总结不仅是对过去的回顾，更是对未来的规划。完美的总结需要我们有足够的耐心和时间来对过去的经历进行梳理和反思。接下来是一些成功人士的总结经历，希望能给大家一些借鉴。
认定违建申请书篇一
尊敬的各位校领导：
您们好！
我是xxxxxx学院xxxxxx工程xxxx班的学生 ，来………………。的一个偏僻贫困小山村。家中有5口人，父母、哥哥妹妹和我。家中的劳动力只有父亲和母亲，父母亲均是农民，因为没有文化、没有本钱，父亲只能在工地上面打工补充家里，而母亲则在家务农以维持家用。 由于我和妹妹都在读书，学费和每月生活费全由父亲的收入来支持，但对于我和妹妹上学所需的高昂的学费和生活费来说父亲的那一点工资就显得捉肘见襟。 更让人难以意料的是近三四年西南持续大旱，导致地里的庄稼减产，这使得本身也经很困难的家庭雪上加霜。
尽管家庭经济负担严重，但我却并不因此而放弃自己对学业的努力，在学校的学习期间，我刻苦学习，积极探究，同时我还利用课余时间参加学校组织的勤工助学等项目和假期去社会上打工，希望自己能通过自己的努力减轻一点家庭负担，使得父母能够轻松一点 。我深知家庭的困难，能送我来圆大学梦想是一件很不易的事情，所以我必须充分利用在校学习的每一分钟，才能使父母的汗水和付出达到最大效益。我充分利用课余时间进行学习，来丰富自己的阅历。 但现实的经济状况使我在大学的生活举步维艰，为了使我能更好的在学校进行生活学习，本人特别提出此申请 ，希望能通过贫困认定，以至于自己能够在今后的勤工助学等工作中更容易获得岗位，使自己能更多的为父母减轻一些负担。但不管能否通过此认定我都会一如既往的努力学习， 使自己能掌握好各门专业课程为今后自己的事业发展打下坚实的基础，同时希望自己能在将来为社会做出更大的贡献。
申请人：
年 月 日
认定违建申请书篇二
尊敬的学校领导：
您们好！
我叫xx，是20xx年xx月份山东大学经济系专业的一名新同学。
我家生活在xxx。我的父亲今年55岁，母亲50岁，父母都是有必须岁数了。父母这么多年来也是一向靠种田为生的农民。父亲明白仅靠种田是很难供我的学业。早在今年年初就到工地上打工，哪只今年城里的工作不好找且都不稳定，父亲只好进行打零工（在工地搬砖、做小工、用三轮车卖炭等）来维持一家人的生活，母亲在家种地，我们那里的地属于旱地，这么多年来没有雨水，甚至连家里的吃水都时有时无，庄户靠天下雨才能生长。就这样母亲是一边种农田一边赡养年岁79岁的姥姥，每一天起早贪黑，没有休息。今年我又考上了我理想中学校，家里的负担又大大加重了。于是父母脸上的皱纹也多了，笑容少了，愁眉苦脸的为我的学费着急，看着年岁已高的父母如此焦急，我对我即将能否踏上的新学校学习也充满了担忧。在读高中期间，我家发生很多事爷爷被查出患有血癌（就是村里人说的富贵病），这种病是完全靠输血维持生命的病人，而且像我们这种农村家庭在经济上基本承受不起。经过3年的'输血治疗，家里的经济每况愈下直至负债治疗还是未能使爷爷康复，去年8月血癌晚期结束了爷爷的生命。
今年暑假期为了给家里减轻负担，我在我们那里一家饭馆做服务员，每月薪水700元的假期工，由于假期时间短，我也只能做两个月。努力为家里减轻因为我要上学的困难。
我是一名贫困生，我有我自我的经历，我的经历使我认识到，贫困不能给我们带来什么阻碍，我们最大的阻碍在我们心中，只有你克服了自我的贫困心理，你才能做的更好，“人穷志不穷”，“穷且益坚”，这么一句古语已经告诉我们了，我想我自我不会被贫困击倒。而且会更加努力。来改变我们的现状，因为只有这样我们才能摆脱贫困，否则我们会一向贫困下去。贫困不是我们的绊脚石，相反塌实我们的动力。我会更努力！！
因此期望能够申请贫困生，得到学院的补助，缓解一点经济压力。我必须刻苦学习，奋力拼搏，争取做一名德才兼备的优秀学生，将来成为一名国家的有用人才，回报国家和父母。多谢！
此致
敬礼！
申请人：xxxx
认定违建申请书篇三
您好！
我叫xxx，男，出生于7月31日，现年15岁，家住新xxx居委会。
全家共五口人，奶奶、父母、我和弟弟，年迈的奶奶长年有病，父亲在煤矿打工，母亲务业在家照顾奶奶和小弟，家庭收入来源全靠父亲打工维持，近两年来由于煤矿整合长期停产放假，父亲只好打点零工来维持生活。今年我考上了郑州市商业技师学校，爸妈知道只靠家里这点微薄的收入是无法付得起弟弟和我的学费，家里的奶奶身体欠佳常年生病，对于奶奶的身体，爸妈虽然也很头疼，但是更多的却是心疼，总是无微不至的照顾，无论医疗费多贵，爸妈也从来不在乎，只希望奶奶身体能够健健康康！
接到入学通知书的那一天，我们全家人都高兴地喜出望外，我们盼来盼去终于盼到了这一天，但是爸妈却又很苦恼。或许，对于一般的家庭，这都不是问题，可是对于我，对于我家，如此一个贫困的家庭有多难，也或许只有爸妈心里最清楚。虽然爸妈很快恢复高兴地神态，毅然的说一定会让我走进我们大学的校门，但是爸妈眼里那一闪的无奈却永远的定格在了我的心里。爸妈都是小学毕业，没有太多的文化知识，他们从小吃了不少亏，所以爸妈都希望我和弟弟能够好好学习，学习更多的文化知识。
也许，大学的生活对于别人来说是轻松安逸的，但，对我来说却不是。因为，我要勤工俭学，在减轻家里的经济负担的同时也锻炼了自己。得知国家有这么一项政策，我仿若看到了希望，我会非常感谢国家和学校对我们贫困生的照顾。用在大学里学到的知识来回报国家，回报这个社会！
认定违建申请书篇四
尊敬的院领导：
您好!
加上日夜劳作，身体状况也大不如从前了。可是屋漏偏逢连夜雨，就在父亲身患重病后，一场狂风暴雨致使家里本已年久失修而破烂不堪的土砖房屋倒塌，为了有个地方住，无奈之下，又向各处亲戚朋友苦苦哀求，借了约十二万元债款重建房屋。在家庭稍趋安定之时，天有不测风云，xx年夏天，家父不慎跌倒，在湘雅二医院确诊为劲椎断裂，须手术治疗，否则时刻有生命危险，但此时家里再也拿不出高昂的手术费，家父不得不回家养病，我虽然已将自己所获得的助学金大部分寄回家给父亲买药，但终究只能杯水车薪。尽管贫困的家庭让我肩负重压，但我始终保持积极乐观的心态，自立自强默默地奋斗着。从入学伊始，我便从事各种兼职工作来减轻生活压力，如送外卖、发传单等等。在做兼职的同时，我还积极参加学校、学院、班级和社团等多种活动，并参加过学院学生会竞选，担任过班级班干部和社团理事干部，为自己所在的集体奉献自己一份微薄之力，同时锻炼自己的各方面能力。当然，作为学生，我从未忽视过自己的本职工作，一如既往得刻苦努力学习，学业成绩也一直在班级名列前茅，并在xx-xx学年里获得了专业二等奖学金。如今，我已从一个无知的少年逐渐成长为对社会有用之才，我深知自己现在的这一切都源于学校和社会的无私帮助，在此我真诚地感谢学校和社会对我的关心与爱护，感谢学校和学院领导对我的帮助和照顾。也再次恳请学校继续予以帮助，让我能继续在这求学之路上奋斗下去，他日有成必将回报学校和社会。
最后感谢学校领导审批我的材料。
此致
敬礼!
xxx
xx年xx月xx日
认定违建申请书篇五
尊敬的校领导、老师：
我洪静静在20xx年以来，平时对待工作勤勤恳恳，在思想道德方面：热爱教育事业，遵纪守法，爱岗敬业，遵守校园的各项规章制度，教书育人，爱护学生，为人师表，在担任的数学教育教学方面：积极备课，查阅教材资料，深入教材，每节课前都积极准备好。我始终确立“以学生为主体”的教学理念，通过提问、讨论、活动等教学方式贯穿每节课堂，从而激发学生的学习兴趣。并用轻松，活跃的气氛带动全班去学习。
在日常工作能力方面：20xx年一直担任班主任工作。做到教书育人，为人师表，关注学生的个性发展，重视培养学生的养成教育，重视加强班级的凝聚力，培养学生德、智、体、美、劳全面发展。在20xx年镇级统考中，取得相当不错的成绩。而且充分发挥学生各部门职能，利用学生自我监督、检查、量化等方式约束全班学生的行为习惯，培养全班学生的养成教育。现今，班级卫生做到“每日二小扫，每周一大扫”，两操做到“快、静、齐”。，得到了校园领导的好评。
在出勤方面：坚持到全勤，从不无故旷课，不早退，不迟到。只要在校园，就积极的投入到自己的工作中去。领导安排的事情做到尽善尽美。
认真倾听了校园领导所宣读的评优条件后，再结合我在一年中所取得的成绩，我准备申报优秀老师这一荣誉称号。贵在参与，不管评上与否，我将一如既往地面对我的工作，努力提高业务水平，认真学习新的课程标准，积极进行教学改革，大胆创新，勇于探索。此致敬礼!
此致
敬礼!
申请人：
xx年xx月xx日
认定违建申请书篇六
上大学两年以来，我深知着上学的机会来之不易。我省吃简用，化压力为动力，化爱为能量，无时无刻不再努力着，各门功课均达到优良水平，积极参加学校的各项活动，热心帮助同学，在班里名列前茅。从大一起一直担任班级的团支书，大二的时候报考了计算机三级级考试，一直是入党的积极分子。我希望通过我的努力，能让我的家人宽慰，用良好的成绩来回报帮助过我的亲人和朋友，来回报国家和社会。
大三的学习生活如期而至，而父亲，也和每年一样，又在挨家挨户的为我的学费奔走。每次回到家里都是愁眉不解的闷头抽着烟。这样的情景让我的心里很难受。因为我知道，别的朋友也许不理解，为什么我的父亲非要让我去上大学。我也知道，父亲一定又是为了我遭受了许多的冷嘲热讽、白眼、闭门羹。我还知道，有很多给我家借过钱的亲戚、朋友也再不愿意借钱给我们家了。这些让我的父亲十分发愁。
现如今，党和国家的政策是大力发展教育事业，这让我这样的学生看到了生活的希望。我满怀热血感谢党和国家对贫困学生的关心。真诚希望领导给我一次机会，一解我求学之路的燃眉之急。我会以200%的努力好好学习，争取上进!只要自己一有能力，就马上回馈社会，帮助所有有需要的人。特别的是我一定要成为一个能对国家和社会做出特殊和巨大贡献的人。
再次真挚的感谢各位领导。
此致
敬礼!
申请人：/shenqing/
__年__月__日
认定违建申请书篇七
尊敬的领导：
20xx年8月，当我接到学校录取通知书时，真是喜忧参半：喜的是，终于可以进入梦寐以求的大学学习；忧的是，每年上万元的学费从何而来？父母拿着我的录取通知书四处奔走，东借西凑，可是9月份我到大学报到时，仍然还是捉襟见肘，是伟大的母校以她宽容的胸膛接纳了我这个寒门学子。
可是如今，父母不再年轻，体弱多病，家境亦无好转，面对每年8000元的学费以及上海高昂的生活开支，亲朋好友的帮助简直是杯水车薪！而我除了要完成学业之外，还兼任了社会工作，业余打工的所得很是有限。但是，我依然坚定地选择了学习这条路，因为我知道，在求学成才面前，任何经济上的困难都是暂时的、都是可以战胜的。
离校后我一定按照协议规定按时偿还贷款，决不拖欠，因为我知道还有很多和我处境差不多的学子等着这笔贷款去交学费！请银行和学校领导相信我，我以我的人格作为担保！
特此申请，望予批准！
此致
敬礼！
xxx
xxxx年xx月xx日
认定违建申请书篇八
尊敬的公司领导：
我叫xxx，今年xxx，是xxxxxx司一名普通员工，本人家庭贫穷，而且在公司工资较低，从参加工作以来从没有向公司申请过任何补助，但目前经济非常紧张，经再三考虑，第一次提出申请。
本人收入来源目前全靠工资，儿子四岁，家属在农业局工作，目前仍没有住房(目前的房子为大哥的)，大哥搬至父母家居住，在别人看来也算是过着小康生活。
我大哥于xx年患病(再生障碍性贫血，白血病的一种)至今仍需药物治疗中，若需痊愈医生建议做骨髓移植手术，自从我参加工作以来，先后借给大哥家3万多元。
xx年3月份儿子身体不适，在洛阳动两次手术分别是眼科与肠胃科手术花去费用折合两万多元，全部是岳母垫资，至今未能归还。
就在前两天母亲糖尿病并发症在神火医院动胆摘除手术，花去费用1.3万元，我大哥因长期患病，家中已无积蓄，遂本人需承担费用5000元，目前这些费用紧靠工资短时间不能偿还，遂因此申请困难补助，能暂时渡过眼前难关。
望公司领导批准!
申请人：xxx
xxxx年xx月xx日
认定违建申请书篇九
尊敬的领导：
20xx年8月，当我接到学校录取通知书时，真是喜忧参半：喜的是，终于可以进入梦寐以求的大学学习；忧的是，每年上万元的学费从何而来？父母拿着我的`录取通知书四处奔走，东借西凑，可是9月份我到大学报到时，仍然还是捉襟见肘，是伟大的母校以她宽容的胸膛接纳了我这个寒门学子。
可是如今，父母不再年轻，体弱多病，家境亦无好转，面对每年8000元的学费以及上海高昂的生活开支，亲朋好友的帮助简直是杯水车薪！而我除了要完成学业之外，还兼任了社会工作，业余打工的所得很是有限。但是，我依然坚定地选择了学习这条路，因为我知道，在求学成才面前，任何经济上的困难都是暂时的、都是可以战胜的。
离校后我一定按照协议规定按时偿还贷款，决不拖欠，因为我知道还有很多和我处境差不多的学子等着这笔贷款去交学费！请银行和学校领导相信我，我以我的人格作为担保！
特此申请，望予批准！
此致
敬礼！
xxx
xxxx年xx月xx日
认定违建申请书篇十
尊敬的院领导：
您们好！我叫xx，系xx学院x专业x班的学生。
我来自于x一个比较贫困的农民家庭，家里有五口人，农业收入是家里的全部经济来源，但由于近几年来家乡连年遭受雨灾，家里收入微薄，再加上母亲患有严重的高血压后遗症，完全丧失劳动能力，所以家里仅靠父亲一人承担母亲的医药费、我和弟弟的学费，而因病退学在家的妹妹也没能力帮助地里繁重的农活，所以我大部分的学费都是通过贷款交上的。知道自己大学学习机会的来之不易，所以在学校里我始终保持着积极向上的心态，时时以高标准严格要求自己，并妥善处理好学习和工作两者之间的关系，努力做到全面发展，不辜负父母的期望和学院领导及老师的帮助。现将本人基本情况介绍如下，作为各位领导的评审参考。
在思想上，我积极要求进步，树立良好的人生观和道德观。刚入大学时就积极地向党组织递交了入党申请书，在党组织的帮助指导和自己的积极努力下，始终保持与时俱进，正确贯彻党的方针政策，积极参加有关活动，并在党组织的严格考核下一步步成为入党积极分子、预备党员，并在20xx年的12月份光荣地成为了一名正式党员。
在学习上，学生始终应以学业为主，我在去年通过专接本进入x大学时换专业学了x专业，可以说起跑线就落后了别人一截，所以在入学第一天我就从未放松对本专业知识的学习。在课堂上始终保持端正、谦虚的学习态度，积极配合老师教学，努力提高自己的专业知识水平；课下虚心向同学请教，认真预习及完成老师所留的作业。通过不懈的努力我的成绩逐步的得到提高，顺利地取得了会计证，也终于在08—09学年的第二学期获得了二等奖奖学金，保持了自从入大学以后每年都要取得奖学金的记录。与此同时自觉扩展自己各方面的知识，课外长期坚持自学，在空余时间里经常在图书馆或通过上网的方式查阅资料来充实自己，及时补充课堂知识的不足，通过这些拓宽了我的视野，丰富了我的知识。
在生活上，我朴素节俭，严于律己，宽于待人，尊敬师长，并在平时积极和同学交流沟通、融洽和睦地相处。大学的学习生活，是我人生中一个极为重要的阶段，在这期间，我不与同学比吃穿，只比在大学学到了什么、学到了多少，在各个方面都获得了巨大的进步，综合素质得到了很大的提高。另外由于家庭经济情况不好，所以自从在专科时期我就开始利用课余时间、节假日勤工俭学：在校外做过发单员、促销；在校内利用课余时间，我打扫过教室、给老师做过助理。虽然很多大学生都看不起这类的工作，但我认为它们不仅帮我减轻了父母的经济负担，也让我学习到许多课堂上学不到的东西，通过工作时与别人的互动、交流也使我的性格变得开朗多了，提高了我与人交往、为人处世的能力。
虽然我的家庭经济情况不是很好，但是我一直没有放弃过努力，始终相信有努力就会有收获。为了能够圆满地完成这最后一年的学业，也为了将来能够更好地回报父母、回报社会，我郑重地向学校递交申请—申请国家励志奖学金，请院领导给予审核！在今后的日子里，我将以更加严格的标准和要求来激励自己、鞭策自己，以求有更优异的表现！
致敬
敬礼！
申请人：xxx
xx年xx月xx日
认定违建申请书篇十一
尊敬的院领导：
您好!
加上日夜劳作，身体状况也大不如从前了。可是屋漏偏逢连夜雨，就在父亲身患重病后，一场狂风暴雨致使家里本已年久失修而破烂不堪的土砖房屋倒塌，为了有个地方住，无奈之下，又向各处亲戚朋友苦苦哀求，借了约十二万元债款重建房屋。在家庭稍趋安定之时，天有不测风云，xx年夏天，家父不慎跌倒，在湘雅二医院确诊为劲椎断裂，须手术治疗，否则时刻有生命危险，但此时家里再也拿不出高昂的手术费，家父不得不回家养病，我虽然已将自己所获得的助学金大部分寄回家给父亲买药，但终究只能杯水车薪。尽管贫困的家庭让我肩负重压，但我始终保持积极乐观的心态，自立自强默默地奋斗着。从入学伊始，我便从事各种兼职工作来减轻生活压力，如送外卖、发传单等等。在做兼职的同时，我还积极参加学校、学院、班级和社团等多种活动，并参加过学院学生会竞选，担任过班级班干部和社团理事干部，为自己所在的集体奉献自己一份微薄之力，同时锻炼自己的各方面能力。当然，作为学生，我从未忽视过自己的本职工作，一如既往得刻苦努力学习，学业成绩也一直在班级名列前茅，并在xx-xx学年里获得了专业二等奖学金。如今，我已从一个无知的少年逐渐成长为对社会有用之才，我深知自己现在的这一切都源于学校和社会的无私帮助，在此我真诚地感谢学校和社会对我的关心与爱护，感谢学校和学院领导对我的帮助和照顾。也再次恳请学校继续予以帮助，让我能继续在这求学之路上奋斗下去，他日有成必将回报学校和社会。
最后感谢学校领导审批我的材料。
此致
敬礼!
求职人：xxx
20xx年xx月xx日
认定违建申请书篇十二
申请人：***，男，**年**月*日出生，汉族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。
被告：**公司，地址：*******
法定代表人：***任**职务
联系电话：******
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
**县（市）劳动保险部门
申请人（签字）：***
认定违建申请书篇十三
申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。
请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由：申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××市劳动保险部门
申请人(签字)：××
认定违建申请书篇十四
请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
认定违建申请书篇十五
尊敬的领导：
您好!
我叫x，最近听说单位正在给有困难的职工办理困难补助，结合本人的实际情况，考虑到单位的难处，经过再三考虑，我决定申请困难补助，主要原因如下：
1、由于家庭困难，全家只能住在四十几平米的房子里，参加工作到现在已经七年了，由于家里负担较重，一直没有余钱购房，虽然住房狭小，也只能将就着过。
2、由于家庭困难，年迈的父母仍然住在老家，每月还得结余钱寄回去做他们的生活费，妹妹还在读书，生活费、学费都得靠我担负。
3、上个月，父亲由于风心病发，诱发脑梗塞，导致左半身瘫痪，现在仍然在遵义专区医院住院治疗，无疑给我的家庭带来了沉重的打击，也给我带来了沉重的经济负担。目前已经用去近2万元。对于我每月的2千元的工资，无疑是杯水车薪，生活上更加困难，冬天连一件像样的衣服都没有，还得四处筹钱，让父亲继续治疗。
在万般无奈的情况下我想到了你们，相信你们会考虑我的难处的，因此今天特向你们申请，希望能在经济上可以给点困难补助。
综上所述，望领导审核批准为谢!
此致
敬礼!
申请人：
__年__月__日
认定违建申请书篇十六
认定申请书
申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××职务
联系电话：××××××
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
根据《条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)部门
申请人(签字)：××
20××年××月××日
认定申请书
申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××职务
联系电话：××××××
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
根据《条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)部门
申请人(签字)：××
20××年××月××日
认定违建申请书篇十七
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期：年 月 日
职工姓名
性别
出生日期 年 月 日
身份证号码
联系电话
家庭地址
邮政编码
工作单位
联系电话
单位地址
邮政编码
职业、工种或工作岗位
参加工作时间事故时间、地点及主要原因
诊断时间
受伤害部位
职业病名称
接触职业病
危害岗位
接触职业病
危害时间
受伤害经过简述(可附页)申请事项：
申请人签字：
年月日
用人单位意见：
经办人签字(公章)年 月日
社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：
年月日负责人签字：
(公章)年月日备注：
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
认定违建申请书篇十八
地址：_________________
被申请人：_________________
申请复议事项：
请求对__________市劳动和社会保障局_________工认字【______】第________号工伤认定决定通知书进行复议，撤销对_____________的工伤认定。
申请复议的'事实与理由：
1《工伤保险条例》第十七条规定：“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。按照本条第一款规定应当由省级劳动保障行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级劳动保障行政部门办理。”
二、做出的工伤鉴定是错误的
首先_______________受伤时间不是在申请人的工作期间。
其次_____________平受伤的地点不在工作当中或上班途中。据__________己称其受伤是在家里受伤。
基于以上，区劳动和社会保障局不具有对__________进行工伤认定的管辖权，被申请人的受伤不是工伤，请求贵局依法撤销区劳动和社会保障局对__________工伤的认定。
_______年_______月_______日
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