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民事纠纷和解申请书篇一
甲方：_______________(犯罪嫌疑人_______________家属)
乙方：_______________(被害人本人或被害人_______________家属)
因_______________致伤_______________一事，现双方经协商一致，达成以下协议，共同遵守：
四、本协议自双方签字即生效，不得反悔。
本协议一式三份，双方各执一份，派出所留存一份。
甲方：_______________乙方：_______________
时间：______________________
民事纠纷和解申请书篇二
住所地：_______________
法定代表人(或代表人)姓名：_______________
被执行人：_______________
住所地：_______________
请求事项
撤回对(_______________)大民合初字第_______________号民事判决书的执行。
事实与理由
申请人与被执行人借款合同纠纷一案，贵院于_______________年_______________月_______________日作出(_______________)大民合初字第_______________号民事判决书，在本案执行的过程中，双方就借款偿还达成一致意见，申请人已收到申请执行的款项，故申请撤回对本案的执行。
此致
_______________人民法院
民事纠纷和解申请书篇三
甲方与乙方因小事发生冲突，继而打了起来，乙方把甲方打伤。经甲乙双方充分协商，达成以下赔偿协议：
一、乙方一次性赔偿甲方人民币____________元，该款包括医疗费、误工费、住院伙食费、护理费、营养费等相关费用。
二、乙方在____________月____________日前把该款支付给甲方。(如果钱比较多，可以约定分期付款)
三、甲方收到该款后，不能再追究乙方关于本次伤人事件中一切相关责任。打架民事纠纷协议书一式两份，甲乙双方各执一份，均具有同等的法律效力，本协议自双方签名生效。
签订日期：_______________
民事纠纷和解申请书篇四
地址：_________________________________
法定代表人：______________职务：_________________
申请人与两被申请人因工程设备材料转让纠纷一案(案号：_________________(_____________)杭西民二初字第_______________号)，业已经贵院开庭审理，现申请人依据《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，依法申请撤诉，请核准。
此致
杭州市__________区人民法院
申请人：_______________________工程局
特别授权代理人(签字)：_________________
时间：___________________
民事纠纷和解申请书篇五
乙方：__________
根据《中华人民共和国律师法》及有关规定，甲乙双方经充分协商，在平等、自愿的基础上签订本协议。
(一)委托代理事项：乙方接受甲方的委托，指派周雷律师在甲方与______案件中担任甲方在第二审诉讼活动中的代理人。
(二)委托代理权限：甲方委托乙方律师的代理权限详见《授权委托书》。
(三)甲方的权利和义务
1、甲方必须向乙方律师及时、详尽地陈述真实案情，并及时提供与本案有关的证据材料。
2、乙方接受委托后，如发现甲方意捏造事实、弄虚作假等，乙方有权随时解除本协议，所收取的律师费、办案费及其他相关费用不予退还，因此引起的一切法律后果均由甲方自行承担。
3、甲方应当积格、主动地配合和协助乙方律师工作。如甲方对乙方律师提出的要求涉嫌违法或者不合理或者不可行，乙方律师有权予以拒绝。
4、甲方超过本协议提出其他委托事项，可由双方另行签订协议约定，双方就此不能达成一致的，乙方有权予以拒绝。
5、甲方应当按时、足额向乙方支付律师费、办案费及其他相关费用，否则，乙方有权拒绝继续代理或者解除本协议。
(四)乙方的权利和义务
1、 乙方律师应当依法执业，切实维护甲方的合法权益。乙方律师应当按时出庭，依法向审判机关提交与本案有关的证据材料。
2、 乙方律师在办案过程中知悉的甲方隐私负有保密义务，非经甲方同意，不得擅自向任何第三方透露。
3、 乙方有权拒绝甲方要求与其他律师事务所合办协议项下的代理事项。
(五)律师代理费、办案费及其他费用
1、律师代理费：
律师代理费为五千元人民币，支付方式如下：
(1) 本协议签订之日支付一千元办案费。
(六)甲方拿到第二审判决书之日支付代理费4000元，如果案子败诉，4000元的代理费就不用交纳。
1、甲方有下列情形之一的，乙方有权解除本协议，所收取的律师费、办案费及其他相关费用不予返还：
(1)甲方委托事项违法或者违反律师职业规范的。
(2)甲方故意捏造事实或者伪造证据或者隐瞒案情的。
2、乙方有下列情形之一的，甲方有权解除本协议，要求退还律师费：
(1)非必要时，未经甲方同意擅自调换指派律师。
(2)乙方指派的律师没有合法的执业资格。
3、任何一方不得无故解除本协议，甲方无故解除或者终止本协议，所支付的律师费、办案费及其他相关费用不予退还。 乙方无故解除或者终止本协议，应依约退还收取的相关费用。
(七)违约责任及责任免除
1、甲方无正当理由不支付律师费、办案费或者其他费用的，每逾期一日，应按应付而未付费用总额的1%向乙方累计支付违约金。甲方逾期超过7日，乙方有权解除或者终止本协议，如因此给甲方造成损失的，由甲方自行承担。
2、乙方无正当理由拒绝提供代理服务的，甲方有权视乙方己做工作
情况要求乙方退还部分律师费。
(八)甲方不得以下列理由要求乙方退还律师费、办案费及其他相关费用：
1、本协议生效后，甲方又单方委托其他律师事务所代理要求退费的。
2、乙方接受委托后，甲方以收费高为由要求退费的。
3、本协议生效后，甲方以不起诉、和解、撤诉、终止主张权利等理由要求退费的。
4、乙方代理甲方完成开庭工作后，在庭后的调解活动中，如乙方律师因工作冲突而未能参加调解活动的，甲方不得以结果不满意为由要求退费。
5、乙方律师己完成代理工作，甲方不得以结果不满意为由要求退费。
6、其他非因乙方的原因，甲方要求解除或者终止本协议的。
(九)其他约定事项
1、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
2、本协议自甲乙双方签字盖章之日生效，至本协议约定的代理事项终结之日止，终结方式包括但不限于以判决、裁定、调解、和解、撤诉、终止主张权利等形式终结。
甲方 ：___________
乙方： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
民事纠纷和解申请书篇六
原告：性别：男民族：汉出生日期：______年____月____日
身份证号码：电话：
地址：
被告：性别：男民族：汉，出生日期：______年____月____日
身份证号码：电话：
地址：
案由：租赁合同纠纷
诉讼请求：
一、判令被告向原告支付违约金共计32200元
二、判令被告赔偿原告装修损失10060.80元
三、判令被告赔偿原告经营损失3573元
四、判令被告承担本案的诉讼费用
事实与理由：
原告与被告于______年____月____日签订《北京市房屋租赁合同》，被告将坐落于北京市海淀区**庄园8#楼的房出租给原告，合同约定房屋租赁期自______年____月____日至______年____月____日，共计36个月。租金为每月5000元，支付时间分别为______年____月____日、______年____月____日、______年____月____日付款方式为“一年一付，付十二押一”。
20__年9月7日，原告向被告交付______年____月____日至______年____月____日房屋租金60000元及押金5000元，并开始装修、营业，装修共花费元。年月，在原告忙于其他业务期间，被告擅自解除合同，将房屋租给他人，致使原告原定的业务无法开展。
在此期间原告多次要求被告继续履行租赁合同，但对方拒不继续履行，对原告的要求置之不理。
原告与被告签定的合同事实清晰、有效，被告违约事实清楚。请求法院依法维护原告的合法权益。
此致
武汉市江汉区人民法院
具状人：
______年____月____日
民事纠纷和解申请书篇七
__________县人民法院：
国营__________机床厂与__________县__________镇水泥厂因电动机产权纠纷一案诉请来院，已由你院受理。
________月________日在__________机床厂的提议下，由__________地区工业局副局长平_____同志主持，进行了调解。双方本着兼顾国家、集体利益，有利于生产，有利于团结的精神，互谦互让，达成以下协议：
1.__________县__________镇水泥厂不附条件将争议的“__________牌”电动机一台返还国营__________机床厂。
2.国营__________机床厂从________年________月________日起将该电动机提供给__________县__________镇水泥厂使用。使用期限为三年(________年________月________日至________年________月________日)。
3.在使用期间内，__________镇水泥厂负责保养、维修该电动机，并每月付给国营__________机床厂电动机使用折旧费__________元，租金_______________元，合计_______________元。该款通过银行托收，每月月底结清。
4.__________地区工业局在________年________月________日之前负责向__________镇水泥厂提供_______________马力电动机一台。等新电机购到后，__________镇水泥厂即以新电机无偿返还国营__________机床厂。__________机床厂则将原“________牌”电动机产权正式移交__________镇水泥厂。
5.________年________月________日以前__________镇水泥厂使用电动机的一切应支付的费用，__________机床厂不再追究。但若至________年________月________1日__________镇水泥厂尚不能履行本协议第四项时，__________机床厂有权向__________镇水泥厂追索________年________月________日到________年________月________日期间的电动机所用租金(每月仍以_______________元计算)并追付法定利息。
以上协议如无不当，请法院予以承认。
国营__________机床厂(盖章)
法人代理人：______________
__________县__________镇水泥厂(盖章)
法定代表人：______________
__________地区工业局(盖章)
法定代表人：______________
________年________月________日
附：本书一式四份，送交法院一份，双方当事人各执一份，地区工业局存一份。
民事纠纷和解申请书篇八
xx县公安局xx派出所：
本人李，系永建辖区xx村委会x村村民，x年12月26日21时许，本村村民杨及家人因口角和我发生争吵，随后，杨及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心()临床鉴字第339号鉴定意见书及临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。
鉴于对方的犯罪行为给我的`身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的"大调解"居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
此呈
申请人：李xx
x
x年xx月xx日
民事纠纷和解申请书篇九
申请人：xxx，男，xxxx年10月10日出生，汉族，农民。被申请人：原xx农具社。
申请事项：
1、责令农具社退还其占用的原属于申请人的宅基地一处。
2、依法确认申请人对该处宅基有合法使用权。
申请理由：
xxxx年5月3日，xx某队东头生产队与原xx农具社签定一份协议，该协议将本属于申请人父亲王某江的住宅一处划给农具社使用，该协议载明了住宅当时的四至范围：南至农具社，东至坝梗，北至某路，西至于东方住宅。
xxxx年3月7日农具社又与申请人父亲签定了一份协议：
按照该协议约定：农具社应当给王某江划分同等面积住宅一处，并提供王某江新建住宅所需要的材料，并负责建房。同时还承诺为王某海解决商品粮问题，如口粮问题不解决好王某江有权不搬家。
但农具社占用申请人住宅之后，却迟迟不能为申请人解决商品粮问题，也没有为王某江建房屋，因此申请人一家人始终没有从这处住宅搬走，农具社将申请人家人所住老房屋拆除之后，申请人一家只好在老宅靠近某路的边上临时搭建房屋居住，也就是现在申请人一家现居住的位置。其他某部分原属于申请人的住宅被农具社占用至今。
农具社从停业经营到现在已经有二十多年的时间，由于农具社占用申请人住宅之后没有按照协议兑现承诺，在此期间，申请人一家多次要求农具社返还被其占有的住宅。申请人与原农具社人员为此多次发生冲突，xxxx年申请人和农具社的张和就土地问题发生争执，申请人家属还被其打成轻伤。
《安徽省土地权属争议处理条例》（xxxx年2月26日安徽省第八届人民代表某会常务委员会第八次会议通过） 对土地争议有明确规定，其中：
第八条 农村集体土地，按照一九六二年九月二十七日《农村人民公社工作条例修正草案》（以下简称《六十条》）实施时划定的范围确定所有权：
（一）行政区界变动；
（二）农村集体经济组织或乡（镇）、村、村民小组、场合并、分立；
（三）因开发土地、农田基本建设调整土地；
（四）因其他原因重新划界。
第十条 乡（镇）村办企业、事业使用集体所有的土地，按下列规定确定权属：
根据上述规定，由于农具社占用申请人住宅和房屋之后没有按照承诺对申请人进行补偿，属于无偿占有使用。并且农具社现在倒闭停止经营已经有二十多年了，该处住宅上所建造的房屋早已破烂不堪，原农具社事实上已经不存在了，该土地某期闲置。因此，将该处本来就属于申请人宅基归还给申请人，是合情合理合法的。
但是，由于原农具社个别人员的干涉，致使申请人的正当权益无法行使。xxxx年4月份原农具社主任李明伙同张和、李起在土地权属没有确定之前，就擅自委拍卖公司将该处住宅于xxxx年5月10日拍卖，并以5万元的价格拍卖给xx街上的孟四。企图将占有土地合法化，但上述人员在土地权属尚未确认的情况下擅自改变土地利用现状，是明显违法的。别说该土地权属尚未确定，退一步说，就是取得了使用权，那么作为农村的集体土地，其使用权根据《中华人民共和国土地管理法》的规定，也是禁止转让的。
综上所述，农具社无偿占有申请人宅基，且未办理任何审批手续，在其倒闭之后，土地闲置某达二十多年，依据现有法律的规定，该处宅基地理所当然的应当归还给申请人，请求政府依法支持申请人的正当请求。
此致
敬礼！
申请人：xxx
xxxx年5月22日
民事纠纷和解申请书篇十
乙方：______________
根据《中华人民共和国律师法》及有关规定，甲乙双方经充分协商，在平等、自愿的基础上签订本协议。
二、民事纠纷协议书中间正文
(一)委托代理事项：乙方接受甲方的委托，指派周雷律师在甲方与________________案件中担任甲方在第二审诉讼活动中的代理人。
(二)委托代理权限：甲方委托乙方律师的代理权限详见《授权委托书》。
(三)甲方的权利和义务
1、甲方必须向乙方律师及时、详尽地陈述真实案情，并及时提供与本案有关的证据材料。
2、乙方接受委托后，如发现甲方意捏造事实、弄虚作假等，乙方有权随时解除本协议，所收取的律师费、办案费及其他相关费用不予退还，因此引起的一切法律后果均由甲方自行承担。
3、甲方应当积格、主动地配合和协助乙方律师工作。如甲方对乙方律师提出的要求涉嫌违法或者不合理或者不可行，乙方律师有权予以拒绝。
4、甲方超过本协议提出其他委托事项，可由双方另行签订协议约定，双方就此不能达成一致的，乙方有权予以拒绝。
5、甲方应当按时、足额向乙方支付律师费、办案费及其他相关费用，否则，乙方有权拒绝继续代理或者解除本协议。
(四)乙方的权利和义务
1、乙方律师应当依法执业，切实维护甲方的合法权益。乙方律师应当按时出庭，依法向审判机关提交与本案有关的证据材料。
2、乙方律师在办案过程中知悉的甲方隐私负有保密义务，非经甲方同意，不得擅自向任何第三方透露。
3、乙方有权拒绝甲方要求与其他律师事务所合办协议项下的代理事项。
乙方：______________
___ 年 ___ 月 ___ 日
民事纠纷和解申请书篇十一
交警队：
申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位
请求事项
一、请求赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计x元。
事实与理由
申请人与于x年xx月xx日时分，在路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
此致
交警队
申请人：
年 月 日
民事纠纷和解申请书篇十二
甲方：_____，男，汉族，______年___月___日，出生______，户籍地及现住址：______，居民身份证号码：_____________________。
乙方：_____，男，汉族，______年___月___日，出生______，户籍地及现住址：______，居民身份证号码：_____________________。
乙方代理人：张x，女，汉族，年月日出生，户籍地及现住址，居民身份证号码。系王x的母亲。
赵x系乙方的公司领导，年月日时左右，甲方与赵x因工作原因产生矛盾，遂赵x带领乙方与甲方诸多人等发生聚众斗殴，斗殴双方多人被xx市局xx分局刑事拘留，后甲方经伤情鉴定为重伤及轻伤。现甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上达成和解协议如下：
一、乙方于本协议签订后一次性赔偿甲方医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、住院期间伙食补助费、被抚养人生活费、营养费、交通费、整形费、精神损害赔偿金及其他一切损失费用共计人民币大写__________元整(小写__________元)。该赔偿金包括但不限于最高人民《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》【20xx】20号之赔偿项目等所有一切与双方伤害有关的诸如今后的后遗症、并发症等全部损害赔偿费用。即此赔偿数额为此刻或将来、直接或间接与该次伤害纠纷有关的索赔的最终和全部赔偿数额。
二、本协议签订后，乙方向甲方切实履行本协议一次性支付上述全部赔偿费用，乙方支付赔偿费用以后，双方因本案纠纷所产生的一切债权债务关系全部终止，甲方不再追究乙方的刑事职责和民事职责，也不再以其他任何途径和方法索偿。并向受理本案的司法机关递交谅解书。
三、双方确认本协议资料是双方在公平、自愿原则下共同商议决定，是各方真实意思表示，不存在欺诈或胁迫情形。
四、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交受理本案的司法机关一份，由甲方及乙方代理人签字后生效，三份具有同等法律效力。
甲方：__________乙方代理人：__________
______年___月___日______年___月___日
民事纠纷和解申请书篇十三
法定代表人：袁____
托代理人：李
被申请人名称：__市____有限责任公司
法定代表人：____
托代理人：黄
争议的主要事实：
申请方与被请方于__年月日签订棉纱购销合同，总价款30万元。双方各存封样。申请方按封样组织生产，被请方按封样验收。__年__月，申请方发送到被诉方的棉纱经被申请方验货后，以其中价值1千元的产品含有化纤成份，颜色不符，要求退货。申请方认为，产品与封样相符，不同意退货。为此，双方发生争执。协商不成，____纺织有限责任公司向我局提出调解申请。调解结果：
经查明：此产品与双方封存的样品相符，应视为合同约定的质量。经本局主持调解，双方共同协商，达成协议如下：
一、申请方所发棉纱中除含有红颜色部分价值1千元的货品应退回申请方外，其余货品由被申请方收购。
二、年月日双方所订购销合同，自本协议成立之日起终止。
三、被申请方所欠申请方货款二十九万九千元于__年月底前付清。
四、其他无争议。
本调解书与裁决书具有同等法律效力。
申请方代理人：
被申请方代理人：
调解员署名：
年月日
民事纠纷和解申请书篇十四
案由：解除收养关系纠纷。
诉讼请求：
1、解除原、被告收养关系。
2、本案诉讼费用由被告承担。
事实与理由：
原告邹xx与李x(邹小x养母)经人介绍于1985年结婚。李x由于身患疾病不能生育。1988年2月13日，李x私下从医院抱回一个女婴抚养，故办完一切手续，造成既成事实后才告诉我，无奈我只能默认。但父女感情一直不好。
经过法院原告邹xx与李x离婚养女邹小x由李洪鲜抚养原告邹xx每月承担抚养费285元和学费。
由于原告邹xx与养女邹小x并无感情，况且李x也以邹小x为借口，多次经原告邹xx和原告邹xx的家庭施加压力，并蛮不讲理，给原告邹xx及原告的家庭造成极大的痛苦。无奈，10月20日，原告邹xx曾起诉解除抚养关系。但因为邹小x尚未成年而败诉。现被告邹小x已经成年，况且原告邹x也履行了一养父的抚养责任。因此原告邹x特向贵院提出解除抚养关系之诉。请贵院支持原告的请求，以维护原告的合法权益。
民事纠纷和解申请书篇十五
甲方：(注明名称、地址、法定代表人等)
乙方：(注明姓名、性别、民族、出生日期、住址等)
上列双方因________引起争议，乙方____于__年__月__日向__劳动争议仲裁委员会提出仲裁请求，现双方协商，自愿达成协议如下：
一、同意解除劳动合同，解除劳动合同的日期为：年月日;
二、乙方于签署本协议三日后(前)向__劳动争议仲裁委员会提出撤回仲裁请求。
四、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的'全部款项，且不得已本协议作为其主张权利的依据。
五、本协议自甲、乙双方签字或盖章后生效;本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方：xx公司乙方(签字)：
法定代表人或委托代理人：
年月日年月日
民事纠纷和解申请书篇十六
甲方：(注明名称、地址、法定代表人等)
乙方：(注明姓名、性别、民族、出生日期、住址等)
上列双方因________引起争议，乙方____于__年__月__日向__劳动争议仲裁委员会提出仲裁请求，现双方协商，自愿达成协议如下：
一、同意解除劳动合同，解除劳动合同的日期为：____年____月____日;
二、乙方于签署本协议三日后(前)向__劳动争议仲裁委员会提出撤回仲裁请求。
四、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得已本协议作为其主张权利的依据。
五、本协议自甲、乙双方签字或盖章后生效;本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方：____乙方(签字)：____
法定代表人或委托代理人：____
____年____月____日____年____月____日
民事纠纷和解申请书篇十七
丙方：____________
丁方：____________
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合思考各方实际状况，就______月____生在方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：
二、甲方于______月____疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认;
四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币元整(大写：万元);方支付方垫付甲方的各种费用元(大写：万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。
甲方(签字)：____________
乙方(签字)：____________
丙方：____________
丁方：____________
见证人(签字)：____________
签约日期：______年____月____日
签约地点：____________
民事纠纷和解申请书篇十八
丙方：____________
丁方：____________
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合思考各方实际状况，就xxxx年xx月xx日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：
二、甲方于xxxx年xx月xx日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认;
四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币元整(大写：万元);方支付方垫付甲方的各种费用元(大写：万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。
甲方(签字)：____________
乙方(签字)：____________
丙方：____________
丁方：____________
见证人(签字)：____________
签约日期：______年____月____日
签约地点：____________
民事纠纷和解申请书篇十九
1、原告的基本情况：写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、文化程度、所在工作单位及地址、家庭地址和户口所在地及电话号码、邮政编码。
2、被告的基本情况：写明姓名、性别、年龄、民族、文化程度、所在单位及地址、经常居住地(一年以上)和户口所在地、邮政编码、联系电话。
二、请求事项：
应简明扼要地写出需解决的主要问题。
三、事实和理由：
1、纠纷的发生和主要经过等事实。
2、处理纠纷的要求和理由。
3、提供相关的证据。
四、写明受诉法院的名称、注明起诉的.日期并签名盖章。
五、其他应注意的事项：
1、起诉书用蓝黑或碳素墨水书写，字迹必须清楚、端正，起诉书一式二份。
2、如诉讼用纸不够，可另附与诉讼用纸大小相当的信纸，在状纸左边须留出(约三厘米)装订线。
2.起诉状格式。
原告：(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、文化程度、工作单位、职务、单位地址、户口所在地、住址、电话、邮政编码)。
被告：(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、文化程度、工作单位、职务、单位地址、户口所在地、住址、电话、邮政编码)。
诉讼请求：
事实和理由：
说明：1、事实和理由部分空格不够用时，可与状纸同样大小增加中页。
2、用钢笔或毛笔书写。
3、起诉状副本份数、应按被告的人数提交法院。
民事纠纷和解申请书篇二十
乙方：兰州____大酒楼，地址兰州市____路____号。
负责人：张____，该酒楼经理。
丙方：兰州____物业管理有限公司，地址兰州市____路____号。
法定代表人：刘____，该公司董事长。
二0__年__月____日凌晨，兰州____酒楼雇员肖____、曾____、王____、曹____与人斗殴误将在酒楼就餐的邹____打伤，造成邹____右眼永久性失明。事件发生后，肖____等四人潜逃至今下落不明。经人民调解委员会主持调解，甲乙丙三方就邹____伤害赔偿事宜达成以下协议条款：
一、就甲方被误伤致残一事，乙方认为除直接肇事者外，自身也有一定责任，并愿就甲方受伤致残一事予以赔偿。
二、乙方的赔偿金额总数为人民币贰拾壹万伍仟元整，主要为医疗费、伤残赔偿金及被抚养人生活费等。考虑到乙方的具体情况，甲方愿放弃其它赔偿要求。
三、乙方付款方式为：全部现金付款。本协议生效后，六月底以前向甲方交付现金__万元，其中五天内先付__万元(含以前已交付部分)，余下__万元六月底前付清。七月__日前付__万元，八月__日前付__万元，九月__日前付完最后__万元。逾期未付，乙方应承担未付部分的违约金每日千分之一。
四、丙方作为乙方的物业管理单位自愿担保本协议的执行。
五、乙方赔偿后，甲方将不再就此事提起诉讼。若乙方违约，则甲方有权提起诉讼。
六、乙方及担保人有权追究本案几名肇事者的民事责任。但乙方是否追究，不影响本协议执行。
七、本协议经甲方签字，乙、丙方签字盖章后生效。
八、本协议一式四份，甲、乙、丙三方及人民调解委员会各执一份，具有同等法律效力。
甲方(签字)
乙方(盖章)
丙方(盖章)
调解员(签字)
人民调解委员会(盖章)
20xx年x月x日
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