总结是进步的秘诀，更是成就的基石。在总结中，我们可以借鉴他人的成功经验，以便更好地自我提高。总结范文中的优点和不足，可以让我们更加客观地看待自己的表现和成果。
学生校安全协议书篇一
甲方: （学生班主任） 乙方： （学生家长或监护人）
为确保学校正常教学秩序，确保学生人生安全，健全学校、家庭教育一体化，因该学生有经常逃学的习惯。经甲、乙双方协议如下：
1、甲方依法保障具有接受普通教育能力的适龄儿童接受教育的权利。 2、甲方必须履行工作职责，严密组织教学活动和其他集体活动。
三、乙方的职责和义务：
1、乙方负责接送该学生上学、放学，在上学放学途中（校外），发生的一切安全事故与甲方无关。
2.孩子因病等原因不能上学时，乙方必须履行书面的请假手续。如没能履行请假手续造成的一切后果与甲方无关。
3、在教学活动和其他集体活动中，因学生作业没完成或任课教师批评教育等原因不到校或无故旷课，甲方不承担责任。
4、乙方必须教育该学生按时到校和回家。不私自逛街、不损害公共财物、不玩危险游戏等，因违反上述规定造成的后果由乙方承担责任。
四、本协议一式一份，自签字之日起生效。
甲方：（学生班主任） （签字）
乙方（学生监护人）： （签字）
年 月 日
学生校安全协议书篇二
尊敬的家长：
学生是祖国的未来，家庭的希望。学生的'安全是学生健康发展、成长的基础，也是全社会普遍关注的问题。你的学生送到我校就读，是你们对我校的信任。我校根据国家相关的法律、法规和各级教育行政主管部门有关的安全管理的规定，制订了此《安全责任协议》，使你的学生能在我校安全、健康、快乐地全面发展。现就学生的安全接送问题提出如下条约，望你们遵守：
一、家长必须配合学校对子女进行交通安全教育，熟知交通规则，并教育子女认真严格遵守交通秩序，必须向子女讲清楚乘坐车辆的相关规定。
二、家长必须要准时、定点接送子女，超出等候时间，由此带来的后果，责任自负。
三、家长接送子女必须做到以下几条:
1、接送学生的家长必须告知学生上下车及过马路存在安全隐患。
2、接送学生不得超载。
3、家长不得酒后驾驶车辆来接送学生。
4、家长不得出现超速行驶等交通违法行为的。
5、如果学生患有先天性疾病，请主动告诉老师，如果学生患有传染性疾病，请在家医治好方可入校。
四、学生上学时，家长应按时将学生送到指定地点侯车，不得随意迟到。放学时提前在指定点接学生。要时常教育自己的学生，注意乘车纪律和行车安全。
五、学生乘坐的车辆应负责被接送学生在接送途中的人身安全，如在接送途中学生发生安全事故，各项损失应由车辆运营方承担赔偿，学校方不承担责任。
六、家长有责任了解接送子女车辆的基本情况，发现异常应该及时检修。 学生的安全，是学校教育工作重中之重，是学生健康成长的前提，希望各位长高度重视学生安全接送工作，请自觉遵守以上条约。
接送学生家长（签名）： 班主任（签名）：
xxx学校
20xx年8月20日
学生校安全协议书篇三
寒假在即，春节临近，首先预祝全体学生及家长新春快乐，阖家欢乐!我校为认真贯彻执行上级关于加强假期安全工作的规定和要求，确保学生的.假期安全，学校特与家长签定如下协议：
1、教育学生掌握安全常识。利用校会、班会对学生进行安全教育，让学生了解交通、卫生、防水、防汛、防震、用电、用药、煤气、饮食等安全常识。
2、教育学生不涉足河、湖、水库、机井、工地、车间、网吧、舞厅厅等不安全、不适宜场所，不与不良人员交往，防止受骗上当，学会自我保护，避免不安全事件的发生。
3、教育学生讲文明、懂礼貌、守纪、守法。同学之间要互相关心、互相爱护，容忍互谅，协调解决同学间的磨擦，严禁打架、斗殴和伺机报复等不良现象发生。
依据《教育法》的有关规定，学生放假期间，家长属第一监护人，学生在假期内的一切安全问题由家长负责。望家长认真监护自己的孩子，除完成作业外，要教育孩子做到如下几点：
1、自觉遵守交通规则，注意交通安全，控制孩子的外出时间，保证不出交通意外。杜绝学生驾驶机动车辆。
2、禁止到水库、池塘、机井、河流、大海等危险地方游玩，如滑冰、玩水等。
3、注意用电安全，不私自拆家用电器设备，不在变压器、高压线下玩耍。
4、遵守安全规则，没有家长陪伴，不得私自结伙乘车、乘船外出。
5、注意防水、防火、防触电，不随便玩火，正确使用燃气灶。
6、遵纪守法。不参与任何违规违法活动，不参加赌博及封建迷信活动等。
7、注意饮食卫生，不暴饮暴食，杜绝烟酒，不吃不清洁、变质的食物，不乱买零食，防止食物中毒。
8、确保孩子不出入网吧、舞厅等学生不宜场所;不夜不归宿;杜绝毒品。
9、教育孩子慎重交友，不与社会不良人员交往，杜绝绑架等人身伤害事故发生。
10、利用新春佳节之际对孩子进行感恩教育，做一个孝敬父母老人的好孩子。不乱花压岁钱。
学生校安全协议书篇四
为了确保学生在校期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育，家庭教育，社会教育一体化网络，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规的`规定，结合学校实际情况，特签订本安全协议书。
1：家长是学生法定的监护人，其监护关系不因学生的转移而转移到学校，学校与学生只是教育管理的关系，监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。
2：学生在校学习期间因第三人的原因造成意外伤害，一般应由第三人担负责任，如学生自身原因(如疾病等)家长又不告诉学校的发生意外时，学校不承担任何责任。
3：学校开展校内集体活动，因学生不听指挥，违背有关规定，造成意外伤害的，学校不承担责任，日常上课时期学生没有按时来校，家长又没有告知学校而发生意外事故的，学校不承担任何责任。
4：学生违反规定在校外购买零食及不卫生的食品，而发生意外事故的学校不负担任何责任。
5;学生自行上学、放学回家路途中发生任何意外与学校无任何关系。
5：本协议自签订之日起生效，有效期为学生在校学习期间。
家长签字：
班主任签字：
张寨小学
20xx年9月5日
学生校安全协议书篇五
为了使您的孩子在学校健康快乐的学习，学校坚持“安全第一，预防为主”的方针，切实做好学生的'安全思想工作。为杜绝不安全隐患的存在，保证学生的安全，要求学生家长配合学校做好学生的安全工作，为了确保学生在校学习期间的人身安全，结合我校实际，为此，学校与家长签订“学生安全协议书”，具体协议如下：
1、学生在校期间应服从学校安排，不得未经允许擅自离校，如有特殊情况，离校时学生需同家长取得联系，并得到允许后才能够离开学校，如有意外，由本人承担全部责任。
2、学生在放学后不得进行具有危险性的活动，如游泳、攀岩、涉水、探险等，如因此而造成任何人身意外，由本人承担全部责任。
3、同学之间应该互帮互助，和睦相处，不可与其他同学发生争执、打架、斗殴等违规行为，如违规一次，学校会给予警告，并及时告示家长。如再有犯，学校会进行劝退。
4、学生每天应该准时到校，如有特殊情况需向学校负责人请假，不得擅自旷课，早退，确保学生安全。上课期间学生应遵守课堂纪律。
5、学生在校期间如发生突发状况，如突发疾病等，学校会立即与学生家长取得联系，共同解决。(这个地方不好，大家想一下怎么改下，尽量不要往自己身上揽责任)
如已经阅读完毕，请学生监护人签字确认。经监护人签字，视为已经阅读并同意以上协议并已了解了学校的注意事项。此协议书自正式开课起生效，有效期至停课。
学校负责人签字：
学生监护人签字：
学生校安全协议书篇六
为了使您的孩子在学校健康快乐的学习，学校坚持“安全第一，预防为主”的方针，切实做好学生的安全思想工作。为杜绝不安全隐患的存在，保证学生的安全，要求学生家长配合学校做好学生的安全工作，为了确保学生在校学习期间的人身安全，结合我校实际，为此，学校与家长签订“学生安全协议书”，具体协议如下：
1、学生在校期间应服从学校安排，不得未经允许擅自离校，如有特殊情况，离校时学生需同家长取得联系，并得到允许后才能够离开学校，如有意外，由本人承担全部责任。
2、学生在放学后不得进行具有危险性的活动，如游泳、攀岩、涉水、探险等，如因此而造成任何人身意外，由本人承担全部责任。
3、同学之间应该互帮互助，和睦相处，不可与其他同学发生争执、打架、斗殴等违规行为，如违规一次，学校会给予警告，并及时告示家长。如再有犯，学校会进行劝退。
4、学生每天应该准时到校，如有特殊情况需向学校负责人请假，不得擅自旷课，早退，确保学生安全。上课期间学生应遵守课堂纪律。
5、学生在校期间如发生突发状况，如突发疾病等，学校会立即与学生家长取得联系，共同解决。(这个地方不好，大家想一下怎么改下，尽量不要往自己身上揽责任)
如已经阅读完毕，请学生监护人签字确认。经监护人签字，视为已经阅读并同意以上协议并已了解了学校的注意事项。此协议书自正式开课起生效，有效期至停课。
学校负责人签字：
学生监护人签字：
学生校安全协议书篇七
为了确保实习能够顺利进行，增强学生的安全意识，圆满完成实习任务，根据实习期间安全的`相关规定，特签订如下安全协议。
甲方：
乙方： 身份证号码：
1、甲方负责对实习学生进行安全教育。
2、甲方有权取消未经安全教育或未签安全协议同学的实习资格。
1、乙方应积极接受实习的安全教育，认真学习各项工程操作规程、安全条例及安全措施等教学文件。
2、严格遵守实习单位的安全制度和安全条例，在实习期间出现安全事故及问题，由乙方自行负责。
3、严格遵守实习单位的纪律和规定。
如果乙方因违反安全制度、安全条例、操作规程或因其他学生自身原因而引起的人身伤亡事故，由乙方自己承担全部责任。
甲方(盖章)： 乙方(签字)：
时间： 时间：
学生校安全协议书篇八
乙方：
安全问题是实习中要注意的首要问题，乙方必须本着对自己高度负责的精神认真自觉地接受安全教育，提高自己的安全素质、提高自我防护能力，使自己在工地上作到“三不伤害”（即实习中不伤害别人、不伤害自己、同时自己不被别人伤害），这对于确保自己的人身安全和实习的正常进行至关重要。
一、甲方在学生离校前，有义务将《陕职院建筑工程学院毕业实习安全教育规定》（建院【xx】第4号）下发给大家。
二、乙方进入施工现场前，有义务接受企业的安全三级教育并遵照执行。
三、乙方在实习期间应遵守国家的有关法律和单位的规章制度，特别是安全规章制度。
四、乙方在实习期间由于不遵守安全规章制度，所造成的一切后果由乙方本人负责。
此协议，正本一式两份，甲乙双方各执一份。副本一式三份，学生科、教学科、辅导员各执一份，正副本具有相同的法律效力。
甲方（学院签章）
乙方：
代表（辅导员）：
日期：
日期：
学生校安全协议书篇九
乙方： 年 班学生＿＿＿＿ 联系电话：＿＿＿＿＿＿
家长＿＿＿＿ 联系电话：＿＿＿＿＿＿
租（借）住房屋详细地址：
化隆县＿＿＿＿街（以学校为中心）＿＿＿＿单元＿＿＿＿号
房主姓名：＿＿＿＿ 身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
房主联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿ 住处学生总数：----------------
为保障正常的教学、工作和生活秩序，加强学生的安全教育，我校原则上不允许学生租房住宿，中学原则上不接收非本学区学生入学。鉴于部分学生（家长）的迫切要求，根据《学生伤害事故处理办法》及我校的有关规定，经研究决定，学生在校外租房住宿必须签订如下管理协议。
一、学生要求在校外租（借）房住宿属于学生（家长）本人自愿的个体行为，在住宿期间及其往返住宿地与学校之间路途所发生的一切危及自身人身安全、财产安全和危害社会行为产生的后果由自己完全承担。
二、租（借）房住宿或走读学生必须遵守法律法规，遵守社会公德，遵守学校的规章制度，积极参加学校安排的活动，并无条件接受学校随时的抽查。
三、家长应经常对走读学生进行法制教育，安全教育和社会公德教育。
四、租房住宿的同学必须定期向班主任老师汇报学习和住宿情况。尤其是住地发生变更时需及时将新地址、联系方式通知老师。
五、租住房东和住宿管理人员应切实负担起在住宿期间的安全管理责任，确保不发生各类安全事故和案件，如在校外住宿期间发生的任何安全事故，责任由房东和住宿管理人员负责。
六、学生在外发生事故或意外，应积极与学校联系，以便协助处理相关事宜。
七、本协议自签字之日起生效。
有效期从＿xxxxx＿＿年＿xx＿月＿＿xx＿日至＿xxxx＿＿年＿xx月xx日
甲方：化隆县第四中学
乙方：
学生本人（签名）：＿＿＿＿＿＿＿
家 长（签名）：＿＿＿＿＿＿＿
住宿房东（签名）：＿＿＿＿＿＿＿
xx中学
xxxx 年 xx月xx 日
学生校安全协议书篇十
为了减少在校学生意外伤害事故的发生，增强孩子的安全防范意识和自护自救能力，做到学校、家庭安全教育双管齐下，确保您的孩子高高兴兴上学，平平安安回家，经协商双方达成如下安全教育与管理协议：
1、把对学生的安全教育和安全管理放在重要的位置上，利用多种渠道反复深入地对学生进行交通、消防、饮食、游戏、用电、防火、防溺水及集体活动的安全教育，提高学生安全意识，增强自我保护能力，防范于未然。
2、学校定期进行校园安全检查，发现问题及时整改，消除安全隐患。
3、发现学生人生安全受到威胁时，及时采取有效措施，必要时与公安机关紧密配合保护学生的人生安全。
4、对旷课、缺勤的学生，班主任应尽量及时与家长取得联系。
5、加强对住校生的管理，对夜不归宿、随意乱跑、不假而走的住校生，管理人员或班主任要及时告知家长或监护人。
6、学校组织学生参加教育教学或者相关活动，应负责对学生进行相应的安全教育和可预见范围内必要的安全防范措施，并制定安全预案。
7、适时向学生、家长或监护人告知学校重大活动的安排情况及安全注意事项。
8、对学生擅自离校等与学生安全直接相关的信息，学校发现或者知道，应及时告知学生的监护人。及时告知后，该生因脱离监护人的保护而发生伤害的，由监护人自己负责。
1、家长或监护人应自觉遵守《义务教育法》、《未成年人保护法》、《预防未成年人犯罪法》等有关法律法规，认真履行监护人的职责，承担相应的法律责任。
2、督促子女自觉遵守学校作息时间，及时掌握孩子上学前、放学后的行为动态，教育学生不允许在上、放学的路途中玩耍，做不安全的游戏，更不许打架。否则责任由学生家长或监护人承担。
3、经常对子女进行交通、参加活动、饮食、用电、防火、防溺水、防暴等方面的安全教育，强化对子女的安全管理，防止安全事故发生。
4、密切注意子女的异常行为及去向，杜绝子女利用课余时间、双休日、节假日私自外出或结伴外出活动（如外出游泳、攀高、郊游、进入“网吧”等），发现情况应及时进行批评教育，防止意外事故的发生。
5、禁止子女做有可能伤害自己或他人的游戏，制止子女携带易燃、易爆、易伤人及管制刀具入校，防止意外事故的发生。否则家长或监护人承担监护责任。
6、对子女夜不归宿、旷课、逃课、吸烟、喝酒、打架等不良现象应予以严肃批评指正，并加以管教。
7、发现子女的人身安全受到威胁、侵害时，应及时与学校、公安机关取得联系，共同维护其合法权益。
8、教育子女不得私自离校，子女因家里有事，希提前或中途离校的，家长或监护人应当面向班主任提出申请或提出书面申请，经班主任同意后方可离校，否则由家长或监护人自负责任。
9、学生若患有先天性疾病或其他疾病、有特异体质、容易产生病发症等情况，应及早告知校方（相关情况），以便给予一定照顾。否则由家长或监护人自行负责。
10、学生在校行为具有潜在危险性，校方已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正，引发伤害事故的，家长或其他监护人应履行相应职责，承担相应责任。
11、要求一至三年级学生家长尽量接送，四至六年级学生如果家庭离学校较远，也要接送，以保证孩子的路上安全。出现恶劣天气时，家长或监护人要亲自将学生护送到校门口（或到校门口接），保证其孩子上学及放学的人身安全。监护人要对住校学生进行安全教育，预防不测。
12、家长应督促子女遵守学校各项规章制度和有关法律法规，尊重和服从学校的管理。子女在校外的一切安全由家长或监护人负责。
13、家长或监护人应积极主动地与学校、老师经常联系，共同做好子女的安全管理工作。
尊敬的各位家长，为了保证孩子的安全，保证孩子们的健康成长，让我们家校并肩携手，齐心协力，将安全教育与管理工作做在前面，把事故消灭在萌芽之中。
单位：仪陇县柳垭镇小学校（盖章） 班主任 （签字）：
班级： 学生姓名（签字）： 监护人（签字）：
____年____月____日____年____月____日
学生校安全协议书篇十一
为加强学生的安全管理，进一步明确双方职责，确保其人身安全，根据中华人民共和国教育部、公安部颁发的`《全国中小学、幼儿园学生安全管理办法》及_________县职教中心安全工作制度的有关规定，现我校特委托__________班主任与你及其监护人签定如下协议，希双方共同履行好职责。
1.经常对学生开展安全教育，不断提高学生的安全防范意识。
2.制定和完善安全管理制度并认真落实。
3.严格管理学生，教育学生不做违法违纪的事。对周末不能回家的学生，须经班主任批准，和家长取得联系，在楼管室登记，学校派专人管理。
4.严格考勤，学生从学校逃学和无故不到校，及时向家长通报。
5.了解学生，及时发现、制止、处理学生中的不安全行为。
6.及时向学生及家长发布安全信息。
1.听从老师的教诲，服从老师的管理，努力学习安全防范知识。
2.严格遵守学校安全管理制度。
3.遵守校纪校规，不进网吧、酒吧等场所，不抽烟喝酒，不携带凶器，不在外租住房屋，不和社会闲散人员交往，不驾驶机动车辆上下学，不乘坐四轮子、兰拖、三迪等非运营车辆，不谈恋爱，不打架逃学，不擅自离校。
4.养成良好的生活习惯，按时回家，不迟到旷课，不在外过夜，不吃不洁食品饮料。
5.发现碰到不安全问题，及时向学校反映。
1.教育子女严格遵守校纪校规和学校安全管理制度。
2.严格管束子女，不溺爱，不放纵。
3.时刻洞察子女的社会交往情况，不容留子女的同学或朋友在家过夜，不得让子女在外租住房屋，进网吧、酒吧等场所。
4.学生在校外发生安全事故，自觉承担责任，不胡搅蛮缠，向学校推卸责任。
5.经常和班主任保持联系，时刻关注子女的在校情况，发现不安全隐患，及时提醒教育子女，并向学校反映。对子女有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的情况，应如实告知学校。
6.为子女提供安全可靠的食物、饮水、物品及交通工具。
附：1.本协议书自签字之日起生效。
2.本协议书一式两份，监护人班主任各一份。
学生签名：___________。
家长签名：___________。
班主任签名：_________。
_____年_____月_____日。
学生校安全协议书篇十二
乙方：司机、车主
为了让孩子能安全顺利地上学，方便家长，为确保学生乘车的安全，减少各类交通事故的发生。学生、学生家长(甲方)与司机、车主(乙方)签订此协议书。
一、乙方要保证不准带病车、无牌无照车辆运送学生，车辆必须上线检查，检查后，方可上路行驶。
二、严禁无证驾驶、酒后驾驶。
三、不准超员、超速,司机不许疲劳驾驶、做到安全行驶，文明礼让、不超速、不抢道、不开斗气车，确保学生安全，负责做好学生上、下车安全。
四、遇有冰雪路面，车辆要听从交警指挥。
五、乙方保证学生乘车的人身安全，不准违章行驶，如学生在乘车时出现涉及人身安全问题，由乙方负责。
六、如因病、因事不能出车必须找司机或找另外的车代替，保证学校学生正常上下学。
七、运行途中，学生不许在车厢内相互打闹，擅自离开座位，特别是在校车停靠站时，待车停稳后，方允许学生离座下车，以免造成磕碰事故。
八、学生乘车时要严谨携带易燃、易爆、危险品。为保护学生人身安全及维护车内卫生，不允许学生在车上吃东西。
九、本协议一式二份，甲、乙双各执一份，本协议双方签字之日起生效。
学生签字：
学生家长签字：
司机签字：
车主签字：
日期：
学生校安全协议书篇十三
甲方：
乙方：
丙方：
根据乙方教学需要，为提高大学生的社会实践技能与就业的`推荐工作，加强学生实习期间的安全管理，经甲乙丙三方共同协商决定，确定甲方公司为乙方校外实习实训基地。
其具体相关安全事宜由甲乙丙三方达成如下协议：
1、公司项目部负责学生毕业实习期间的安全教育和管理。
2、学生进入公司项目后首先要接受项目部组织的安全教育，要认真学习国家有关安全的法律法规，掌握一定的业务安全知识，方便自己到业务现场后运用。
3、学生出入业务技术现场必须由公司技术人员陪同，不得擅自到业务技术现场乱走，不得到易发生安全事故的地方逗留。
4、学生到项目实习期间严禁碰触现场任何电器设备、电线电缆以及有毒物体等，否则发生任何安全事故责任自负。
5、进入业务技术现场要上下左右观察周围环境是否存在不安全因素，遇到不安全情况要及时跑到安全地带，并通知项目部人员及时处理隐患。
6、学生必须遵守国家法律和校纪校规，遵守实习纪律，团结互助，不能做有损大学生和学校形象的事。若发生违纪等事件，将交给校方（乙方）按校纪校规和乙方规定处理。
7、学生在乙方实习期间必须严格遵守实习单位的规章制度、安全保障制度，服从实习单位的工作安排，接受实习单位的考核。
8、学生在实习过程中，严禁下江、河、湖泊、水塘等游泳，注意出行安全。
9、学生对实训过程中事情有意见，可以提出并与甲方商量，乙方协助解决，学生不得无故中途停止实训或擅自离开，否则，将由甲乙方按规定处理，实习成绩记为不及格。
10、本协议一经签订，甲、乙、丙三方必须严格遵守，任何一方不得单方修改。
本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份。
甲方代表签章：
乙方签字：
实训学生（丙方）签名：
日期：
学生校安全协议书篇十四
根据《中华人民共和国道路交通法实施条例》第七十二条明确规定，未满十六周岁的青少年不准在道路上骑电瓶车。为保证学生的安全，学校建议家长不要让您的孩子骑电动车、摩托车上学。经学校多次思想工作后，学生因为家远仍坚持让孩子骑电动车、摩托车上学的，为加强学校对骑电动车、摩托车学生的管理，切实保证学生人身的安全，本着对学生、家长和社会负责的`原则，家长需签订以下协议：
第一条：学校、家长双方均应经常向学生进行交通安全常识教育，教育学生文明骑车，自觉遵守交通法规。家长教育孩子须遵守国家的法律法规和学校的各项规章制度，平时经常检查孩子的车况，并对孩子校外骑车状况进行监控，以防意外的发生。
第二条：家长同意学生骑电动车、摩托车上学的，需教育和引导孩子做到如下几点：
1、严禁骑车进入校园。
2、要经常检修车，确保车况完好。车刹、喇叭声响是否灵敏、正常。
3、骑车要在非机动车道上靠右边行驶，不逆行；转弯时不抢行猛拐，要提前减慢速度，看清四周情况，打开转向灯或以明确的手势示意后再转弯。
4、经过交叉路口，要减速慢行、注意来往的行人、车辆。
5、骑车时不多人并骑，不互相攀扶，不互相追逐、打闹。
6、骑车时不不载过重的东西，不骑车带人，不在骑车时戴耳机听音乐等。
7、骑车时，必须带头盔。
8、学习、掌握基本的交通规则知识。
第三条：学生在骑电动车、摩托车上学、放学途中或外出、离校期间发生事故，造成本人或他人人身、财产损害的，学校应积极配合处理，但不承担任何责任。
学生家长（签字）： 学生（签字）：
xxx中学
年 月 日
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