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工伤申请书表格篇一
申请人：
住所地：
法定代表人：
被申请人：姓名，民族，年月日出生，住省市区楼室。
请求依法撤销人仲案字【20xx】第号仲裁裁决书;
区劳动人事争议仲裁委员会在审理申请人与被申请人之间的劳动争议时，违反法定程序，直接导致认定事实错误，基于此做出的的常钟劳人仲案字【20xx】第2号仲裁裁决书显失公正。为此该裁决符合依照中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第四十九条规定“违反法定程序”的申请撤销条件，故特现提出申请撤销。
一、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第38条规定，“当事人在仲裁过程中有权进行质证和辩论。辩论和质证终结时，首席仲裁员或者独任仲裁员应当征询当事人的最后意见。”
在本次仲裁中，仲裁员作出事实认定的关键证据为，裁决书中所称的“本委调查收集的证据，公司提交区劳动监察队年检材料20xx年12月正常工资薪金收入明细表”。
对这份关键证据，仲裁员在取得后未由申请人进行质证。更未征询申请人的最后意见，即直接用此证据做为判决根据。显然违反了中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第38条规定，剥夺了申请人的质证权利和辩论的权利。
正是由于仲裁庭没有对该份证据进行证据，没有在取证后征询申请人的最后意见，申请人没有对该份证据质证和发表意见，仲裁员又未对该证据内容进行认真审查，导致仲裁裁决认定事实错误。
该份证据公司提交给区劳动监察队年检材料20xx年12月正常工资薪金收入明细表，是申请人将申报个人所得税的表格直接抄送给劳动监察队的。工资一项，该表格中并没有结构分项，只有总数。根据该表根本不能推算出是否发放了争议的加班费。该份明细表与申请人提供的工资发放表并无矛盾之处。根据这一表格仲裁庭不采信申请人提供的工资发放表没有任何道理。
该份证据为“20xx年12月正常工资薪金收入明细表”，而申请人与被申请人之间的劳动争议区间为“20xx年12月至20xx年5月”。该证据与本案没有任何关联性。用距离双方争议时间七个月后的与本案没有关联性的证据作为裁决依据显然是错误的。
二、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第46条规定，裁决书由仲裁员签名，加盖劳动仲裁委员会印章。
该份裁决书并无仲裁员签名。
综上，申请人认为，【20xx】第号仲裁裁决书的作出违反了法定程序，裁决书本身缺少法定签名要件，依法应予撤销，恳请中级人民法院依法审查，撤销。
此致
中级人民法院
申请人：
20xx年 月 日
工伤申请书表格篇二
地址：xxxxx广场c区九层
电话：0571-xxxxxx传真：0571-xxxx
某某市公安局物证鉴定室法医人检《法医学活体检验鉴定书》"检验情况"表明，被检人宗某某"左额面部至左颈项部(左耳廓前)见-18x15cm的块状增生疤痕及色素改变，左下颌部及左颈项部较明显，颈部活动受限"。其"检验意见"为根据《人体重伤鉴定标准》第十六条四款，评定重伤。
《人体重伤鉴定标准》第十六条四款的规定是："面颈部深二度以上烧、烫伤后导致疤痕挛缩显著影响面容或者颈部活动严重障碍。"
申请人认为，《法医学活体检验鉴定书》认定的只是被检人"颈部活动受限";而"颈部活动受限"与重伤标准规定的"颈部活动严重障碍"是不能划等号的，两者程度的差距是明确的;同时也未表明被检人"伤后导致疤痕挛缩显著影响面容"。因此申请人认为，本案被害人宗某某损伤既未达到"伤后导致疤痕挛缩显著影响面容"程度，也未达到"颈部活动严重障碍"程度，被检人伤势不符合《人体重伤鉴定标准》关于重伤规定的构成要件，不构成重伤。
同时，申请人认为，被害人宗某某伤势符合《人体轻伤鉴定标准》第四十五条(二)"头、手、会阴部二度以上烧烫伤,影响外形、容貌或者活动功能的。"规定，构成轻伤。
根据《刑事诉讼法》第一百五十九条"法庭审理过程中，当事人和辩护人、诉讼代理人有权申请通知新的证人到庭，调取新的物证，申请重新鉴定或者勘验。"规定，辩护人申请对被害人宗某某伤情重新鉴定。
此致
敬礼！
申请人：张律师
20xx年6月20日
工伤申请书表格篇三
甲方：
乙方：
乙方 年 月 日到甲方工作，乙方与 年 月 日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现因治疗期终止，避免甲乙双方在此期间相互损失，故申请一次性谈断工伤赔偿。 本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及广东省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：
第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜；
第四、本协议生效后，双方解除劳动关系，甲方须按协议要求支付给乙方赔偿金；
第五、本协议生效后，乙方自愿放弃追究其它赔偿差额权利；
第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；
第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利；
第八、本协议一式两份，双方各持一份；
第九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方：
乙方：
年 月 日
年 月 日
工伤申请书表格篇四
被申请人：葛xxxx煤矿法人代表，矿长电话：5946xxx，唐xx掘进一区队长电话5946xxx。
请求：受伤治疗期间应该按工伤支付工资，不应该按病假支付工资。
我在此期间共住院16天花费8万多元，没法我孩子找到队里。6，7，8三个月，队里按公出计算工资，算是医疗费补助，其余按病假发放工资。
无奈我只好求助于您，请求矿领导按工伤保险条例执行为盼。
此致
敬礼
申请人：xx煤矿掘进一区
乔xx
工伤申请书表格篇五
申请人：
被申请人：
请求撤销麻阳县人力资源和社会保障局于20xx年3月30日作出的编号：20xx002号工伤认定书，重新作出工伤认定结论，依法认定申请人张泽和在20xx年2月12日的受伤为工伤。
申请人于20xx年2月12日中午12点10分左右，刚下班回家就接到国土局地基股长张斤华的电话，要求慢点休息先到局办公室查一下黄双乡宅基地发证指界人员的工作经费出入问题，由于事发突然，乡镇在外工作人员都在等待核查结果。申请人为了不耽误工作，只好从家中骑电动摩托车返回办公室，当时，正逢赶集天中午，车辆、人群络绎不绝道路拥堵，只好另辟捷经走火车站货场道路赶往局里，恰巧道路前一辆货车尘土飞扬迎面驶来，申请人谨慎驾驶不料使入道路中的坑洼处人车一起滑倒，因货车撒落地面的碎石、矿渣较多车子打滑摔得严重，经医生诊断申请人右腿胫骨平台粉碎性骨裂实施手术后导致伤残。
申请人于20xx年2月15日向人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，20xx年3月30日县人力资源和社会保障局作出编号为20xx002号的.不予受理书，认为申请人的情形“不符合《工伤保险条例》（以下称该条例）第十四条第六项、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形”，因此，“认定申请人不属于或不视同工伤”。
工伤申请书表格篇六
尊敬的×××教委：
×××,女，出生于×××× 年×× 月，于×××× 年× 月 到暨华中学工作，现为中学一级教师。×××× 年×× 月×× 日×× 点左右，我在前往教室上课时，途经新修教学楼二楼 女厕所门口外时，因地面湿滑，摔倒在地，当时感觉左膝疼 痛，左腿不能弯曲，便立即送往 ×× 医院就诊，×× 点左右 经医生诊断为 ××,未做处理，后前往 ×× 医院骨科住院部 经专家会诊后做石膏固定治疗。于×× 月×× 日× 片复查显 示无明显骨缝并拆除石膏，医生嘱咐在家进行恢复练习。
鉴于此，特申请工伤。
申请人：×××
×××× 年×× 月×× 日
工伤申请书表格篇七
申请人：
职工姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
用人单位：
职业/工种/工作岗位：
xx年xx月xx日受理xx的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：
同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第xx项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。
如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)
xx年xx月xx日
工伤申请书表格篇八
尊敬的领导：
按照云火电[__]20号文件规定，公司机关(含物业公司机关)现有青年56人，为顺利开展20__年青年工作，切实加强青年交流，促进青年发展，维护青年职工队伍的稳定，特申请__年青年活动经费，望批准为感。
此致
敬礼!
申请人：
__年__月__日
工伤申请书表格篇九
xx 劳动能力鉴定委员会：
本人是 xxx(用工单位)的员工，身份证号码： xxxx。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。
申请人(签名)：xxx
x 年 x 月 x 日
单位意见：xxx
单位盖章：
x 年 x 月 x 日
用人单位、工伤职工或其近亲属(以下简称申请人)在接到工伤认定决定书60日(生效)后，方可向市劳动能力鉴定委员会提出工伤伤残等级鉴定。
申请人可以委托律师或者其他代理人申请劳动能力鉴定。委托律师和其他代理人申请劳动能力鉴定的，应当向市劳动能力鉴定委员会提交授权委托书。
1、工伤认定决定书原件及复印件。
2、填写濮阳市工伤伤残等级鉴定申请表一份。
了解工伤鉴定的有关内容是很有必要的，关于工伤鉴定的程序、工伤鉴定的申请时间、工伤鉴定的具体费用相关的内容都是你需要掌握的内容。具体的内容在网站的.法律知识栏目都有涉及，详情请访问网站的法律知识栏目。
工伤申请书表格篇十
申请人：
家庭住址：
联系电话：
被申请人：
单位地址：
法定代表人：
联系电话：
公司负责人：
证明人：
住址：
职务：
1、申请被申请人支付_______因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用_____元。
2、申请被申请人支付____因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费_____元。
3、申请被申请人支付_______因工伤事故住院期间_____天和出院后____天专人护理（共___天×____元）费用____元。
4、申请被申请人支付_______因工伤事故休息治疗期限____个月工资（____元/月）____元）。
5、申请被申请人支付_______因工伤事故营养补助费____元。
申请被申请人合计支付_______因工伤事故总费用_____元。
一、入职工作情况和工伤事故事实
本人_______，现年____岁，__，___族，职业___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚_______鞭炮烟花总厂和醴陵_______与大瑶_______分厂，以及_______烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准_____元/天，吃住由_____负责。
____年___月_____日上午___时左右，本人在金刚_______鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻____市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗_____天。于（注：住院治疗费用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。
二、申请理由
本人在康复期先后多次与_____公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。
此致
______市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：_________
_____年___月___日
工伤申请书表格篇十一
___市人民政府：
__路街道办事处成立已有大半年时间，半年来为配合我市创__家级卫生城市，和迎接“天山杯”竞赛，我处协助市直各部门做了很多的工作，投入大量的精力、物力、财力。加之今年办事处前期的筹建准备、初始运行，和创建市级文明单位等创建工作，以及各类众多的文体活动，目前我处经费严重不足，财政收支存有很大缺口，已影响了我处正常的办公。
现__路街道办事处特向市政府申请经费2万元，望有关领导能解决为盼!
此致
敬礼!
申请人：
__年__月__日
工伤申请书表格篇十二
申请人：王**，男，20xx年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，电话：*********被申请人：北京市******有限责任公司地址：北京市朝阳区***街道***号法定代表人：李**职务：董事长电话：********邮编：1000**申请事项和理由：
申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于****年**月**日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
北京市**区人民法院
申请人：王***
***年**月**日
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工伤申请书表格篇十三
尊敬的领导：
工作岗位：岩工联系电话：13848807370
家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号
事故发生经过：
20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
申请人：*
工伤申请书表格篇十四
尊敬的领导：
为加强本公司的综合素质，由工会组织策划的20__年春季学期篮球赛于20__年3月中旬开赛。分别组织了男子篮球赛和女子篮球赛。历时一个月时间，各部门赛出了友谊、赛出了风格。特向系领导申请本次活动经费：
在本次比赛活动中，共支出口哨费用20元，用于购买裁判员口哨4个。
按照此方案，本次活动，颁发锦旗费用400元，口哨费用20元，共计420元整。
望系领导批准!
此致
敬礼!
申请人：
__年__月__日
工伤申请书表格篇十五
市劳动局领导：
我叫xx，女，19xx年生，中共党员。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。
因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救。20xx年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。
在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。
按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t 16180—20xx《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级 1)中度智能损伤，2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。
妥否，请批复!
申请人：
申请日期：
工伤申请书表格篇十六
--区人民政府:
随着“六大加快”战略的实施和--市海洋经济的加快发展，我局今年面临着许多新的任务，调研、会议的费用也有所增加。由于年初这些工作经费没有预算，目前20--的工作经费有必要的缺口。拟申请额外的工作基金350000元,包括基金工作“六探险”领导小组办公室,工作基金的海洋经济发展、20 --经济和社会发展研究基金会的想法,的主题基金研究现代核心城市的指标体系,和年度专家协商会议和活动基金。请区政府批准并批准该基金的拨款。
请回复。
此致
敬礼!
申请人：
__年__月__日
工伤申请书表格篇十七
申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××职务
联系电话：××××××
请求事项
请求依法认定申请人在×××（时间）受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县（市）劳动和社会保障局
申请人（签字）：××
××××年××月××日
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