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自愿和解申请书篇一
________、性别______、年龄______、民族______、职业、单位或住址__________________，法人及社会组织的名称____________、地址__________________、法定代表人姓名和职务______________)
被申请人：_______(自然人姓。
名_。
________、性别______、年龄______、民族______、职业、单位或住址__________________，法人及社会组织的名称____________、地址__________________、法定代表人姓名和职务______________)。
纠纷简要情况：___年___月___日晚___时左右，申请人_______在被申请人_______开办的_______拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计_______余元。_______拒绝为其支付医疗费用。_______在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。
1。由_______承担所有的医疗费用_________元；
2。_______与_______即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：
2。在_______年___月___日前，由哈_______为刘_______付清所有的医疗费用。
本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名)________。
调解员(签名)________。
_______年____月_____日。
自愿和解申请书篇二
广安市广安区人民法院：
你院受理原告熊湖荣与被告陈晓玲所有权确认纠纷一案，因原、被告为达到协商解决本案纠纷的目的，拟进行庭外和解，现依据《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第四条的规定，原、被告共同向你院提出下列申请：
原、被告共同申请庭外和解，和解期限为 个月，期限从申请日起算。
请予以准许。
申请人：
20xx年x月x日
自愿和解申请书篇三
________年__月____日（农历__月____）事件起因······事后，乙方及其家属诚心向甲方赔礼道歉，并自愿、积极赔偿甲方的各项损失，甲方鉴于乙方的诚意和悔过表现，对乙方的行为表示谅解，双方在自愿、合法合理、友好协商的情况下达成如下和解协议：
第一条乙方自愿赔偿甲方医疗费、误工费、护理费等各项损失共计万元（大写：），该赔偿于本协议签订之时一次性支付给甲方。
第二条除上述损失外，乙方自愿赔偿甲方精神抚慰金万元（大写：），该赔偿于甲方向公安机关撤销控告后或法院判决后一次性支付给甲方。
第三条日后，如甲方由于乙方本案的伤害所引发的病变或后遗症等，经鉴定确为该伤害所至的，该病变或后遗症等所引发的费用或后果，继续由甲方承担。
第四条鉴于乙方事后能够及时赔礼道歉并积极赔偿甲方的各项损失，属于有悔过表现，甲方对乙方的行为表示谅解，同意不再追究乙方的刑事责任，并向有关机关出具不追究刑事责任的撤案申请书和书面谅解书。
第五条乙方支付上述赔偿款给甲方后，甲方亦不再追究乙方的民事赔偿等责任，双方就此事一次性结清，再无其他任何经济纠纷。
第六条本协议一式三份，甲乙各执一份，一份交相关机关留存备案，自双方签字后生效。
甲方：_____。
乙方：_____。
代理人：_____。
_年_月_日。
_年_月_日。
_年_月_日。
自愿和解申请书篇四
申请执行人：
被执行人：
申请执行人根据湖北省广水市人民法院（20xx）广民初字第766号民事判决书，向湖北省广水市人民法院申请执行被申请人山东禹城中农润田化工有限公司给付货款272000元，逾期付款利息60928元，差旅费3998元，诉讼费18000元，迟延履行利息约150000元及执行费用等，以上费用共计49万余元，并追加山东禹城益同科技有限公司为被执行人，因两被执行人也是破产或濒临破产企业，现双方协商达成如下和解协议：
一、由被执行人于本协议签署生效后2个工作日内一次性给付申请执行人170000元人民币（该款不包括广水法院已经划走的山东禹城益同科技有限公司19000元），被执行人履行支付义务后，即视为被执行人履行了广水市人民法院（20xx）广民初字第766号民事判决所确定的'所有义务。
二、申请执行人湖北双剑催化剂有限公司清算组不再要求被执行人履行广水市人民法院（20xx）广民初字第766号民事判决项下货款、逾期付款利息、差旅费、诉讼费、迟延履行利息及执行费用等一切支付义务。
三、申请执行人湖北双剑催化剂有限公司清算组申请人民法院终结本案的执行程序并解除所有的查封保全措施。
四、本协议由双方签字或盖章后生效，一式四份具有同等法律效力，三方各持一份，法院留存一份。
申请执行人：
被执行人：
xxxx年x月x日
自愿和解申请书篇五
乙方：____________。
经双方协商一致，甲方于乙方就______年______月______日晚，甲方等人砸毁乙方______轿车______辆，致乙方经济受损赔偿事宜，本着平等、自愿、公平的原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方等人一次性包赔乙方车辆维修费共计人民币____________元整。
二、甲方等人履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何理由和任何形式向甲方提出任何赔偿费用要求。
三、甲方等人履行赔偿义务后，乙方不再要求机关追究甲方等人的法律责任。
四、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
六、本协议______式______份，甲、乙双方各执______份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。
甲方代理人：__________。
乙方：__________。
时间：__________。
时间：__________。
证明人：__________。
时间：__________。
自愿和解申请书篇六
地址 职务(岗位)
法定代表人职务
委托代理人
被申请人：姓名性别
地址职务(岗位)
法定代表人职务
委托代理人
事由：因××××(事由)产生争议，申请调解。
调解请求：
事实与理由：
为此，向××法院申请调解，请依法调解
(申请人签名或盖章)
年月日
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自愿和解申请书篇七
申请执行人：
被执行人：
被执行人：
申请执行人根据湖北省广水市人民法院（）广民初字第766号民事判决书，向湖北省广水市人民法院申请执行被申请人山东禹城中农润田化工有限公司给付货款27元，逾期付款利息60928元，差旅费3998元，诉讼费18000元，迟延履行利息约150000元及执行费用等，以上费用共计49万余元，并追加山东禹城益同科技有限公司为被执行人，因两被执行人也是破产或濒临破产企业，现双方协商达成如下和解协议：
一、由被执行人于本协议签署生效后2个工作日内一次性给付申请执行人170000元人民币（该款不包括广水法院已经划走的山东禹城益同科技有限公司19000元），被执行人履行支付义务后，即视为被执行人履行了广水市人民法院（）广民初字第766号民事判决所确定的所有义务。
二、申请执行人湖北双剑催化剂有限公司清算组不再要求被执行人履行广水市人民法院（）广民初字第766号民事判决项下货款、逾期付款利息、差旅费、诉讼费、迟延履行利息及执行费用等一切支付义务。
三、申请执行人湖北双剑催化剂有限公司清算组申请人民法院终结本案的执行程序并解除所有的查封保全措施。
四、本协议由双方签字或盖章后生效，一式四份具有同等法律效力，三方各持一份，法院留存一份。
申请执行人：
被执行人：
________年____月____日
自愿和解申请书篇八
甲方：___（工亡员工家属）。
乙方：___。
法定代表人：___。
是乙方聘请的员工，___年___月___日，在工作中因死亡。甲方系的亲属，双方经友好协商，就工亡赔偿、补偿事宜达成协议如下：
1、乙方自愿赔偿、补偿甲方因工亡的一切损失共计人民币元；
2、上述赔偿、补偿款乙方应于年月日之前一次性支付至甲方；
4、社保局支付的有关的工亡补偿待遇由乙方享有，甲方应当积极配合；
5、本协议签订后，工亡事故一次性了结，甲方自愿放弃仲裁、诉讼，并承诺不再到乙方处及任一政府机关闹事。
6、本协议签订后，任何一方不得违约，一方违约的，由违约方支付另一方违约金万元；
8、本协议一式贰份，甲、乙双方各执一份，具有同等效力。
甲方：___。
乙方：___。
____年___月___日。
自愿和解申请书篇九
刑事案件的原因。
本着公平公正的原则，经甲乙双方协商一致，自愿达成下列条款：
1.乙方愿意一次性赔偿甲方的经济损失______。
元（该费用包括但不限于甲方人员花费的医疗费、误工费及财物损失等），此款可由乙方人员亲友代为赔偿，其中赔偿甲方_______元。
2、乙方应在本协议签订之日起日内付清上述赔偿款项。乙方在付清上述赔偿款项后，甲乙双方因本案所产生的债权、债务关系全部终止，甲方同意不再追究本案乙方的民事责任。
3、甲方人员对乙方人员给其造成的伤害和经济损失表示谅解，不再追究乙方人员的刑事责任，并要求司法机关对乙方人员从宽处理或者不追究刑事责任。
4、本协议经甲乙双方人员签字后即对签字人员产生法律效力。
5、本协议一式十份，甲乙双方人员各执一份，一份交司法机关。
日期：_______
自愿和解申请书篇十
申请执行人：
被执行人：
被执行人：
申请执行人根据湖北省广水市人民法院（）广民初字第766号民事判决书，向湖北省广水市人民法院申请执行被申请人山东禹城中农润田化工有限公司给付货款27元，逾期付款利息60928元，差旅费3998元，诉讼费18000元，迟延履行利息约150000元及执行费用等，以上费用共计49万余元，并追加山东禹城益同科技有限公司为被执行人，因两被执行人也是破产或濒临破产企业，现双方协商达成如下和解协议：
一、由被执行人于本协议签署生效后2个工作日内一次性给付申请执行人170000元人民币（该款不包括广水法院已经划走的山东禹城益同科技有限公司19000元），被执行人履行支付义务后，即视为被执行人履行了广水市人民法院（）广民初字第766号民事判决所确定的所有义务。
二、申请执行人湖北双剑催化剂有限公司清算组不再要求被执行人履行广水市人民法院（）广民初字第766号民事判决项下货款、逾期付款利息、差旅费、诉讼费、迟延履行利息及执行费用等一切支付义务。
三、申请执行人湖北双剑催化剂有限公司清算组申请人民法院终结本案的执行程序并解除所有的.查封保全措施。
四、本协议由双方签字或盖章后生效，一式四份具有同等法律效力，三方各持一份，法院留存一份。
申请执行人：
被执行人：
________年____月____日
自愿和解申请书篇十一
乙方：_______性别：_______身份证号：_______
_______年_______月_______甲方因一般琐事受伤，乙方及其家属道歉后，双方就此事达成和解，乙方自愿赔偿甲方的损失。鉴于乙方的悔改，甲方理解乙方的行为，双方在自愿友好的氛围中达成以下和解协议：
第一条乙方自愿赔偿甲方医疗费用、误工费、护理费、精神抚慰金等经济损失_______人民币万元(小写:_______），赔偿自本协议签订之日起一次性支付给甲方。
第二条鉴于乙方事后能够道歉并积极赔偿甲方的损失，甲方理解乙方的行为，同意不追究乙方的刑事责任，并向司法机关出具书面谅解书，不追究刑事责任。
第三条甲方已收到乙方的全部赔偿_______人民币万元(小写:_______），甲方自愿放弃其他权利，不再追究乙方的民事赔偿等责任双方一次性解决此事，无其他经济纠纷。
第四条本协议一式三份，甲乙双方各执一份，一份交有关机关备案，双方签字后生效。
甲方：_______乙方：_______
签约日：_______签订日期：_______
自愿和解申请书篇十二
：公司(以下简称甲方)
：(以下简称乙方)
：(以下简称丙方)
鉴于：
甲方于年月日向乙方借款万元人民币整。截至年月日止，甲方应付款项为人民币万元。
甲方、乙方、丙方经友好协商，就甲方、丙方向乙方清偿所欠借款本息事宜，达成协议如下：
第一条甲方应向乙方支付款项共计万元整，本协议签订后，于年月日甲方应向乙方支付本金万元及利息万元，尚未支付的利息万元整甲方承诺于年月日前一次性还清。
第二条甲方按本协议约定支付万元给乙方后，乙方必须于三天内向厦门市中级人民法院撤回号案件的诉讼请求。
第三条甲方按本协议约定支付万元给乙方，乙方确认收到该笔款项后，双方签订编号：的《借款合同》、《承诺书》、《借条》等相关文书立即失效，双方不得有任何异议，但丙方对尾款人民币万元的利息归还仍然承担连带偿还责任。
第四条本协议正本一式三份，每份均具有同等法律效力，三方各持壹份。
甲方：
乙方：
丙方：
年月日
自愿和解申请书篇十三
____年____月____日____时，林____驾驶摩托车(牌号为)，沿________路由____地向____地行驶，至________处时，由于下雨造成道路湿滑，林____为避开行人a____，但刹车不及，因此将a____刮倒。林____立即将a____送至________医院进行检查、救治，经________医院详细检查，确诊a____并无大碍，只是(以医院的检查报告为准对伤情进行一个描述)。经过医院对a进行了一系列必要的.处理后，a____决定出院。
现林____、a____双方经过充分协商，自愿达成如下和解协议：________
1、林____除支付a20__年____月____日至20__年____月____日的医疗费外(以医院出具的收费单据为准)，另行赔付a____人民币__x元(大写)。
2、本协议签订当日林____需一次性将元的赔偿款全部支付给a____。
3、本协议签订后，林____与a____之间再无其他任何纠纷，a____及其代理人不得就本次事故所导致的损害向林____主张任何权利。
4、本协议签订当日乙方需向甲方提供如下材料原件：________
(1)门诊病例一份;住院、出院记录一份。
(2)医疗费收据(共计张，金额为元)。
本协议一式两份甲、乙双方各执一份，由双方各保留一份。
本协议自签订之日起生效，具有同等法律效力。
甲方：________乙方：________
20__年__月__日20__年__月__日
自愿和解申请书篇十四
第一条乙方自愿赔偿甲方医疗费用、误工费、护理费、精神抚慰金等经济损失_______人民币万元(小写:_______），赔偿自本协议签订之日起一次性支付给甲方。
第二条鉴于乙方事后能够道歉并积极赔偿甲方的损失，甲方理解乙方的.行为，同意不追究乙方的刑事责任，并向司法机关出具书面谅解书，不追究刑事责任。
第三条甲方已收到乙方的全部赔偿_______人民币万元(小写:_______），甲方自愿放弃其他权利，不再追究乙方的民事赔偿等责任双方一次性解决此事，无其他经济纠纷。
第四条本协议一式三份，甲乙双方各执一份，一份交有关机关备案，双方签字后生效。
甲方：_______________乙方：_______________
签约日：_______________签订日期：_______________
自愿和解申请书篇十五
乙方：____________________。
一、甲方等人一次性包赔乙方车辆维修费共计人民币____________元整。
二、甲方等人履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何理由和任何形式向甲方提出任何赔偿费用要求。
三、甲方等人履行赔偿义务后，乙方不再要求机关追究甲方等人的法律责任。
四、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
六、本协议______式______份，甲、乙双方各执______份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。
甲方代理人：__________________。
乙方：__________________。
时间：__________________。
时间：__________________。
证明人：__________________。
时间：__________________。
自愿和解申请书篇十六
甲乙双方系亲属关系，因家庭之间矛盾发生纠纷，甲方将乙方致伤现在丰县人民医院治疗。为平息矛盾，经双方冷静理智慎重考虑后，现将乙方的伤害赔偿事宜达成如下协议：
2、乙方承诺在甲方与乙方结算医药费用后不再追究甲方的任何责任；
5、甲乙双方均同意不再因本事故扩大矛盾节外生枝，否则后果自负；
6、本协议自甲乙双方签字之日起成立并生效，任何一方不得反悔；
7、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交公安机关备案。
甲方：________。
乙方：________。
________年________月________日。
________年________月________日。
自愿和解申请书篇十七
甲方：________有限公司乙方：________________
根据相关法律法规，甲乙双方在平等自愿的基础上，达成如下协议：
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
自愿和解申请书篇十八
广安市广安区人民法院：
你院受理原告熊湖荣与被告陈晓玲所有权确认纠纷一案，因原、被告为达到协商解决本案纠纷的目的，拟进行庭外和解，现依据《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第四条的规定，原、被告共同向你院提出下列申请：
20xx年x月x日
自愿和解申请书篇十九
性别：_______。
身份证号：_______。
乙方：_______。
性别：_______。
身份证号：_______。
_______年_______月_______甲方因一般琐事受伤，乙方及其家属道歉后，双方就此事达成和解，乙方自愿赔偿甲方的损失。鉴于乙方的悔改，甲方理解乙方的行为，双方在自愿友好的'氛围中达成以下和解协议：
第一条乙方自愿赔偿甲方医疗费用、误工费、护理费、精神抚慰金等经济损失_______人民币___万元(小写:_______），赔偿自本协议签订之日起一次性支付给甲方。
第二条鉴于乙方事后能够道歉并积极赔偿甲方的损失，甲方理解乙方的行为，同意不追究乙方的刑事责任，并向司法机关出具书面谅解书，不追究刑事责任。
第三条甲方已收到乙方的全部赔偿_______人民币___万元(小写:_______），甲方自愿放弃其他权利，不再追究乙方的民事赔偿等责任双方一次性解决此事，无其他经济纠纷。
第四条本协议一式三份，甲乙双方各执一份，一份交有关机关备案，双方签字后生效。
乙方：_______。
签约日：_______。
签订日期：_______
自愿和解申请书篇二十
乙方：__________________
甲、乙双方就______年______月______日因乙方驾车发生交通事故将甲方致伤一事，在平等自愿、协商一致的基础上，达成以下调解意见：
一、因乙方驾车致甲方脚部之损伤，甲方经在______人民医院治疗，已痊愈出院。
二、根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》之规定，乙方应赔偿甲方各项损失医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、康复费、后续治疗费等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切经济损失共计______元人民币。
三、乙方在本协议签订之日起______日内，一次性向甲方全部支付。
四、甲方收到乙方的上述人身损害赔偿费用后，不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等等理由，向乙方继续索要赔偿或者向人民法院提起诉讼索取赔偿。乙方不得以上述赔偿项目多、赔偿金额多等理由，向甲方索要赔偿费用。如一方违约，违约方要向守约方支付违约金______元。
五、甲方鉴于乙方家属在事故发生后能够积极给予赔偿，达成了本调解协议。故对乙方应承担的刑事责任给予谅解，请求人民法院对乙方应付的刑事责任给予从轻、减轻处罚，对可能判处的缓刑处罚不提出任何异议。
六、为保证乙方交通肇事案件的顺利进行，甲方保证在公安机关、检察机关及法院审理过程中的需要，给予积极的支持和配合。通讯地址______，联系电话______。
七、本协议自签订之日起生效。本协议一式五份，双方当事人各一份，公安局、检察院、法院各一份。
乙方：__________________
______年______月______日
自愿和解申请书篇二十一
在填写下面的申请表前，本人保证已认真阅读并理解了《东莞市人民法院庭外和解制度告知书》的内容，并对自己的申请承担责任。
我申请第种和解方式(1、法官助理庭前调解;2、特邀调解员调解;3、商会调解;4、律师和解;5、保险公司和解)。
申请人：
年月日
方式有三种：
1、庭前调解
2、特邀调解员调解
3、律师和解
适用范围
适用庭外调解结案的案件一般有三类有：
1、一般买卖纠纷和借款纠纷;
2、离婚、赡养、继承等家庭婚姻案件;
3、供暖纠纷和物业纠纷。
4.其他
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