精选患者自费协议书（模板16篇）

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患者自费协议书篇一

经双方协商一致，现(甲方)与(乙方)就_________害事故，经地方公安派出所及校方多次调解，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币__________________元，此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方：_______________(签字)

乙方：_______________(签字)

见证人：_______________

患者自费协议书篇二

我们知道胸壁的上9对肋间动脉及其侧副支的末端在肋间隙内与胸廓内动脉和肌膈动脉的肋间前支（又叫肋间前动脉）相吻合。肋间神经intercostalnerves共11对，位于相应的肋间隙内。肋下神经subcostalnerve1对，位于第12肋下方。肋间神经和肋下神经均为胸神经前支，与肋间动、静脉伴行。在肋间隙后部，即肋角的内侧，医学教育网原创位于肋间隙的中部，与肋间、静脉的排列次序不定。在肋角前位，位于肋间内肌和肋间最内肌之间，其排列关系自上而下为肋间静脉，肋间动脉和肋间神经。即血管行于肋沟内，神经沿肋下缘前行。

如在肋间隙前部穿刺时，进针部位应在上、下肋之间刺入，而在肋角的内侧部位穿刺时，应在下位肋骨的上缘刺入。各肋间静脉与同序数的肋间动脉伴行，位于动脉上方。肋间静脉向后汇入奇静脉、半奇静脉或副半奇静脉。

综上所述，前胸壁和后胸壁的血管神经走形有所差异，在穿刺时前胸壁应在上、下肋之间，而侧胸壁和背部穿刺则在肋骨的上缘刺入。

患者自费协议书篇三

甲方(著作权人或著作权代理人)：

地址：

身份证号码：

邮政编码：

乙方(出版者)：

地址：

电话：

邮政编码：

作品名称：(暂定名)

作者姓名：甲乙双方依据著作权法和民法典就出版上述作品(含所配光盘，下同)达成如下协议。

第一条甲方授权乙方在

合同

第二条甲方保证拥有第一条授予乙方的权利。如因上述权利的行使侵犯他人著作权或名誉权、肖像权、姓名权等人身权内容的，甲方承担全部责任并赔偿因此给乙方造成的损失，乙方可以终止合同。

第三条乙方应于_____年_____月_____日前出版上述作品，因故不能按时出版，应在出版期限届满前15日通知甲方，双方另行约定出版日期。乙方到期仍不能出版，甲方可以终止合同。若乙方由于不可抗拒的客观形势变化而不能出版，则合同终止后甲乙双方损失各自分别承担。

第四条在合同有效期内，未经双方同意，任何一方不得将第一条约定的权利许可第三方使用。如有违反，另一方有权要求经济赔偿并终止合同。一方经对方同意许可第三方使用上述权利，应将所得报酬的_____%交付对方。

第五条乙方尊重甲方确定的署名方式。乙方可以更动上述作品的名称，对作品进行修改、删节、增加图表及前言、后记，但改动结果应得到甲方的书面认可。该作品的署名方式为：

______________主编

______________编著

______________著

第六条上述作品的内容、篇幅、体例等应符合约稿要求。如甲方交付的稿件未达到要求，乙方有权要求甲方进行修改，如甲方拒绝修改，乙方有权终止合同。如甲方同意修改，且经修改后仍未达到要求，乙方有权终止合同。甲方应赔偿因此给乙方造成的损失。

第七条上述作品的校样由乙方审校，但甲方可以/应该审校1次，并在7日内签字后退还乙方。甲方未按期审校，乙方可自行审校，并按计划付印。因甲方修改造成版面改动超过5%造成未能按期出版，甲方承担改版费用或推迟出版的责任。

第八条乙方向甲方支付稿酬采用以下方式，即：

配套光盘不另外支付费用。

乙方按国家规定从应付甲方的稿酬中代扣代缴个人收入所得税。

第九条上述作品首次出版_____年内，乙方可以自行决定重印。首次出版_____年后，乙方重印应事先通知甲方。如果甲方需要对作品进行修改，应于收到通知后_____日内答复乙方，否则乙方可按原版重印。

第十条甲方有权核查上述作品的印数。如甲方指定第三方进行核查，需提供书面授权书。如乙方隐瞒印数，应向甲方补齐应付稿酬并承担核查费用。如核查结果与乙方提供的印数相符，核查费用由甲方承担。

第十一条甲方不要原稿，原稿由乙方自行处理。

第十二条上述作品首次出版后_____日内，乙方向甲方赠样书5册。每次再版后_____日内，乙方向甲方赠样书_____册。

第十三条在合同有效期内，乙方有权出版上述作品的修订本、缩编本，并将所得利润的_____%交付甲方;甲方许可乙方独自或与第三方合作出版上述作品电子版或许可第三方出版上述作品电子版，乙方将所得利润的_____%交付甲方。

第十四条甲方将上述作品的信息网络传播权授予乙方。乙方可以自己，也可授权第三方使用该项权利，并将由此获得利润的_____%交付甲方。

第十五条在本合同有效期内，甲方同意委托乙方作为与中国(港、澳、台地区除外)以外地区的出版机构洽谈本作品出版发行事宜的惟一代理。

第十六条双方因合同的解释或履行发生争议，由双方协商解决。协商不成，由北京市版权局仲裁，或者向人民法院提起诉讼。

第十七条甲方若系著作权代理人，须有著作权人的书面

委托书

第十八条本合同的变更、续签及其他未尽事宜，由双方另行商定。

第十九条本合同自签字之日起生效，有效期为_____年。

第二十条本合同一式三份，甲方一份，乙方两份。

甲方(签字、盖章)乙方(签字、盖章)

年月日年月日

患者自费协议书篇四

为使更多更好的作品能够顺利出版、发行、交流，特制定本自费出版办法。

1、必须严格遵守中国和香港特别行政区的法律。出版内容不涉及任何政治问题，不得违反中国的外交、国家和宗教政策，符合中国统一和一国两制的精神。

2、出版公司和作者根据《中华人民共和国香港特别行政区基本法》和《国际知识产权公约》，在出版和学术研究方面拥有广泛的自由权。合作出版后的出。

9、自行提交，公司有权决定是否使用，原稿和材料不予退还。

作品名称：

作者签名：

患者自费协议书篇五

为了深入贯彻落实国家医药卫生体制改革精神，更好的解决群众“看病难，看病贵”的问题，更好的为群众提供优质、安全p价廉的'医疗卫生服务，经医患双方同意签订如下协议：

一p先诊疗付费服务范围：

1p加入新型农村合作医疗并按规定及时缴纳相关费用的五泉镇籍贯农业户口公民。

2p打架斗殴p交通事故p自杀自残p名种外伤p中毒p计划生育p酗酒p吸毒p性病等区合疗办规定不予报销的疾病均不在先诊疗后付费的治疗范围之内。

3p区合疗办规定的不予以报销医疗科目或药物品种不在先诊疗后付费的治疗范围之取。

二p患者办理住院时需向医院（24小时）提交当年有效的农村合作医疗证p户口p身份证原件。有关证件在患者出院时缴纳完自已负担的费用后即可返回本人。拒不缴纳费用的患者医院有权暂时扣留其有关证件，直至结算完为至。

三p患者住院期间，医院每天提供住院费用“一日清单”。患者对相关费用产生疑问时可随时向医护人员咨询，医护人员要耐心解答患者疑问，缦植畲硎奔笆本勒。医护人员应在患者出院前1-2天将患者住院期间治疗总费用大概数额告知患者。

四p患者出院结算时，只需缴纳合作医疗报销后自已应该承担的部分费用。

五p医患双方要严格遵守本协议有关内容，如有违反，自愿承担法律责任。患者恶意逃费者，医院将起诉法院，追究责任人法律责任，同时将当事人恶意逃费情况上报区合疗办，列入不诚信黑名单，吊销患者人新农合医疗证书，永久性取消患者加入新农合资格。

六p对因病情需要转诊的，在转诊后2日鹊揭皆喊炖斫崴闶中。

七p本协议一式两份，医患双方各持一份。

患者签字：

亲属代签：

同患者关系：

主管医师签字：

五泉镇卫生院。

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患者自费协议书篇六

为了深入贯彻落实国家医药卫生体制改革精神，更好的解决群众“看病难，看病贵”的问题，更好的为群众提供优质、安全p价廉的'医疗卫生服务，经医患双方同意签订如下协议：

一p先诊疗付费服务范围：

1p加入新型农村合作医疗并按规定及时缴纳相关费用的五泉镇籍贯农业户口公民。

2p打架斗殴p交通事故p自杀自残p名种外伤p中毒p计划生育p酗酒p吸毒p性病等区合疗办规定不予报销的疾病均不在先诊疗后付费的治疗范围之内。

3p区合疗办规定的不予以报销医疗科目或药物品种不在先诊疗后付费的治疗范围之取

二p患者办理住院时需向医院（24小时）提交当年有效的农村合作医疗证p户口p身份证原件。有关证件在患者出院时缴纳完自已负担的费用后即可返回本人。拒不缴纳费用的患者医院有权暂时扣留其有关证件，直至结算完为至。

三p患者住院期间，医院每天提供住院费用“一日清单”。患者对相关费用产生疑问时可随时向医护人员咨询，医护人员要耐心解答患者疑问，缦植畲硎奔笆本勒。医护人员应在患者出院前1-2天将患者住院期间治疗总费用大概数额告知患者。

四p患者出院结算时，只需缴纳合作医疗报销后自已应该承担的部分费用。

五p医患双方要严格遵守本协议有关内容，如有违反，自愿承担法律责任。患者恶意逃费者，医院将起诉法院，追究责任人法律责任，同时将当事人恶意逃费情况上报区合疗办，列入不诚信黑名单，吊销患者人新农合医疗证书，永久性取消患者加入新农合资格。

六p对因病情需要转诊的，在转诊后2日鹊揭皆喊炖斫崴闶中。

七p本协议一式两份，医患双方各持一份。

患者签字：

亲属代签：

同患者关系：

主管医师签字：

五泉镇卫生院

年月日

患者自费协议书篇七

尊敬的病友：

您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院。医患关系属于医疗服务合同关系，自病人办理住院手续交纳住院治疗费押金后，该医疗服务合同关系便告成立。但是住院病人管理制度并不能强制病人住院。如果住院病人坚持离院外出，属于违约的行为，由此产生的一切后果将由住院病人自己承担。

甲方：________

乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现，一般情况下按规定乙方不能离开医院。

甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。

乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。

鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：

1、乙方离开医院时间从________年________月________日________时________分至________年________月________日________时________分,离院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。

3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。

5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。

6、此协议自双方签字后发生法律效力。

甲方：________医生签名：________

年________月________日________时________分

患者自费协议书篇八

经过友好协商，甲乙双方就乙方委托甲方协助办理____国____大学入学申请有关事宜，达成如下协议：

一、甲方职责。

1.向乙方客观介绍____国的教育制度、院校概况、专业情况和学习费用等；

3.提供____国学校入学通知书并及时通报委托人，入学申请的进展情况；

4.指导乙方办理护照、体检、出入境等手续；

5.协助乙方联系安排抵____时的机场接机、住宿申请事宜（费用由乙方负担）；

6.乙方如未获得_____国大学录取通知书，甲方负责向乙方退还应退款项（具体退款原则及规定见本协议"退款规定"部分）。

二、乙方职责。

1.乙方根据甲方要求，及时提供赴_____国学习真实的各项申办材料；

2.必须如实向甲方的咨询员反映本人和家庭情况，并提供真实的申请材料；

3.乙方负责根据本协议付费条款，按时向甲方付清所有款项。

三、乙方付款标准及程序。

1.费用标准：

2.付款程序：

（2）乙方收到_____国学校入学通知书的同时，向甲方缴纳_____国学校的学费押金____元（人民币）。

四、退款规定。

如果一旦出现乙方向甲方领取退款的情况，乙方必须凭已经签署的自费出国留学中介服务合同书及当时付款的发票/收据来领取款项。否则，甲方将不予退款。甲方根据付款发票/收据注明的币种按以下原则办理退费手续，所有的退款均不计利息。

5.发生以下情况时，乙方所交甲方各项费用将不予退还；

（1）在委托咨询服务过程中尚未结束时，乙方因个人原因单方面提出终止本合同；

（2）不能如期到申请的_____国大学注册报到；

（3）提供虚假的申请材料被发现。

你

本可以用那些和他们一起抱怨人生的时间，来读一篇有趣的小说，或者玩一个你喜欢的游戏。

渐渐的，你不再像以往那样开心快乐，曾经的梦想湮灭在每日回荡在耳边的抱怨中。你也会发现，尽管你很努力了，可就是无法让你的朋友或是闺蜜变得更开心一些。

这就不可避免地产生一个问题：你会怀疑自己的能力，怀疑自己一贯坚持的信念。

我们要有所警惕和分辨，不要让身边的人消耗了你，让你不能前进。

这些人正在消耗你。

01.不守承诺的人。

承诺了的事，就应该努力地去做到。

倘若做不到，就别轻易许诺。这类人的特点就是时常许诺，然而做到的事却是很少。于是，他的人生信用便会大大降低，到最后，也许还会成为一种欺诈。如果发现身边有这样的人，应该警惕，否则到最后吃苦的还是自己。

02.不守时间的人。

俗话说浪费别人的时间就等于谋财害命，所以不守时间也就意味着是浪费别人的时间。与这种人交往的话，不仅把自己的时间花掉了，还会带来意想不到的麻烦。

03.时常抱怨的人。

生活之事十有八九是不如意的，这些都是正常的。

我们应该看到生活前进的方向，努力前进。而不是在自怨，同时还把消极的思想传递给别人。这样的人呢，一遇到困难便停滞不前，巴不得别人来帮他一把。本来你是积极向上的，可是如果受到这种人的影响，那么你也很有可能会变成这样的人，所以应该警惕。

04.斤斤计较的人。

凡事都斤斤计较的人，看不到远方的大前途，一味把精力放在小事上。比如两个人去吃饭，前提是aa制。然后饭吃好后他多付了5毛，最后他说我多付了5毛，你抽空给我吧。如此计较的人，失去了知己，也不会有很大的前途。

05.不会感恩的人。

你善心地帮助了他，可是他却不以为然，而且还想当然的认为这是应当的。多次地帮助，换来的没有一句感谢的话语，更有甚者，还在背后说别人的坏话，真是吃力不讨好。

06.自私自利的人。

以自我为中心，不会考虑别人的感受，想怎样就是怎样，也不会考虑大局，只为自己的感受。这种人，为了达到自己的私利会不择手段。

如果看完以上的描述，你的脑海里冒出一张张熟悉的脸，显然，你正在被人日复一日地消耗着。这种消耗绝对可以毁你于无形之中。

这些方法带来阳光。

那么，如何给自己搭建一个严严实实的保护网，让自己始终正能量爆棚，每一分钟都是恣意的阳光呢？跟着我们下面这五步做吧！

他们继续往前走。走到了沃x，他们决定停下。

被打巴掌的那位差点淹死，幸好被朋友救过来了。

被救起后，他拿了一把小x在石头上刻了："今天我的好朋友救了我一命。"。

一旁好奇的朋友问到：

"为什么我打了你以后你要写在沙子上，而现在要刻在石头上呢？"。

另一个笑笑回答说："当被一个朋友伤害时，要写在易忘的地方，风会负责抹去它；

相反的如果被帮助，我们要把它刻在心灵的深处，任何风都抹不去的。"。

朋友之间相处，伤害往往是无心的，帮助却是真心的。

在日常生活中，就算最要好的朋友也会有摩擦，也会因为这些摩擦产生误会，以至于成为陌路。

友情的深浅，不仅在于朋友对你的才能钦佩到什么程度，更在于他对你的弱点容忍到什么程度。

学会将伤害丢在风里，将感动铭记心底，才可以让我们的历久弥新！

是我们哀伤时的缓和剂，激情时的舒解剂；

是我们压力时的流泻口，是我们灾难时的庇护所；

是我们犹豫时的商议者，是我们脑子的清新剂。

但最重要的一点是，我们大家都要牢记的：

"切不可苛求朋友给你同样的回报，宽容一点，对自己也是对朋友。"。

爱说："世间最美好的东西，莫过于有几个头脑和心地都很正直的朋友。"。

患者自费协议书篇九

身份证号码：

联系地址：

联系付款：

受托人：suihiantrading&info.

公司注册号码:200x4442g。

注册国家:新。

法定代表人：linhuirong。

电话:006x6629。

为了维护合同当事人的合法权益，委托人与受托人双方本着自愿、平等、协商一致的原则，就受托人接受委托人的委托提供自费出国留学中介服务事宜，达成如下协议：

一、服务项目及费用。

第一条委托人申请赴新院校外文名称，（院校中文名称）留学.

第二条受托人向委托人提供留学前往国家的咨询、代办入学申请手续等中介服务。

第三条当申请学生签证成功后，委托人向受托人缴付出国留学中介服务费合计为人民币(大写）元,或者是等值新元。如果在申请学生签证成功后，委托人需要取消留学，需缴纳委托人40%的中介服务费用。

第四条受托人提供的服务包括：

1替委托人在指定的学校报名。

2替委托人申请学生签证。

3帮助委托人在新找好住所。

4在委托人来新时候接飞机。

5帮助委托人熟悉学校环境。

6帮助委托人办理银行卡，易通卡。

二、受托人义务。

第五条提供信息。

1.受托人承诺向委托人提供的出国留学信息、宣传介绍材料、广告等，内容真实。

2.受托人应当向委托人介绍前往国家的教育制度、留学政策、留学签证政策和申请留学院校的性质、办学资质、入学要求、入学申请程序等基本情况。

4.受托人应当告知委托人申请留学院校的收费项目、收费标准和缴纳费用的办法。

第六条申请入学。

1.受托人代为委托人办理入学申请手续。

2.受托人指导或为委托人办理缴纳报名费、学杂费等有关费用的手续。

3受托人应当及时向委托人报告办理入学申请的进展、结果。

第七条办理签证。

1.受托人指导委托人进行签证申请准备，协助委托人办理签证或入境批准文件。

第八条其他。

1.如受托人为委托人办理申请入学、签证服务等，其收取的费用应在本合同第三条中介服务费中标明。

2.如受托人代委托人向国外院校缴纳报名费、学杂费等费用，受托人应向委托人提供收费方的符合法律要求的证明文件。

3.受托人对委托人提供的所有材料，均负有保密义务。除为委托人入学申请、签证申请的目的之外，不得向无关的第三方透露。

三、委托人义务。

第九条委托人应符合中国公民自费出国留学的条件，遵守国家关于公民自费出国留学的规定。

第十条委托人向受托人送交的所有文件、材料和陈述的内容应合法、真实、有效。

第十一条在留学申请办理过程中，如前往国家的留学政策、签证政策或申请留学院校的入学要求发生变化，委托人应根据新的要求，及时提供补充材料。

四、违约责任。

第十二条受托人和委托人应履行合同中全部条款，违约方应承担相应的违约责任。

第十三条受托人违反合同条款造成合同无法履行，受托人不应向委托人收取中介服务费，并协助追回委托人向申请留学院校缴纳的学费、杂费等。

第十四条受托人未能为委托人申请到拟留学院校的录取通知书，委托人有权解除合同，但应及时通知受托人。

第十五条委托人为达成本合同目的而向受托人提供虚假文件材料，致使合同无法履行，受托人可以解除合同。

第十六条由于委托人的违法行为，导致本合同无法履行，受托人可以解除合同。

第十七条受托人因自身原因，可以随时要求解除合同,委托人已向受托人提供入学申请材料，受托人可以自行销毁。

五、不可抗力条款。

第十八条因不可抗力不能履行合同的，根据不可抗力的影响，部分或者全部免除责任，但法律另有规定的除外。当事人迟延履行后发生不可抗力的，不能免除责任。

本合同所称不可抗力，是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，如重大自然灾害、瘟疫、战争、骚乱等。

第十九条当事人一方因不可抗力不能履行合同的，应当立即通知对方，说明不可抗力的发生日期、事件性质，预计持续的时间及对该方履行本合同的影响，并应当自不可抗力发生之日起_____日内提供证明。

第二十条对不可抗力所造成的影响，双方应及时协商解决办法和补救措施。因不可抗力不能履行合同的一方，应尽力采取合理措施减轻可能给对方造成的损失，否则应对由此而扩大的损失承担赔偿责任。

八、生效及终止条款。

第二十一条本合同由委托人及受托人签署，自签字、盖章之日起生效。

第二十二条本合同正本一式两份，具有同等效力，委托人与受托人各执一份。

第二十三条双方履行本合同的权利和义务后，合同终止。

委托人（签字）：受托人（盖章）：

代理人（签字）：法定代表人（签字）：

1、大队长由纪律部门、卫生部门、升旗手、鼓号队四个组织各推荐一名优秀学生担任（共四名），该部门就主要由大队长负责部门内的纪律。

2、中、小队长由各班中队公开、公平选举产生，中队长各班一名（共11名），一般由班长担任，也可以根据本班的实际情况另行选举。小队长各班各小组先选举出一名（共8个小组，就8名小队长）然后各班可以根据需要添加小队长几名。

3、在进行班级选举中、小队长时应注意，必须把卫生、纪律部门的检查学生先选举在中、小队长之内，剩余的中、小队长名额由班级其他优秀学生担任。

4、在班级公开、公平选举出中、小队长之后，由班主任老师授予中、小队长标志，大队长由少先队大队部授予大队长标志。

二、成员的职责及任免。

1、大、中、小队长属于学校少先队组织，各队长不管是遇见该班的、外班的，不管是否在值勤，只要发现任何人在学校内出现说脏话、乱扔果皮纸屑、追逐打闹、攀爬栏杆、乱写乱画等等一些违纪现象，都可以站出来制止或者报告老师。

2、班主任在各中队要对中、小队长提出具体的责任，如设置管卫生的小队长，管纪律的小队长，管文明礼貌的、管服装整洁的等等，根据你班的需要自行定出若干相应职责，让各位队长清楚自己的职权，有具体可操作的事情去管理，让各位队长成为班主任真正的助手，让学生管理学生。各中队长可以负责全班的任何违纪现象，并负责每天早上检查红领巾与校牌及各小队长标志的佩戴情况。

3、大、中、小队长标志要求各队长必须每天佩戴，以身作则，不得违纪，如有违纪现象，班主任可根据中、小队长的表现撤消该同学中、小队长的职务，另行选举，大队长由纪律、卫生部门及少先队大队部撤消，另行选举。

4、各班中、小队长在管理班级的过程中负责，表现优秀，期末评为少先队部门优秀干部。

患者自费协议书篇十

1、患者姓名，年龄，住院号因xx正在我院住院治疗。现因其自身因素要求暂时离开医院。患者明知：在离院期间有可能发生因病情变化迅速、不能及时救治以及非医疗性的风险如意外伤害而导致的严重后果。

2、在离院期间，患者仍应严格按照医嘱服用药物，在患者发生不利事件的第一时间，监护人或其家属应该本着就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构救治，同时及时向医院报告。

3、鉴于患者或其监护人、被委托人具有完全民事能力，能对以上提及的风险及另外诸多不能一一列举的风险做出合理的判断，经医院再三劝阻无效，并履行相关程序后，接受患者离院的请求。患者应在本协议约定的时间内返院，否则视为患者同意自动出院，逾期仍需在我院救治的，需另行办理入院手续。患者在离院期间的医疗服务合同暂时中止。

4、本人（家属/监护人）已认真阅读并完全理解本协议书所包涵的正确含义。本人（家属/监护人）已知悉本患者离院可能导致的不良后果。本人（家属/监护人）仍然要求于xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时期间离院，并明确表示离开医院期间可能产生的一切不良后果与医院无关，一切责任由本人（家属/监护人）自愿、完全承担。

5、本协议书一式两份，双方签字或盖章后生效。

医务人员签字：xx患者签字：

联系电话：xx或监护人/被委托人签字：xx与患者关系：xx联系电话1：

联系电话2：

协议时间：xx年xx月xx日xx时xx分

卫生院住院病人外出请假协议书

甲方：（患者及其家属「或监护人」）乙方：（医院名称）***卫生院

甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出请假回家或到上级医院检查。经乙方审核甲方病情后不宜离院回家或到上级医院检查。虽然目前甲方病情暂时稳定，但离院后由于脱离医院管理，行为本身存在诸多不安全性。而且，根据乙方管理制度，住院期间非特殊情况患者原则上不允许离院。经向甲方及家属反复解释并说明后，甲方及家属（或监护人）坚持要求离院，考虑到甲方的实际情况，乙方只能同意甲方离院。鉴此，本着自愿合法原则，甲乙双方达成如下协议并履行以下提醒义务：

1、再次向患者口头全面告知病情及相关注意事项；

2、双方约定请假离院期间医疗服务合同履行终止。

3、甲方离院时及离院期间必须有家属或监护人陪同，如甲方出现病情不稳定时及时回院或送医院急诊救治，甲方及家属或监护人承诺承担甲方离院期间应尽的`照顾义务。

4、双方约定紧急情况时的指定联系人及联系方式；

5、甲方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由甲方及其家属（或监护人）承担。

6、双方一旦签章就意味着对上述内容已全面阅读并知晓。此协议自双方签字后发生法律效应。

甲方签署意见（是否同意上述内容）：

甲方签名：

乙方签名：***卫生院

甲方指定联系人签名：

乙方医生（或护士）签名：

联系方式：联系方式：

时间：年月日时分

时间：年月日时分

患者自费协议书篇十一

患者：_____床号：_____家庭地址：_____联系电话：

由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间，原则上按规定患者是不能离开医院的，如确因有特殊情况需要离院的，应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体病情变化进行诊疗活动，无法实现医疗服务合同的最终目的。

医院现收到患者的请假要求，已再次向患者告知病情及风险，并强调按医疗常规应住院观察。患者已清楚理解医生的建议，但仍坚持离院，且知道自己离院应承担的责任及后果。

鉴此，本着自愿、合法原则，医患双方达成如下协议：

1、患者离开医院时间从_____年_____月_____日_____时_____分至返回医院或办理出院时止。离院期间医疗服务合同履行中止。在患者返回医院向值班人员报告并签字之时起，医疗服务合同自动恢复履行。未按时返院的，视为患者办理自动出院。

2、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向医院报告。

3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议，患者保证遵医院医嘱和按时服药。

5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患者及其家属（或监护人）承担。

6、患者因离开医院而无法享受公费或医保_____相关待遇的，由患者及其家属（或监护人）承担。

7、此协议自双方签字后发生法律效力。

以上内容患者已充分知晓。

值班医生或护士签名：_____年_____月_____日_____时分

患者返院时间：_____年_____月_____日_____分

值班医生或护士签名：_____年_____月_____日_____时_____分

患者或监护人签名_____年_____月_____日_____时_____分

患者自费协议书篇十二

尊敬的病友：

您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院。医患关系属于医疗服务合同关系，自病人办理住院手续交纳住院治疗费押金后，该医疗服务合同关系便告成立。但是住院病人管理制度并不能强制病人住院。如果住院病人坚持离院外出，属于违约的行为，由此产生的一切后果将由住院病人自己承担。

甲方：

乙方：xx床号：xx住院号：xx联系电话：

乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现，一般情况下按规定乙方不能离开医院。

甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。

乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。

鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：

1、乙方离开医院时间从xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时xx分,离院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。

3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。

5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。

6、此协议自双方签字后发生法律效力。

甲方：xx医生签名：

年xx月xx日xx时xx分

乙方（病人或监护人签名）：xx与患者关系：xx年xx月xx日xx时xx分xx

病人返回时间：xx年xx月xx日xx时xx分

值班医生或护士签名：xx年xx月xx日xx时xx分

病人或监护人签名：xx年xx月xx日xx时xx分

患者自费协议书篇十三

患者姓名：科室：床号：住院号：

患者因原因向我院提出离院外出请假。经我院住院科室医师审核患者病情后认为不宜离院外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响：

1、病情加重或出现严重甚至危及生命的情况。

2、原治疗已经取得的效果可能会丧失，导致病程延长，治疗难度加大费用增加。

3、病情出现变化而不能得到及时的诊治或抢救，可能危及生命。

4、可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。

5、可能出现医疗以外的其他无法预计的意外。

我院得到患者外出请假要求，再次向患者告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。患者已知道我院医生的建议，仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。鉴此，本着自愿、合法的原则，双方达成以下协议：

1、患者离院时间从日时分开始至返回医院时或办理自动出院时止医疗服务合同履行中止，在患者约定时间内返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、双方约定离院及返回时间，未按约定返回，我院有权按规定办理患者自动出院。具体约定时间见下。

3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同，承担患者离院期间应尽的照顾义务。

4、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120或医院求救，同时通知我院。

5、我院根据患者离院前的病情发放相应的药物，患者保证遵患者医嘱和按时服药。

6、患者因离开医院后出现病情变化导致不良后果和意外事故等法律责任由患者承担。

7、双方约定紧急情况时的指定联系人和联系电话：双方一旦签字就意味着对上述内容的全面阅读并知晓，并承诺愿意履行双方约定之义务和各自承担应尽之法律责任。

患者签署意见：（是否同意以上内容？）

患者签名：时间：年月日时分

医生签名：

时间：年月日时分

患者返院时间：年月日时分

患者签名：

注：此协议一式两份，病人留存一份，医院存档一份。

患者自费协议书篇十四

甲方（患者）：

乙方（xx医院）：

为更好地让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意鉴定本协议。

一．甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。

二．甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单，以备甲方查询，如需使用自费药品及材料需提前告知患者或其家属，并签订告知书。

三．乙方须在甲方出院前1-2天内向甲方或甲方的家属告知其，住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。

四．甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，

五．由收费处负责审核医保卡是否足额缴费，是否符合“先诊疗，后付费”条件。自费外伤病人除外。

六．病人医疗费用未结清或恶意拖欠住院费用的，今后不再享受“先诊疗，后付费”相关政策，同时医院也可根据合同约定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。

七．本协议一式两份，甲乙各持一份。自签订之日起生效。

甲方签字（章或手印）：年月日

乙方代理人签字（首诊医生）：年月日

患者自费协议书篇十五

尊敬的病友：

您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的'服务。在住院期间，请你不要随意离开医院。医患关系属于医疗服务合同关系，自病人办理住院手续交纳住院治疗费押金后，该医疗服务合同关系便告成立。但是住院病人管理制度并不能强制病人住院。如果住院病人坚持离院外出，属于违约的行为，由此产生的一切后果将由住院病人自己承担。

甲方：________

乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现，一般情况下按规定乙方不能离开医院。

甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。

乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。

鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：

1、乙方离开医院时间从________年________月________日________时________分至________年________月________日________时________分,离院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。

3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。

5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。

6、此协议自双方签字后发生法律效力。

甲方：________医生签名：________

年________月________日________时________分

患者自费协议书篇十六

甲方（患者）：新农合证号：

身份证号码：

乙方：xxx医院。

为更好的让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。

一、甲方住院治疗时，交纳1000元起付线部分，乙方不再向甲方足额收取住院押金。但甲方在办理住院手续时须向乙方提交其医保证（新农合证）及身份证等证明。甲方住院费用每花费5000元时，新农合患者需按60%（普通疾病）、50%（精神疾病）预交依据农合政策测算的自付部分，医保患者需按30%（城镇职工）、50%（城镇居民）预交依据医保政策测算的自负部分，乙方负责通知甲方。

二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供住院费用一日清单，以备甲方查询。

三、乙方须在甲方出院前1—2天内向甲方或甲方的家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。

四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用（单位未及时交费的参保职工应足额交纳个人住院期间的所有费用），否则乙方有权暂时存留甲方或其家属提供的相关证件以作抵押。

五、若甲方有支付能力而不按时结算住院费用，在甲方出院10日后，仍未结清住院费用的，乙方报上级主管部门将其列入“无信患者黑名单”，甲方以后在全市所有卫生医疗机构就医将不再享受任何惠民政策，同时乙方仍有权暂时留存甲方或其家属提交的相关证件，并向法院提起诉讼。

五、若甲方确因家庭困难无法按时结算住院费用时，可申请延期或分期付款，但须向乙方写出书面申请，并提供其所在村（居）委会和镇（街）民政部门的证明。经乙方院长签字同意后，与甲方签订《先诊疗，后付费住院治疗费用延期（分期）还款协议书》。否则乙方仍有权暂时留存甲方或其家属提交的相关证件，并报上级主管部门将其列入“无信患者黑名单”，甲方以后在全市所有卫生医疗机构就医将不再享受任何惠民政策，同时乙方向法院提起诉讼。

六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

七、本协议自签订之日起生效。

甲方签字（章）：乙方盖章：xxx医院。

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