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刑事并案审理申请书篇一
申请人：__________________律师事务所王_______________律师。
1.申请事项：延期审理。
2.申请理由：
作为李_______________故意杀人一案被告人李_______________委托的辩护人，本人认为：_________________被告人李_______________是于__________年______月______日在_______________胡同_____________号南屋将其妻子张_______________的杨_______________用斧头劈死之后，并将其已经昏厥的妻子送到_______________医院急诊室之后到_______________公安分局投案自首的。现张_______________因受重大刺激，至今神志不清，而张_______________又是杀人现场唯一见证人，以致本案诸多情节无从调查，诸多重要环节事实仍不清楚。因此，本辩护人特根据《中华人民共和国刑事诉讼法》之有关规定，特提请法庭延期审理。
此致
_____________人民法院
申请人：_____________
_____________律师事务所
___________年___________月___________日
刑事并案审理申请书篇二
申请人： 户籍地址：
河北省张家口市 请求事项：
1、请求公安机关依法刑事或行政立案，依法追究犯罪嫌疑人刑事责任或相关行政责任人的行政责任。
2、请求公安机关责令犯罪嫌疑人依法赔偿申请人的各项损失50万元。
事实与理由：
xxxx年8月3日晚7：00许申请人在xx区xx镇怡乐中街家乡味饭店工作，三个本地的社会上的闲散男子就餐饮酒，在饭店室外排挡处寻衅滋事，喝了有20多瓶啤酒，申请人听见他们打砸瓶子，引起顾客的恐慌，顾客都吓走了，另外一名工作人员正在后厨忙，申请人在正在店外给他们三个烤羊肉串，看见顾客走了，又听见砸东西的声音。
申请人害怕事情闹大，就赶紧过去，立即打扫三个滋事男子打砸碎的酒瓶子，刚收拾完一个酒瓶子，放在马路边，就开始劝说他们，其中另一个在xx 力使得啤酒瓶破裂并扎到的申请人的眼部，扎伤申请人的人不常来，另外两个男子常来家乡味饭店吃饭，有点熟悉，但不知道叫什么，三个滋事男子看到申请人眼部受伤并流血，滋事的三个男子才住手，连180多元的饭费酒费都没有支付，就陪申请人去潞河医院看病，送到医院看病后，再也找不到他们人了，申请人的亲属当天打电话报警，出警人员当日没有给申请人作笔录，也没有对涉嫌寻衅滋事的三个男子采取刑事或行政强制措施，也没有对扎伤申请人的故意伤害的男子采取刑事或行政强制措施，而是以“误伤”申请人为由给了个回执接受案件回执单，当时报案的亲属因系山西人，口音较重，表达能力欠缺，最关键的是没有在现场，陈述可能存在重大差误，特此更正，不可能是误伤，因为距离非常近，而且面对面，正在进行劝说的过程中，是他们滋事过程中扎伤的，如果不是我受伤，其他两个人必然会有人受伤，所以故意伤害是确定的，不可能是误伤，因为距离太近了，而所用的凶器就是短短的啤酒瓶子，在砸伤自己头部的`时候，必然引起啤酒瓶子的碎裂，碎裂的玻璃必然飞溅，飞溅就会引起相关人员的受伤，不存在误伤的可能，而申请人紧挨着伤害人，正在劝说，侵害人明知其危险动作，能够造成申请人身体受伤的直接后果，依然决然的用自己的头部把空啤酒酒瓶拦腰砸段，瓶底后半段飞扎到申请人的眼部，导致受伤，其他两个人也应当预见到损害后果的发生，但没有采取主动措施，阻止损害后果的发生，导致申请人身体心理精神经济等受到重创，双眼视力严重下降，左眼视物模糊，散光严重，面部毁容。
之后派出所依据申请人的申请，才给作了伤情鉴定，xxxx年9月27日经过xx区公安司法鉴定中心鉴定“申请人所受伤害属于轻伤”。依据《刑法》，寻衅滋事及故意伤害案件属于公安机关管辖的范畴，特此申请，望贵派出所能够依法按规定，办理立案并侦察手续，依法对三个犯罪嫌疑人采取相关的刑事或行政处罚措施。
此致
北京市公安局 分局 申请人：
xxxx年12月25日
刑事立案申请书3
刑事并案审理申请书篇三
申请人：张海军，任占国等76人。
申请事项：
请求贵局依法对赵金钢涉嫌诈骗一案进行刑事立案，依法追究赵金钢的刑事责任。
事实与理由:
赵金钢,男，汉族，19xx年8月5日生，身份证住址：山东省德州市德城区天衢西路
的方式(详见运单)。76名申请人基于所签货运合同，把所托运货物交付给赵金钢。然而，赵金钢在收到收货人支付的货款共计636109元人民币整后(详见附表2)，只向部分申请人返还了151495元人民币整，其余大部份以种种理由拒付货款给76名申请人，且占为己有，共计484614元人民币整。目前，黑马收货站已通过20xx年度年检，但营业执照中注册经营地址“石家庄市桥东区七四二零院内193号”，已经不是黑马收货站，赵金钢本人已携款潜逃，76名申请人的损失已无法追回。
综上，张金刚以非法占有为目的，与76名申请人签订货物运输合同，使76名申请人基于所签货运合同陷入错误认识而交付货物;在赵金钢收到收货人所支付的货款后，又隐瞒事实真相，编造种种理由，拒付货款给76名申请人，以达到其非法占有76名申请人的货款的.目的，且数额巨大，社会危害性严重，完全符合《中华人民共和国刑法》第266条关于诈骗罪的犯罪构成。根据《中华人民共和国刑法》以及《中和人民共和国刑事诉讼法》的有关规定，依法向贵局提出立案申请，请求依法追究赵金钢的刑事责任，以保障正常的交易秩序和维护社会稳定。
此致
石家庄市公安局桥东分局
申请人：xxx
20xx年9月14日
刑事并案审理申请书篇四
申请人：_____，男，汉族，_____岁，电话：__________.
申请请求：
请求依法延期开庭审理申请人劳动争议纠纷一案。
事实和理由：
申请人与河南_____有限公司________分公司劳动争议纠纷一案，已经贵院受理，并定于20______年_____月_____日下午____时开庭。因申请人的代理人在同一时间代理其他案件出庭参加诉讼，不能准时参加本案的庭审，故特依《民诉法》第132条之规定，申请延期开庭审理，请予准许。
此致
刑事并案审理申请书篇五
申请人：
a，男，岁，族，省县人，省市厂职工，现住市区街号。
关于区人民法院（ ）民初字第125号“申请人a诉b债务纠纷”一案，现因申请人无法按期出庭，请求人民法院延期审理。
申请人a诉b债务纠纷一案，区人民法院定于年月日时开庭审理。申请人于年月日在工作时被机器压伤，右腿骨折，现住院治疗，故无法按期参加开庭审理。为保障申请人出庭参加诉讼的权利，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第132条第1款之规定，特请求人民法院推延本案开庭审理日期。
此致
市区人民法院
申请人：xxx
时间：
刑事并案审理申请书篇六
被申请人：姓名，性别，年龄，住址
申请事项：对司法鉴定所被申请人的司法精神病鉴定进行重新鉴定，重新认定案发时被申请人是否具有刑事责任能力。
事实与理由：
一、原鉴定程序不合法
《司法鉴定程序通则》第十三条“委托人应当向司法鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料，并对鉴定材料的真实性、合法性负责。”
第十四条“司法鉴定机构收到委托，应当对委托的鉴定事项进行审查，对属于本机构司法鉴定业务范围，委托鉴定事项的用途及鉴定要求合法，提供的鉴定材料真实、完整、充分的鉴定委托，应当予以受理。
对提供的鉴定材料不完整、不充分的，司法鉴定机构可以要求委托人补充；委托人补充齐全的，可以受理。”
二、原鉴定依据的事实是虚假的。
《司法鉴定通则》第二十七条“司法鉴定机构在进行鉴定过程中，遇有下列情形之一的，可以终止鉴定：
（二）委托人提供的鉴定材料不真实或者取得方式不合法的；
（三）因鉴定材料不完整、不充分或者因鉴定材料耗尽、损坏，委托人不能或者拒绝补充提供符合要求的'鉴定材料的；”三、原鉴定存在可能影响鉴定意见真实性的其他因素。
综合上述理由，根据《刑事诉讼法》第一百四十六条“侦查机关应当将用作证据的鉴定意见告知犯罪嫌疑人、被害人。如果犯罪嫌疑人、被害人提出申请，可以补充鉴定或者重新鉴定。”
此致
公安局
申请人：
时间：
刑事并案审理申请书篇七
请求事项：
申请撤回申请人(本案原告)诉被申请人(本案被告)行政确认纠纷一案。
事实与理由：
申请人诉被申请人行政确认纠纷一案已由贵人民法院依法受理并开庭审理，现因申请人与被申请人及用人单位经过协商，达成庭外和解。申请人诉讼目的已达到，双方纠纷已解决。依据《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定，特申请撤回起诉，请予以批准。
此致
敬礼!
20xx年x月x日
刑事并案审理申请书篇八
_______：
________年________月________日时，________与________发生纠纷，在________件发生后，________住院治疗，出院后经法医鉴定________伤________级;________被羁押在________看守所。
案件发生后，________的家人多次主动向我们赔礼道歉，并积极主动与我们协商赔偿事宜。经过双方协商一致达成如下赔偿协议：(伤害方)一次性赔偿________(受害方)医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、交通费、住宿费等共计人民币________元(大写：________元)。
因此，我们同意对________予以谅解，不再追究________的刑事责任，请求司法机关给予________改过自新的.机会，免于追究________的刑事责任。
此致
________________
受害人：________________
________年________月________日
刑事并案审理申请书篇九
***人民法院：
贵院受理的`（20xx）锡滨太商初字第**号无锡运通涂装设备有限公司诉我公司承揽合同纠纷一案，因为我公司已于20xx年7月25日向武城县人民法院提起诉讼，武城县人民法院已经于20xx年7月26日立案审理。由于两案的当事人相同，同属一个法律关系，合并审理有利于案件的顺利审结，因此现特向贵院提出合并审理申请，请将（20xx）锡滨太商初字第**号案件移送武城县人民法院合并审理，请予以批准为盼。
此致
***区人民法院
申请人：**公司
20xx年10月30日
刑事并案审理申请书篇十
申请人：张三，男，1958年4月8日出生，汉族，农民，住址：xx省xx市灞桥区xx村。
委托代理人：xx，xx仁和万国律师事务所律师。
申请事项：依法申请xx市公安局分局重新委托鉴定机构对申请人张三损伤程度进行鉴定。
事实与理由：
xx市公安局分局内设有法医鉴定机构，申请人认为应当考虑先由公安分局内设的法医鉴定机构对申请人进行损伤程度鉴定。如果鉴定事项属于复杂疑难鉴定事项或者有其他特殊情况，才有必要考虑对外委托。申请人的伤情并非复杂疑难问题，不需要对外委托鉴定。
如果确有必要对外委托xx市公安局分局也应该委托具有良好声誉的权威鉴定机构来鉴定，而xx司法鉴定中心并不具有胜任的资格。申请人接受鉴定事后得知，xx司法鉴定中心并未入选xx市中级人民法院法医学、文检鉴定机构入册机构名册内，该鉴定机构无论在声誉还是在鉴定水平的权威性方面都是不入流的鉴定机构，其不正规的做事风格一度受到业界诟病，其权威性并未得到司法机关、保险公司、律师事务所、受害人等广泛认可。申请人认为鉴定涉及刑事责任追究，xx市公安局灞桥分局委托xx司法鉴定中心对鉴定申请人损伤程度鉴定考虑不周，应重新委托鉴定机构鉴定。
xx司法鉴定中心向申请人收取司法鉴定费用1000元整，远远超过法律规定的费用标准。根据《司法鉴定收费管理办法》的相关规定，损伤程度鉴定，300/700，只涉及体表损伤程度鉴定的，每例300元。含活体检验、活体照相，不含医学辅助检查费用。xx司法鉴定中心向申请人超标准收取1000元整，属于违法违规行为，这种行为绝不能姑息，xx市公安分局应另行委托正规合法的鉴定机构重新鉴定。
xx司法鉴定中心做出的鉴定意见不客观、不全面、不合法，不公正，申请人不予认可。首先，鉴定意见认为只构成轻微伤，与事实不符，申请人原始病历及检查资料明确显示申请人肋骨骨折两处以上（双侧5、6前肋骨折，断端少量骨痂形成），这正是此次伤害的受伤部位，根据20xx年1月1日《人体损伤程度鉴定标准》申请人损伤程度足以鉴定为轻伤，xx司法鉴定中心对于原始病历及检查单视而不见，最终鉴定为轻微伤与事实不符；其次，鉴定意见中对于原始病历中陈述的肺挫伤等多处伤害部位并没有做出损伤程度鉴定，鉴定意见不全面，这显然不符合《司法鉴定程序通则》对鉴定文书的严格要求。再次，鉴定没有针对性，方法不正确，鉴定中的新的检查没有针对原始病历材料及检查中较重的构成轻伤的的“双侧5、6前肋骨折，断端少量骨痂形成”这一损伤进行排查，仅仅因为之后的简单检查而否定原始病历及检查单效力，这种检查和比对方法显然是不正确的，不符合《法医临床检验规范》要求。
综上所述，申请人的损伤程度已经构成轻伤，为维护申请人合法权益，特申请重新委托司法鉴定，望批准。
此致
xx市公安局分局
刑事并案审理申请书篇十一
申请人：
申请事项
请求依法中止审理（20__）成华民初字第3__8号陈__诉葡萄沟设备销售有限公司买卖合同纠纷一案。
事实和理由
陈__诉葡萄沟设备销售有限公司买卖合同纠纷一案已由贵院受理，目前处于审理之中。
陈__以其在《设备购销合同》上签字为由，认为其本人系合同主体，诉求解除合同并退还购买款并赔偿损失。本案争议焦点是陈__是否是合同主体。该争议同样也是新都区法院受理的葡萄沟设备销售有限公司诉诺诺公司票据付款请求权合同纠纷案的争议焦点，新都区法院经审理做出了20__新都民初字第2__6号民事判决，认定诺诺公司（该公司法定代表人为陈__）为合同主体。诺诺公司不服该判决，向成都市中级人民法院提起上诉并被该院受理，该案现处于审理之中。
由于本案必须以该上诉案件的审理结果为依据，否则可能出现两个法院对同一案件事实做出不同认定的后果。为了司法的统一性，申请人依据我国《民事诉讼法》第136条的规定，郑重申请中止对（20__）成华民初字第3__8号陈__诉葡萄沟设备销售有限公司买卖合同纠纷一案的审理。
此致
敬礼
申请人：
日期：
刑事并案审理申请书篇十二
申请事项：
请求贵院延期开庭审理王××诉申请人离婚纠纷一案。
事实和理由：
20xx年10月26日下午4时，申请人收到了贵院受理的王××诉申请人离婚纠纷一案的《应诉通知书》、《诉讼权利、义务通知书》、《举证通知书》和11月8日开庭的《传票》。不巧的是，申请人因为不可抗拒的原因，需要重新申请证据，另申请人由于不愿意与王××离婚以及正承担所在单位编书等繁重的任务，因此出庭应诉需要一定的准备时间，按照法律规定，希望贵院给予申请人至少30天的举证时间，故有如上所请。
此致！
zz区人民法院
申请人：
申请日期：
二、法庭在哪些情形下可以对案件延期审理
1、需要通知新的证人到庭，调取新的物证，重新鉴定或者勘验的。在法庭审理中，有关当事人和辩护人、诉讼代理人向法庭申请新的证人到庭作证、调取新的物证、重新鉴定或者勘验，法庭应当认真审查上述申请，如果认为这些申请是合理的，有可能影响到对事实真相的断定，甚至是被告人有罪或者无罪的判断，应当同意申请，当庭无法解决的，可以决定延期审理，等新的调查取证工作、鉴定、勘验工作完成以后，再开庭审理。
2、检察人员发现提起公诉的案件需要补充侦查，提出建议的。检察人员作为公诉案件中支持公诉的一方，应当在法院开庭审理时，有足够确实、充分的证据指控被告人的罪行。检察人员应当在开庭前认真调查取证，做好准备工作，在庭审过程中，如果发现了被告人犯罪的新的证据或者发现原有的证据还不够确实、充分，为了准确、及时查明犯罪事实，惩罚犯罪分子，可以向法庭提出补充侦查的建议，法庭接受的，可以决定延期审理。人民检察院应当在一个月之内补充侦查完毕，将收集的指控被告人犯罪事实的证据提交人民法院，由人民法院决定再次开庭审理。
3、由于当事人申请审判人员、检察人员、侦查人员、翻译人员或者鉴定人回避而不能进行审判的。上述人员与案件有利害关系，可能影响对案件的公正处理的`，当事人有权申请他们予以回避。在法庭审判过程中，当事人申请有关人员回避，合议庭认为其申请无理，依法驳回的，则审判活动继续进行。如果合议庭对当事人的申请需要调查研究，不能当庭决定的，或者是合议庭认为有关被申请回避的人员确应回避，需要更换其他人员的，可以决定延期审理。
三、申请延期审理的时间和次数?
延期审理只能发生在开庭审理阶段，延期审理前已进行的诉讼行为，对延期后的审理仍然有效。但延期的时间不计算在审理期限内。
1、民事案件中
《民事诉讼法》及其他相关法律解释对申请延期次数没有明确规定，延期多长时间也没有明确规定，但《民事诉讼法》规定了审理期限，即：人民法院适用普通程序审理的案件，应当在立案之日起六个月内审结。有特殊情况需要延长的，由本院院长批准，可以延长六个月;还需要延长的，报请上级人民法院批准。
最高人民法院司法解释规定：民事诉讼法第一百三十五条规定的审限，是指从立案的次日起至裁判宣告、调解书送达之日止的期间，但公告期间、鉴定期间、审理当事人提出的管辖权异议以及处理人民法院之间的管辖争议期间不应计算在内。由此可以看出，申请延期审理的次数和时间要受审理期限的限制，不是无限制的。
2、刑事案件中
(1)《人民检察院刑事诉讼规则》第四百五十六条规定：法庭宣布延期审理后,人民检察院应当在补充侦查的期限内提请人民法院恢复法庭审理或者撤回起诉。
公诉人在法庭审理过程中建议延期审理的次数不得超过两次,每次不得超过一个月。
(2)根据最高人民法院关于执行《中华人民共和国刑事诉讼法》若干问题解释，应当延期审理的情况：
第一百五十七条在庭审过程中，公诉人发现案件需要补充侦查，提出延期审理建议的，合议庭应当同意。但是建议延期审理的次数不得超过两次。
法庭宣布延期审理后，人民检察院在补充侦查的期限内没有提请人民法院恢复法庭审理的，人民法院应当决定按人民检察院撤诉处理。
刑事并案审理申请书篇十三
申请人（受害人）：xxx，xxxx年x月出生，______省______市人，住_______省_____市_____县_____镇______村，联系电话：______________。
（一）请求赔偿因错而造成申请人被剥夺人身自由的损失6万元；
（二）请求赔偿因没收财产而导致申请人财产的损失1xx元。
申请人被判决入狱前系_______省______县一出租车司机。xx年底，_______县公安局破一起出租车抢劫案，因怀疑申请人涉嫌抢劫人员提供线索并参与动后分赃，而将申请人拘传讯问。开始申请人一直据理辩解，办案人员见申请人不承认便进行刑讯逼供，对申请人进行体罚和变相连续讯问，不让睡觉也不让喝水吃饭，其残酷程度超出正常人的`生理需要和心理承受极限。因申请人并非铜头铁身，受不了上述非人待遇，怕僵持下去有生命危险，便违心承认了上述抢劫活动。后______县人民检察院提起公诉，_______县人民法院依此判处申请人有其徒刑3年，并处没收财产1万元。申请人不服提出上诉，被______省______市人民法院判决驳回。
在服刑期间，申请人不服，委托律师向省人民检察院提出申诉。省人民检察院于xx年2月申请人获释，两年已经过去。在此期间申请人为维护法律的权威和申请人的合法权利，故根据第十五条、第十六条之规定，特向法院提出以上赔偿要求，请依法予以解决。
此致
_______省______市人民法院
申请人：xxx
20xx年x月x日
刑事并案审理申请书篇十四
申请人（上诉人）
法定代表人：
住所地：
申请人xx某有限公司因与王某房屋买卖合同纠纷上诉一案，依法申请中止诉讼。
本案的法律事实必须以尚未审结的另案（即xx市渭城区人民法院正在审理的xx某有限公司诉王某房屋买卖合同纠纷一案）的'审理结果为依据，应依法中止诉讼。
xx市渭城区人民法院正在审理的xx某有限公司诉王某房屋买卖合同纠纷一案中，申请人xx某有限公司已于20xx年9月6日公证送达解除了20xx年4月23日双方签订的《房地产买卖合同》，并诉至渭城区人民发院，要求确认解除合同的行为合法有效，现该案正在审理之中。现贵院受理的xx某有限公司与某房屋买卖合同纠纷上诉一案，必须以该案的审理结果为依据，而该另一案尚未审结。
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十六条规定：“有下列情形之一的，中止诉讼：
本案必须以另一案的审理结果为依据，而另一案尚未审结的”之规定，本案必须以另一案的审理结果为依据，而另一案尚未审结，恳请贵院依照民诉法之规定中止本案诉讼。
此致
xx市中级人民法院
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
刑事并案审理申请书篇十五
申请赔偿人：吴清岛，男，1970年2月24日出生，汉族。住福建省南安市美林街道办事处xx村中甲xx号。身份证号：350583197xxxxxxx，电话：1359912xxxx。
被申请赔偿义务机关：南安市公安局，法定代表人：庄文斌。
事实和理由：
20xx年，南安市福溪村被南安市人民政府列入拟建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同时，对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用，村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。（该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井，并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。）20xx年6月间，由于征地需要，该机井被征用，福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜。经协商，双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币9000元，并当场拟立补偿协议书一份，吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。
20xx年8月间至20xx年1月间，福溪村村委会要征用吴清岛的房屋，遭到吴清岛的拒绝。福溪村村委会为了教训吴清岛，伪造材料向南安市公安机关报案，举报吴清岛诈骗福溪村村委会9000元。20xx年7月28日，吴清岛被公安机关强行带走并进行刑事拘留，理由是吴清岛于20xx年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款9000元。事实上20xx年吴清岛领取的9000元是村委会与吴清岛协商后自愿做出的机井征用补偿款，协商当日，吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场，并不存在吴清岛敲诈勒索、诈骗村委会一事。
申请事项：
南安市公安局于20xx年7月28日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日办理取保候审监居。致吴清岛失去人身自由的权利，无法参与社会日常事务工作，让吴清岛一家失去主要的经济来源。南安市公安局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给吴清岛带来了巨大的经济损失及精神伤害！根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条【求偿主体】，受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。针对本案赔偿事实，吴清岛为本案受害公民，有权向南安市公安局申请赔偿。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款，对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的`错误拘留的，受害人有取得赔偿的权利。
吴清岛被南安市公安局错误拘留8日（每日拘留24小时），因国家法定工作时间为每日8小时，故每拘留一日应按三日计算共24日，以及取保候审监居361日，两者共计385日。根据《国家赔偿法》，南安市公安局（赔偿义务机关）应予正视事实，赔偿吴清岛误工损失费每天162。25元/日×385日（共62466元），赔偿吴清岛精神损失抚慰金10万元，名誉损失费5万元，南安市公安局应予赔偿吴清岛总计212466元。
此致
南安市公安局
申请人：xxx
日期：20xx年x月xx日
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