持续深入推进优质护理服务，提高护理服务水平，提升患者满意度，护理部拟将“优质护理服务”满意度调查结果、分析、落实与持续改进情况纳入护理质量管理与控制中，通过“满意度调查”，正确运用护理管理工具，用患者的视角，从服务过程中体验评价护理服务品质。现根据我院《住院患者“优护护理服务”满意度调查表》近3年使用情况，特制订本规定。
一、调查对象。
（一）护理部层面：
（二）科室层面：
每月对出院患者进行满意度调查。
二、汇总、分析调查结果。
每月统计调查表发放、收回数量、并对调查表进行多方面、多角度对比分析。
《住院患者“优质护理服务”满意度调查表》共有15个调查项目，其中数据统计项目13项，需逐条统计分析“满意率、基本满意率、不满意率”以确定是否采取干预措施。
运用excel表格将不同月份满意度制作成柱状图，动态监控满意度的波动情况。
三、对照存在问题积极整改。
（一）通过横向分析，针对“满意率较低、不满意率较高”的项目，制定详细的整改措施，逐条改行。
（二）通过纵向分析，查找满意度波动原因，针对存在问题制订整订改措施，限期改进。
（三）每月统计被提名表扬的护士，纳入分层考核、并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。
（四）把患者提出的改进建议落实到相关责任科室，建立协调机制，持续改午，提高患者满意度。
住院患者申请书篇十五
尊敬的xxxxx医院妇科全体医护员工们：
您们好！
你们辛苦了。首先我和家人对你们表示衷心的感谢和崇高的敬意，祝愿你们好人一生平安。
我在贵院治病的日子里，我深深地感受到贵院“病人至上”的服务标准，你们的服务让我有种温暖的感觉，也让我倍感亲切。贵院不愧是省一级的医院。
面对疾病给我带来的伤害和痛苦，我几度有了放弃的想法，情绪极度之低落，无法面对。但好在贵院有医术高超，医德高尚的医生。以及关怀备至、照顾周到的护士。是你们无数次的不懈努力，是你们无微不至的关怀，才让我有了重新开始的愿望。
我在你们的鼓励和无微不至的关怀，全心全意的医护下，疾病一天比一天减轻了。我很欣慰，至今我与健康人一样了。我与家人都非常高兴。我能康复是与贵院医术高超的医生以及关心入微的护士是分不开的。你们的大恩大德比天还高，比地还厚。你们的大恩大德我和家人将会铭记于心，此生难忘。
借此机会，再次让我在此祝贵院妇科全体医护人员、员工们身体健康、工作顺利、合家欢乐、万事如意！
此致，
敬礼！
患者：
20xx年x月x日。
住院患者申请书篇十六
一、患者住院期间原则上不能离开医院，但如若患者因自身特殊情况需要外出离院时，则必须向床位医师（或责任护士，值班期间则向值班医生或护士）办理离院请假手续，填写《患者住院期间外出请假协议书》后方可离院。
二、当医生或护士发现患者未办理离院手续而自动离院不在时，医护人员则应及时做好以下工作：
四、必要时通知科室主任或医院总值班共同妥善处置。
附：附件1：《患者住院期间外出请假协议书》。
附件2：《患者住院期间未办理离院手续自行外出随访记录单》。
1患者住院期间外出请假协议书。
患者姓名性别年龄病区床号。
因假外出离院。患者住院期间不能离开医院，因为病人离院后医院将无。
法及时观察病情变化，并根据具体病情进行诊疗活动。现再次向患者。
告知病情及医疗风险，强烈要求患者留院观察。患者已知道医生的上。
述建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。
1、患者离院期间如发生病情变化，应按就近抢救原则向120。
求救或到就近医疗机构求救，同时向我院报告。
2、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
3、患者因离开医院后如出现病情变化，导致不良后果和意外事。
件发生，其法律责任均由患者及其家属（或监护人）承担。
值班医生或护士签名：科室电话：
签（我已知道上述内容，但仍坚持离院）患者或监护人签名（或手印）：患者电话：
附件。
2、患者住院期间未办理离院手续自行外出随访记录单。
姓名性别年龄病区床号。
因年月日时分。
发现患者未经请假自动外出离开我院。医院于当日分由医生或护士向其本人或家属电话告知：
住院期间不能离开医院，因为病人离院后医院将无法及时观察病情。
变化，并根据具体病情进行诊疗活动。现已向患者告知病情及医疗。
风险，并要求患者由家属陪同安全返院观察。患者或家属表明已知。
道医生的上述建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权。
利和自由。
1、患者离院期间如发生病情变化，应按就近抢救原则向120。
求救或到就近医疗机构求救，同时向我院报告。
2、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
3、患者因离开医院后如出现病情变化，导致不良后果和意外事。
件发生，其法律责任均由患者及其家属（或监护人）承担。
值班医生或护士签名201年月日时分。
住院患者申请书篇十七
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印：________。
受委托人签名：________。
________年_______月_______日。
住院患者申请书篇十八
患者姓名：性别：年龄：岁(月、天)床号：住院号：
诊断：
患者及家属签名：
当班医师签名：
当班护士签名：
附：病假请假条。
尊敬的_______：
兹有本班(单位)学生(员工)_______，因______________(病因)需休息治疗，现请假_______天，希批准为感!
请假人：_______。
时间：_______年_______月_______日。
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