有时候，我们需要从过去的经历中总结出一些有价值的经验教训。写总结可以借鉴他人的经验，但也要保持独立思考和个性化。以下是小编为大家整理的一些写作思路和技巧，希望对大家写总结有所帮助。
仲裁民事调解协议书篇一
甲 方：(注明名称、地址、法定代表人等)
乙 方：(注明姓名、性别、民族、出生日期、住址等)
上列双方因____引起争议，乙方__于×年×月×日向__劳动争议仲裁委员会提出仲裁请求，现双方协商，自愿达成协议如下：
一、同意解除劳动合同，解除劳动合同的日期为： 年 月 日;
二、乙方于签署本协议三日后(前)向__劳动争议仲裁委员会提出撤回仲裁请求。
四、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得已本协议作为其主张权利的依据。
五、本协议自甲、乙双方签字或盖章后生效;本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方：aa公司 乙方(签字)：
法定代表人或委托代理人：
年 月 日 年 月 日
仲裁民事调解协议书篇二
住址地：__市二楼，负责人：
代理人：玲_，湖律师事务所律师
乙方：汤，男，1971年2月4日生，__省__市人，住_市_县__镇，驾驶证号码：
代理人：曾，湖律师事务所律师
乙方于20__年12月23日因劳动争议纠纷一案向__市劳动争议仲裁委员会起诉甲方(案号：_劳仲(20__)受字第_号)，该案经甲、乙双方自愿，本着公平合理、协商一致的`原则，达成如下协议：
第一、双方完全理解和认知本协议存在的风险，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明。
第二、甲方一次性给付乙方人民币4368元(大写：肆仟叁佰陆拾捌圆整)，乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的劳动争议中涉及的其他各项权利。
第三、本协议为一次性了结性解决协议，甲、乙双方均不得再就双方因存在劳动关系或劳动争议而提出任何仲裁或诉讼(即甲、乙双方均不得以任何理由采取任何形式包括仲裁、诉讼、信访、申诉等向有关部门主张权利，否则，主张方向另一方赔偿1万元人民币)。
第四、本协议一式三份，双方各持一份，送交十堰市劳动争议仲裁委员会一份备案。
第五、本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方：乙方：
__年__月__日__年__月__日
仲裁民事调解协议书篇三
委托代理人：，男，工作单位：xx市xx区司法局，代理权限：代为承认、放弃、变更仲裁请求，提供证据、参加辩论，请求调解，代收法律文书。
被申诉人：xx市xx区国税局，住所地：xx区xx街号。
法定代表人：李，男，50岁，局长。
委托代理人：郑，男，工作单位：xx市xx区国家税务局，代理权限：代为承认、放弃、变更仲裁请求，提供证据、参加辩论，请求调解，代收法律文书，提起反诉。
案由：工资、补偿金争议
申诉人马诉被申诉人xx市xx区国家税务局工资、补偿金争议一案，本委受理后依法组成仲裁庭，开庭进行了审理，申诉人马及其委托代理人，被申诉方委托代理人郑到庭。
经本委当庭调解，双方自愿达成如下协议：
一、双方解除劳动关系，被申诉人支付给申诉人工资差额和解除劳动关系的经济补偿金共计玖仟伍佰元整(9500元)，限本调解书生效后五日内付清。
二、仲裁费400元，双方各负担50%。
本调解书与仲裁裁决书具有同等法律效力。
仲裁员：刘
申诉方：马 被申诉方：郑
xx市xx区劳动争议仲裁委员会
年 月 日制作、送达
仲裁民事调解协议书篇四
住址地：xx市二楼，负责人：
代理人：玲x，湖律师事务所律师
乙方：汤，男，1971年2月4日生，xx省xx市人，住x市x县xx镇，驾驶证号码：
代理人：曾，湖律师事务所律师
乙方于20xx年12月23日因劳动争议纠纷一案向xx市劳动争议仲裁委员会起诉甲方(案号：x劳仲(20xx)受字第x号)，该案经甲、乙双方自愿，本着公平合理、协商一致的原则，达成如下协议：
第一、双方完全理解和认知本协议存在的风险，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明。
第二、甲方一次性给付乙方人民币4368元(大写：肆仟叁佰陆拾捌圆整)，乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的劳动争议中涉及的其他各项权利。
第三、本协议为一次性了结性解决协议，甲、乙双方均不得再就双方因存在劳动关系或劳动争议而提出任何仲裁或诉讼(即甲、乙双方均不得以任何理由采取任何形式包括仲裁、诉讼、信访、申诉等向有关部门主张权利，否则，主张方向另一方赔偿1万元人民币)。
第四、本协议一式三份，双方各持一份，送交十堰市劳动争议仲裁委员会一份备案。
第五、本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方：乙方：
年月日 年月日
仲裁民事调解协议书篇五
申诉人:____________________________
委托代理人:________________________
被诉人:____________________________
委托代理人:________________________
申诉事由及请求的情况:
调解达成协议的内容:
申诉人:________________
被诉人:________________
仲裁员:________________
______劳动争议仲裁委员会
______年______月______日
xx市xx区人民法院
仲裁民事调解协议书篇六
委托代理人：________________________
被诉人：____________________________
委托代理人：________________________
申诉事由及请求的情况：
调解达成协议的内容：
申诉人：________________
被诉人：________________
仲裁员：________________
______劳动争议仲裁委员会
______年______月______日
xx市xx区人民法院
仲裁民事调解协议书篇七
申请人：
被申请人：
__年__月__日，被申请人与公司签订购房合同，购得住宅房屋一处。该房屋建设手续齐全、允许买卖并已交付给被申请人，但尚未办理房权证。该房屋位于号，(以下简称该房屋)。
因该房屋及相关合同权利转让问题，经调解双方达成如下协议：
一、被申请人同意将位于青岛市黄岛区路号的房屋及相关合同权利转让给申请人;
二、转让价格万元;本协议签订时付元，__年__月__日前付清剩余价款。
三、本协议经仲裁裁决确认后，申请人可单方持仲裁裁决书到不动产登记机构办理不动产登记手续。需要配合时，被申请人应当无偿配合协助。
四、各方一致同意将本协议涉案纠纷提请青岛仲裁委员会按照其仲裁规则仲裁。被申请人自愿放弃答辩期，各方自愿放弃组庭期限。各方当事人共同约定本案仲裁庭由一名仲裁员组成并共同选定吴绍山为仲裁员，各方一致请求仲裁不开庭审理，由仲裁庭根据本协议制作裁决书，在裁决书中不载明争议事实与裁决理由，只载明仲裁请求、协议书内容和裁决结果。本案仲裁费由申请人承担。
申请人(签字或盖章)：
被申请人(签字或盖章)：
调解员(签字)
__年__月__日
仲裁民事调解协议书篇八
甲方：
乙方：身份证号：
由于乙方在劳动合同期内主动申请辞职，甲、乙双方在遵守相关法律、法规的前提下，经过充分、友好的协商，自愿达成以下协议，以兹双方共同遵守：
一、甲、乙双方的劳动合同自 年 月 日解除。
二、甲方一次性补助乙方各种费用 元，该费用包括但不限于社会保险或综合保险、值班很加班工资、补贴、休息日及法定节假日补偿费等。
三、上述费用中， 元为甲方应为乙方补缴的社保费用，现以现金方式支付给乙方，由乙方以个人身份，自行补缴社保。
四、在本协议签订之后 日内，甲方将上述费用支付给乙方。
五、甲方将上述款项支付后，双方关于劳动关系方面的权利与义务关系全部终结，今后不存在任何纠纷。
六、甲方承诺，本协议签订后，不得再以任何方式(包括但不限于诉讼、投诉等)向乙方主张任何权利。
七、乙方承诺，本协议签订后，不得再以任何方式(包括但不限于诉讼、投诉等)向甲方主张任何权利。
八、乙方如违反本协议，除将 元退还甲方，还需向甲方支付违约金 元整。
九、本协议内容乙方应严格保密，不得对任何人泄露。
十、本协议经甲乙双方签字(盖章)后生效。
十一、本协议一式三份，甲方执一份，乙方执一份，工会执一份，具有同等法律效力。
甲方： 乙方签字：
法定代表人或委托人(签章)：
年 月 日
仲裁民事调解协议书篇九
申请人：……(写明姓名或名称、性别、出生年月、住所地等基本情况)
被申请人：……(写明姓名或名称、住所地等基本情况)
第三人：……(写明姓名或名称、性别、住所地等基本情况)
(当事人及其他仲裁参加人的列项和基本情况的写法，与裁决书的样式相同)
申请人×××与被申请人×××……(写明主要案由)劳动争议案，本案依法受理，及时组成仲裁庭，并进行了公开开庭审理(未开庭可不写)。
……(简述申请人的仲裁请求及被申请人的`答辩理由)
经审理查明：……(写明仲裁委认定的主要事实)(未开庭可不写)
本案在审理过程中，经本委主持调解，双方当事人自愿达成以下协议：
……(写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行性)。
上述协议，不违反法律法规规定，本委予以确认。
本调解书经双方当事人签收后即具有法律效力，双方当事人必须履行。一方不履行，另一方可申请人民法院强制执行。
首席仲裁员：×××(签名)
仲裁员：×××(签名)
仲裁员：×××(签名)
××××年××月××日
(仲裁委印)
本件与原件核对无异
书记员：×××
(适用于双方当事人已签署了调解协议的)
×××劳动争议仲裁委员会
申请人：……(写明姓名或名称、性别、出生年月、住所地等基本情况)
被申请人：……(写明姓名或名称、住所地等基本情况)
第三人：……(写明姓名或名称、性别、住所地等基本情况)
(当事人及其他仲裁参加人的列项和基本情况的写法，与裁决书的样式相同)
申请人×××与被申请人×××……(写明主要案由)劳动争议案，本案依法受理，及时组成仲裁庭，并进行了公开开庭审理(未开庭可不写)。
……(简述申请人的仲裁请求及被申请人的答辩理由)
经审理查明：……(写明仲裁委认定的主要事实)(未开庭可不写)。
本案在审理过程中，经本委主持调解，双方当事人自愿达成以下协议：
……(写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行性)。
上述协议，不违反法律法规规定，本委予以确认。
本调解书经双方当事人签收后即具有法律效力，双方当事人必须履行。一方不履行，另一方可申请人民法院强制执行。
申请人：……(签章或署名)
委托代理人：×××(签名)
被申请人：……(签章或署名)
委托代理人：×××(签名)
首席仲裁员：×××(签名)
仲裁员：×××(签名)
仲裁员：×××(签名)
仲裁民事调解协议书篇十
乙方：_______有限公司。
甲乙双方经友好协商，就甲方与乙方_____纠纷一案，双方自愿达成如下协议：
甲乙双方因万_______申请仲裁一案，由乙方支付给甲方_元，双方即达成和解了结此案。案件仲裁费由甲方承担_元，由乙方承担_元。支付方式：
一、乙方应于__年_月_日前向甲方提交____材料。甲方应于__年_月_日前就乙方提供的'材料按相关法律法规完善手续，乙方在甲方完善手续后立即支付给甲方_元。
如乙方未按时提供相关_材料给甲方，则乙方应于__年_月_日前支付给甲方_元。
二、甲方同意随时按相关法律法规的规定为乙方完善应由甲方负责的__手续。
三、乙方于__年_月_日前向甲方一次性支付剩余的_元；
四、本调解协议一式叁份，甲乙双方各执一份，重庆仲裁委员会存档一份，由甲乙双方签字后生效。
甲方：______乙方：______。
委托代理人：______委托代理人：______。
日期：___________
仲裁民事调解协议书篇十一
申诉人……(写明姓名或名称、地址、性别等基本情况)委托代理人……(写明姓名等基本情况)
被诉人……(写明明姓名或名称、地址等基本情况)委托代理人……(写明姓名等基本情况)
第三人……(写明姓名或名称、地址、性别等基本情况)委托代理人……(写明姓名等基本情况)
(当事人及其他仲裁参与人的列项和基本情况的写法，与裁决书样式相同)
……(写明当事人的申诉请求)
经审理查明：……(写明仲裁委认定的事实)现经本委调解，双方当事人自愿达成以下协议：……(写明协议的内容)
……(写明仲裁费用的负担，作为调解事项)
院强制执行。
首席仲裁员：×××仲裁员：×××
本件与原本核对无异
仲裁员：×××××××年××月××日(仲裁委印)书记员：×××
仲裁民事调解协议书篇十二
为促进家庭和谐，保持家庭和睦，防止家庭纠纷，为座落于袁湾24号和xx37号的两套房屋今后的分配归属问题，达成如下协议，以共同遵守：
1、袁湾24为现在居住用房，其土地使用权登记为,该房屋以后有任何变动均与夫妇及夫妇无关。
2、xx37号为现在居住用房，其土地使用登记,该房屋以后有任何变动均与夫妇及夫妇无关。
3、本协议所属房屋，经协商一致，袁湾24号房屋归使用、居住，其所有权归所有，与无关;xx37号房屋归使用、居住，其所有权归xc所有，与无关。
4，父母已无任何经济来源，也没有能力替任何一方还清债务，各自的债务由自己归还，与对方及父母无关。
5、本协议一式三份，见证方执一份，自三方共同签名之日起成立。
签字：签字：
见证人(签字)：
年月日
仲裁民事调解协议书篇十三
申请人：xxx，男，汉族，19xxx年6月7日出生，住xxx省xxx县xxx镇xxx村xxx号，系死者xxx之子。
被申请人：xxx公司。
法定代表人：xxx，职务：经理。
申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认xxx与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：
一、申请人亲属xxx与被申请人存在劳动关系;
三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证xxx其他亲属同意该协议书，否则由xxx承担责任。
本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，xxx市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人：被申请人
年月日年月日
相关知识
《仲裁调解书》说明
一、文书依据
《劳动争议调解仲裁法》
第四十二条仲裁庭在作出裁决前，应当先行调解。
调解达成协议的，仲裁庭应当制作调解书。
调解书应当写明仲裁请求和当事人协议的结果。调解书由仲裁员签名，加盖劳动争议仲裁委员会印章，送达双方当事人。调解书经双方当事人签收后，发生法律效力。
调解不成或者调解书送达前，一方当事人反悔的，仲裁庭应当及时做出裁决。
二、文书使用范围及解决的问题
本文书为当事人达成调解协议，仲裁委员会根据调解协议制作的具有强制执行力的格式文书。
三、文书填写要求及注意事项
1.当事人的基本情况，包括劳动者的姓名、性别、出生年月日、原籍、现住址;委托代理人的姓名、性别、出生年月日、工作单位及职务，律师只需写姓名及律师事务所所名;单位的名称、住所、法定代表人(主要负责人)姓名、职务以及委托代理人的情况等。
2.调解书需列明申请人的仲裁请求事项及金额。
3.调解书中可简要列明查明的事实。事实清楚、争议不大的'案件，“被申请人辩称”及“本委查明”的部分可省略，在写明申请人的请求事项及金额后，直接列明当事人达成的调解协议。
4.调解协议的内容不能违反法律规定，须具有可执行性。当事人达成的调解协议应当写明协议履行时间、履行的方式、支付的金额。如申请人的仲裁请求未完全获得实现，应注明申请人放弃其他仲裁请求。
5.调解书由应当加盖仲裁委员会印章。
6.调解书经双方当事人签收后发生法律效力。调解书不能留置送达。
仲裁民事调解协议书篇十四
委托代理人：xxx，男，工作单位：市xx区司法局，代理权限：代为承认、放弃、变更仲裁请求，提供证据、参加辩论，请求调解，代收法律文书。
被申诉人：市xx区国税局，住所地：xx区xx街xx号。
法定代表人：李xx，男，50岁，局长。
委托代理人：郑xx，男，工作单位：市xx区国家税务局，代理权限：代为承认、放弃、变更仲裁请求，提供证据、参加辩论，请求调解，代收法律文书，提起反诉。
案由：工资、补偿金争议。
申诉人马xx诉被申诉人市xx区国家税务局工资、补偿金争议一案，本委受理后依法组成仲裁庭，开庭进行了审理，申诉人马xx及其委托代理人xxx，被申诉方委托代理人郑xx到庭。
经本委当庭调解，双方自愿达成如下协议：
一、双方解除劳动关系，被申诉人支付给申诉人工资差额和解除劳动关系的经济补偿金共计玖仟伍佰元整(9500元)，限本调解书生效后五日内付清。
二、仲裁费400元，双方各负担50%。
本调解书与仲裁裁决书具有同等法律效力。
仲裁员：刘xx。
申诉方：马xxxxx被申诉方：郑xx。
市xx区劳动争议仲裁委员会。
仲裁民事调解协议书篇十五
近日，成都市大邑县召开优秀教师座谈会，表彰了一批教育战线涌现出来的先进模范。县级有关部门和各乡镇(街道)党(工)委或政府(办事处)主要负责人、获得省市各类荣誉的教师和新教师代表、退休教师代表及责任督学等参加了活动。
大邑县委书记李燎出席会议并讲话，县委副书记、县长廖暾主持会议，县人大常委会主任马良清、县政协主席张昌勇、县人大常委会副主任邹明燕、县政协副主席李大卫出席会议。
座谈会上，副县长严学茹宣读了20xx年省级、市级优秀教师名单。省优秀乡村教师代表韩琼、市学科带头人代表鲁雪莲、市十佳班主任代表张霞、新教师代表刘雪莉进行了发言，畅谈作为一名教育工作者的感悟，表达为大邑教育乐于奉献、矢志奋进的决心。
李燎向受到表扬的各位优秀教师表示热烈祝贺，向全县广大教育工作者致以节日的问候;向关心支持大邑教育事业发展的各级领导和各界人士表示由衷的感谢。就做好全县教育工作，李燎要求，一要提高教育教学质量，努力办好人民满意教育。要推进教育均衡发展，维护教育公平;优化教育教学方法，提高教育质量;持续深化素质教育，促进学生全面发展。二要注重德能兼备，着力打造一支师德高尚、业务精湛的教师队伍。广大教师要以德修身，为人师表，引导学生形成正确的世界观、人生观和价值观;以爱育人，用情施教，促进学生全面发展、健康成长;以学促知，勇于创新，努力掌握教书育人的良知良法。三要凝聚教育发展的强大合力，营造尊师重教的浓厚氛围。各级各部门要更加重视教育，始终把教育放在心上、抓在手上，谋划好教育发展蓝图，夯实教育发展基础;更加重视校园安全，严厉查处各种侵害师生合法权益、扰乱学校正常秩序的行为，努力营造宁静、舒适、安全的校园环境。
仲裁民事调解协议书篇十六
申请人：
被申请人：
年月日，被申请人与公司签订购房合同，购得住宅房屋一处。该房屋建设手续齐全、允许买卖并已交付给被申请人，但尚未办理房权证。该房屋位于号，(以下简称该房屋)。
因该房屋及相关合同权利转让问题，经调解双方达成如下协议：
一、被申请人同意将位于青岛市黄岛区路号的房屋及相关合同权利转让给申请人;
二、转让价格万元;本协议签订时付元，年月日前付清剩余价款。
三、本协议经仲裁裁决确认后，申请人可单方持仲裁裁决书到不动产登记机构办理不动产登记手续。需要配合时，被申请人应当无偿配合协助。
四、各方一致同意将本协议涉案纠纷提请青岛仲裁委员会按照其仲裁规则仲裁。被申请人自愿放弃答辩期，各方自愿放弃组庭期限。各方当事人共同约定本案仲裁庭由一名仲裁员组成并共同选定吴绍山为仲裁员，各方一致请求仲裁不开庭审理，由仲裁庭根据本协议制作裁决书，在裁决书中不载明争议事实与裁决理由，只载明仲裁请求、协议书内容和裁决结果。本案仲裁费由申请人承担。
申请人(签字或盖章)：
被申请人(签字或盖章)：
调解员(签字)
年月日
说明：
1、仲裁调解受案范围：民商事合同纠纷、侵权赔偿纠纷、物权及其他财产权益纠纷。
2、申请人与被申请人应写明：姓名、性别、身份证号码、住址、电话等
仲裁民事调解协议书篇十七
乙方：身份证号：
兹就甲方与乙方有关劳动合同等劳动纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。
一、对于未能及时签订劳动合同的事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实存在一定问题，并给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意。
二、因校区搬迁，用工岗位进行调整，因此从年甲方不再继续聘用乙方，并与乙方解除劳动关系。
三、补偿办法
1、考虑到乙方在甲方工作期间的实际情况，甲方经研究决定向乙方按在甲方工作的实际年限，每满一年支付乙方最近一个月的工资的标准(六个月以上的按一年计算;不满六个月的支付半个月的工资)，一次性向乙方支付经济补偿金。
乙方于年月进入甲方工作，工作年限为年月，最近一月工资额为元整。因此，甲方向乙方一次性支付经济补偿金人民币元(大写：整)。
甲方支付乙方之补偿费用，已经充分考虑了乙方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现甲方对乙方的人文关怀，而做出的一次性补偿。
2、其他：
四、本协议书签订后，乙方须在三日内向劳动监察部门对双方的劳动争议提出撤回投诉，并向甲方提供撤回投诉申请的相应证明文书，甲方在收到乙方提供的该文书后于五个工作日内支付一次性补偿费用。
五、甲方将以现金形式支付乙方一次性补偿费用，乙方或者其代理人签收领取该款项后即视为甲方已经履行完毕支付义务。
六、乙方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，乙方承诺不得再以任何理由向甲方主张任何其他民事权利。
七、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第二、三、四条约定的事项，甲方应按约定向乙方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，乙方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果甲方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。
八、本协议自双方代理人签字之日起生效。
九、本协议一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。
甲方：乙方：
年月日年月日
仲裁民事调解协议书篇十八
地址职务(岗位)
法定代表人职务
委托代理人
被申请人：姓名性别
地址职务(岗位)
法定代表人职务
委托代理人
(事由)
上列双方因××××引起争议，申请人××于×年×月×日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
(协议内容)
1.×××××××××。
2.×××××××××。
3.×××××××××。
双方当事人(签名)
调解委员会主任(签名)
劳动争议委员会(公章)
年月日
当事人基本情况：
当事人方
姓名
性别
年龄
民族
籍贯
工作单位、职务或出住址
居民身份证或执业证号码
上列当事人于年月日发生纠纷，方于年月日请求我委调解，我委于年月日开始对纠纷进行调解。
调解前，我委已告诉各方当事人有关人民调解的性质、原则、效力和参与调解的权利、义务。
经我委调解，各方当事人认同纠纷的简要事实、争议事项、各方责任和纠纷造成损害情况如下：
经调解，各方当事人自愿达成以下协议：
本协议履行的方式为：
本协议履行的地点为：
本协议履行的期限为：
本协议书具有民事合同性质，受法律保护。
各方当事人应当按照协议自觉和及时履行臫的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。
本协议生效后可能引起的民事诉讼将由签订地基层人民法院管辖，法律另有规定的`按照规定。
调解中有关证据、调查笔录等材料共份页，原件保存于本次调解案卷中。
本协议书正本共份，各方当事人各执一份，本人民调解委员会存档一份，送、
备案份，其效力相同。
甲方当事人签名：方当事人签名：方当事人签名：
方人签名：方人签名：方人签名：
其他见证人签名：、签名、签名、签名
主持人民调解员签名：人民调解员签名：签名：
人民调解委员会(公章)
年月日
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