精选医患纠纷协议书(案例17篇)

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精选医患纠纷协议书(案例17篇)
时间:2023-10-30 01:14:03     小编:笔尘

在生活中时不时总结一下,让自己成为更好的人。完美的总结需要结合实际情况进行分析和概括。总结是一种很好的总结和概括经验的方式,以下是一些总结范文,供大家一起学习和参考。

医患纠纷协议书篇一

乙方(患者或患者近亲属):

患者基本情况:

姓名:性别:年龄:住址:住院号:

经过调解,医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议:

一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方:xxx

三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的'一切诉讼权利。

四、违约责任:本协议对该医疗纠纷一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金元。

五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份,甲乙双方各执一份。

甲方:

乙方:

年月日

医患纠纷协议书篇二

乙方(患者或患者近亲属):

患者基本情况:

姓名:

性别:

年龄:

住址:

住院号:

经过调解,___医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议:

一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方。

三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的'一切诉讼权利。

四、违约责任:本协议对该医疗纠纷一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金____元。

五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份,甲乙双方各执一份。

甲方:

乙方:

20__年_月__日

医患纠纷协议书篇三

申请人:×××,男,19××年×月×日出生,汉,现住××市××区××镇××村× 组。 职业:××××××。

被申请人:××××,男,19××年×月×日出生,汉,现住××区××镇××村×组。职业:××××。

纠纷简要情况:200××年××月××日晚××时左右,××××××××××××××××××,并因此花去医疗费共计××余元。双方在多次交涉未果的情况下,向××××提出申请,要求对此事进行调解。

经调解,自愿达成如下协议:

1)由××承担所有的医疗费用;

2)××一次性补偿××误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计××××元;

3)××与××即日起终止一切关系,以后如有其他后果皆于双方无关。

履行协议的方式、地点、期限:

本协议签定之时,由××一次性支付给申请人××现金××××元。

在20××年××月××日前,由××为××付清所有的医疗费用。

本协议一式 三 份,当事人、调解委员会各持一份。

当事人(签名或盖章) 、

调解员(签名)

年 月 日

医患纠纷协议书篇四

地址职务(岗位)

法定代表人职务

委托代理人

被申请人:姓名性别

地址职务(岗位)

法定代表人职务

委托代理人

(事由)

上列双方因____引起争议,申请人__于×年×月×日向本调解委员会提出请求,经本会主持调解,双方协商,自愿达成协议如下:

(协议内容)

1.________×。

2.________×。

3.________×。

双方当事人(签名)

调解委员会主任(签名)

劳动争议委员会(公章)

年月日

医患纠纷协议书篇五

乙方:___________

鉴于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

第一条协议相关数据如下:

____市20____年度职工平均工资:____元。

____市20____年度城镇居民平均生活费:____元。

____市城镇居民最低生活保障金:____元。

第二条偿项目及计算方法(略)

第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的`款项。

第四条甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

医患纠纷协议书篇六

甲方:_______________ (医疗机构)

乙方:_________________ (患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

一、患者基本情况:

姓名: 年龄: 性别: 籍贯: 住 址:

身份证号: 住院号:

疾病诊断:

治疗结果:

二、 方共同认定的.医疗事故等级:

三、 医疗事故原因

四、 赔偿数额

1、医疗费: 元;

2、误工费: 元;

3、住院伙食补助费: 元;

4、陪护费: 元;

5、残疾生活补助费: 元;

6、残疾用具费: 元;

7、丧葬费: 元;

8、被抚养人生活费: 元;

9、交通费: 元;

10、住宿费: 元;

11、精神损害抚慰金: 元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费: 元(不超过2人)

合计: 元

五、 偿款给付时间:

六、 违约责任

七、 其他

1、 出院处理:

2、 如为死亡患者,尸体处理

3、 其他

八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方: 乙方:

代理人: 代理人:

日期: 日期:

见证人:

日期:

注:具体条款根据不同情况可以增减

甲方:医院

乙方(患者或患者近亲属):

患者基本情况:

姓名:性别: 年龄:住址:住院号:

经过调解,医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议:

一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方:

三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。

四、违约责任:本协议对该医疗纠纷一次性处理终结,任何一方不得反悔。

一方反悔的,应向对方支付违约金元。

五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。

协议文本一式二份,甲乙双方各执一份。

甲方:

乙方:

年月日

医患纠纷协议书篇七

地址:_____联系电话:_____邮政编码:_____

(若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料,并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)

甲、乙双方就患者__________(身份证号码:_____)

于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_____在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。

1、(简述治疗经过)______________________________。

3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________。

4、本协议一式_____份,甲乙双方各执一份,_____,附件一份,为乙方与患者的。身份关系证明材料或授权文件。

5、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方:____

乙方:____

____年____月____日

____年____月____日

医患纠纷协议书篇八

患方代表:

姓名:性别:年龄:岁婚姻:电话:

身份证:住址:

【代表与患者(身份证:)为关系】

医方代表:

单位:地址:

法定代表人:委托代表人:电话:

协议原由与内容:

患者__,__岁,住__。因“__”于救治于医院,患方对诊疗过程存在异议,医患双方遂发生纠纷。经射阳县医患纠纷人民调解委员会调解,医患双方协商,自愿达成如下协议:

1、医方一次性补偿患方各项费用计人民币:___元整。

2、双方承诺本协议为最终解决办法,本协议生效后,该医患纠纷终结。

3、本协议生效后,双方不得以任何理由另行向他方主张权利,并且不得影响双方的正常工作秩序,不得有损双方的声誉。

以上内容医患双方代表已阅,调解人员也作了详细解释和说明,本协议为医患双方真实意思的'表示,经双方签字后即生效并履行,今后别无其它纠葛。

(本协议一式叁份,医方、患方、县医患纠纷人民调解委员会各执壹份)

患方代表签字:医方代表签字(盖章):

射阳县医患纠纷人民调解委员会代表签字(盖章):

20__年月日

医患纠纷协议书篇九

乙方(患者或患者近亲属):

患者基本情况:

姓名: 性别: 年龄: 住址: 住院号:

经过调解,医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议:

一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的`原因和责任的情况下自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方:xxx

三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。

四、违约责任:本协议对该医疗纠纷一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金 元。

五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份,甲乙双方各执一份。

甲方:

乙方:

年 月 日

医患纠纷协议书篇十

乙方(患者或患者近亲属):_______________

患者基本情况:_______________

姓名:_______________

性别:_______________

年龄:_______________

住址:_______________

住院号:_______________

经过调解,_______________医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议:

1、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。

2、甲方自愿赔偿乙方。

3、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。

4、违约责任:本协议对该医疗纠纷一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金_____________元。

5、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份,甲乙双方各执一份。

甲方:_______________

乙方:_______________

__________年_____月__________日

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医患纠纷协议书篇十一

乙方(患者或患者近亲属):_______________

患者基本情况:_______________

姓名:_______________

性别:_______________

年龄:_______________

住址:_______________

住院号:_______________

经过调解,_______________医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议:

1、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的`情况下自行协商解决。

2、甲方自愿赔偿乙方。

3、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。

4、违约责任:本协议对该医疗纠纷一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金_____________元。

5、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份,甲乙双方各执一份。

甲方:_______________

乙方:_______________

__________年_____月__________日

医患纠纷协议书篇十二

代表人:_________________________

身份证号码:_____________________

乙方:___________________________

身份证号码:_____________________

______年______月_______日,乙方在上班期间遭甲方无理由辞退,经双方充分协商后自愿达成如下协议:

一、甲方为乙方发放工资及养老保险金直至退休,工资、养老金按照___市标准发放。

二、本协议为双方平等自愿协商的结果,是双方真实意思表示,且公平合理。

三、本协议内容甲乙双方已经全文阅读且理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果表示完全满意。

四、本协议书一式两份,双方各执一份,经双方签字或按手印后生效,双方代表人应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

甲方代表人签字: 乙方代表人签字:

日期: 年 月 日 日期: 年 月 日

医患纠纷协议书篇十三

各位领导,各位同事,你们好!

首先感谢大家能用一颗认真的心来听我的述职报告,希望各位会因为我的报告而有一个好心情。

20xx年,检验科在医院党政领导及各有关职能部门的有效指导下,按照年初医院制定的工作目标和本科室工作计划,认真落实各项工作,在各个方面均较好地完成了任务,现总结如下:

1.仪器设备引进两台迈瑞五分类血球仪(bc5300、bc5380),一台最新一代的标准化高通量检测技术,全自动生化分析仪,电解质仪,更换了尿液生化分析仪,一台化学发光,一台uf50,一台血凝仪。

2.人才队伍招聘成都医学院检验专业本科生一名,已进入专科规范化培训轮转。1人在职研究生在读,5人成教本科在读,3人成教大专在读。1人在x人民医院取得pcr上岗证,在四川省疾病预防控制中心病毒研究所取得hiv上岗证;9人在x大学、x中医药大学等大中专院校共25名实习生的临床实习。截至目前,实习教学工作进展良好,实习生管理规范有序。

1.获得x省卫生厅课题立项一项,并获一万元的经费支持。

2.公开发表b类论文三篇。

3.申报院内新技术新项目两项,其中一项获得三等奖。

4.申报卫生局新技术新项目两项。

5.申报医院创新基金课题两项。

1.根据医院总体规划,极力克服人手紧张的困难,做好了汇东检验科各项工作,达到除骨髓片、细菌培养、免疫项目外,其他检验都不用送标本的目标。大大提高了工作效率,降低了急诊标本转送用车频率。

2.积极与门办、注射室协调建立了门诊静脉采血中心,规范了门诊病人静脉血的采集工作。

3.将门诊病人检验报告发放收回到门诊检验科,方便了病人咨询检验报告。

4.在接受卫生部“医疗质量万里行”活动检查中,表现优异,受到检查专家的肯定和好评,为医院争得了荣誉。

5.在目前仍然面临严峻局面的甲流防治工作中,服从医院安排,不讲条件,不讲价钱,一切以防治工作为中心,阶段性地圆满完成了医院指定的相关任务。

检验科工作虽然取得了不小的成绩,但客观的讲,也还存在很多不足和需要改进的地方。如科室人员结构不尽合理,梯队建设有待进一步加强。与临床科室的沟通交流也有待进一步的加强等等。

医患纠纷协议书篇十四

各位领导,各位同事,你好!

从20xx年x日开始,本人继续担任口腔科总住院医师工作。一年来,在医院医疗质量管理科及口腔科领导的关心支持下,忠实履行住院总工作职责,在努力提高自身业务及综合素质的同时,踏踏实实工作,在临床、教学及科研等各方面取得了一定成绩,现汇报如下:

病人安全及医疗安全是医院生存的生命线,也是患者和医生所追求的最终目标。如何保证病人安全是每个医务工作者也是每一个医院管理者共同关心的话题。对患者安全管理,最大程度的保证患者安全也是实行住院总制度的预期目标。保障病人安全归根结底要靠制度建设。我院口腔医学院刚刚成立,许多制度需要完善。在本人担任总住院医师期间,协助科室领导先后制定了各种制度,如:

1、恢复晚查房及危重病人床边交接班制度;

2、坚持月阶段及周阶段总结汇报制度;

3、实行主任每周主题查房制度;

4、制定口腔肿瘤病人的随访及登记制度。这些制度的建立,规范了各级医生的职责,使大家有章可循,工作规范了,许多医疗隐患杜绝了,更好地保障了医疗安全,全年口腔颌面外科病房未发生过医疗事故及差错事故。

情系口腔,积极参与我院口腔医疗事业的各个里程碑式的事件诸如:建立口腔医学院、口腔医学硕士点评比、博士点申请、承担x》及《x前夕被口腔科支部推荐为x年x人次,其中团购人数超过x余人次,累计就诊人数已超x分(5分满分),在网站的销量、评价均排名第一。

3.“惠民”行动落地执行。杜科新村的一名70多岁的患者,身患糖尿病多年,曾镶带一副义齿,因使用年限过长义齿断裂,跑了很多口腔医院门诊,都没有得到很好的修复,患者来到我门诊处,仔细听取患者的诉说要求及细节,认为义齿还有可修复的x使用性,便为其修复,仅此一项为患者节省费用近千元,为减轻了患者的经济负担,患者因此十分感激,成为口腔科的忠实消费者。

1.积极学习口腔专业知识。本年度工作平稳有序,在业余时间,组织科室人员积极学习专业相关知识,提高自身业务水平,20xx年度,带教x名实习医生,每天抽一定时间阅读相关课本专业基础知识,共同讨论病症病理实践操作,在实际手术操作中,为其仔细讲解技术操作过程的注意事项,还注重实习医生的基本技术操作的实践。实习结束后,实习医生在操作中,均能独立熟练操作,丰富了临床经验。

2.鼓励和支持报考参加成人教育考试。20xx年,参加成人教育继续学习,通过学科考试门,为取得学历有了更进一步的提升。

3.外出学习,提高自身业务能力。为跟上社会发展的步伐和节奏,扩大口腔科的经营范围,现消费群体对牙齿美观的需求日益见长,为更好的满足周边群众的需求,有计划的外出学习次,主要学习内容为牙齿美学修复,经过学习和实践,能熟练为来我春光口腔患者实施牙齿美观修复技术的操作。

为了提高医疗质量,不断满足人民区中日益增长的医疗需求,根据口腔科的需要,经过多方考察对比,添置了一台牙科综合治疗椅。大大促进了诊疗水平的提高,发挥了更好的社会效益和经济效益。

20xx年,我门诊对室内装修更进一步的美化,制作了统一的宣传服务标识,确保正确引导患者认识了解并及时就诊;对房屋内部结构也有了进一步的改进,屋内的房顶装修,使就医环境有了进一步的美观;在资金紧张的情况下,在院领导及同事的热心帮助下,科室安装了取暖设施,大大改善了就医环境质量,方便了冬天来就诊的患者,延长了就诊等待时,医疗服务质量得到了提升。

1.增加或重新修订《知情同意书》。为尊重患者的知情权和选择权,根据国家有关的法律规定,结合医院的实际,20xx年增加或重新修订了《知情同意书》等各种知情同意书,充分尊重患者的知情权、同意权和选择权,详细告知患者疾病诊断、治疗、用药、风险、费用等事项,切实维护患者的健康权益。

2.进一步完善医患沟通制度。牢固树立“以患者为中心”的服务理念,用通俗易懂的语言主动加强与患者的沟通,耐心向患者交代或解释病情,倾听患者的意见,积极主动改进工作,做到让来我院就诊的患者满意。

为扩大医院在周边群众的影响力,积极主动参加医院组织的“清凉一夏,电影下乡”义诊活动,在活动中,为前来咨询的患者,热心的讲解关于牙齿的注意事项及细节,并协助内科医生测量血压。

20xx年是发展的一年,在市场经济的体制下,我还要加强学习,提高自身素质,做到先知先觉,以忧患意识、自我生存意识、拓荒精神追求科室永远的活力,抓住机遇才能创造市场,我要把冲天的奋斗豪情和严谨的可续态度相结合,创业自强不息,把生存发展的压力变成改善和提高服务的动力,强化服务理念、意识和行动,以优质的服务质量回报群众。在以后的工作中,我将发扬成绩,克服不足,以饱满的工作热情,团结同事,开拓进取,克难奋进,为医院的发展尽自己最大的努力!

医患纠纷协议书篇十五

法定代表人:

委托代理人:

乙方:xxx,女, 族,身份证号码: ,系xxx的 (亲属关系)。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权,即包括承认、放弃、变更、调解与和解)处理xxx死亡的相关善后事宜。

xxx,因于20xx年8月24日在井下作业时发生瓦斯爆炸事故,经抢救无效死亡。xxx于 年 月 日出生,其原身份证号码为:,其供养亲属情况如下:

父亲:姓名 年龄 出生日期 职业

家庭住址

身份证号码

母亲:姓名 年龄 出生日期 职业

家庭住址

身份证号码

妻子:姓名 年龄 出生日期 职业

家庭住址

身份证号码

子女:姓名 年龄 出生日期 职业

家庭住址

身份证号码

为妥善处理×××死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规,双方本着平等协商、互谅互让的原则,经协商达成协议如下:

一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费,死亡赔偿金,被抚养人抚养费、赡养费,交通费,住宿费,精神抚慰金等费用合计人民币 万元。

二、付款时间与办法:甲方将上述 万元于本协议签订后 日内汇入乙方指定的银行帐号。帐号为:

三、上述费用支付给乙方后,乙方负责将该 万元赔偿款项在xxx的供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。

四、甲方履行汇款义务后,乙方就此事保证xxx的供养亲属不以任何形式、任何理由就xxx死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后,此事的处理即告终结,乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议,协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。

九、 本协议书一式二份,双方各执一份,经双方当事人签字盖章后生效。

甲 方: 有限公司(盖章) 乙方:(捺印)

委托代理人:

日 期: 日期:

医患纠纷协议书篇十六

面对全国医患关系紧张,医疗纠纷日益增加的局面,桃坪镇卫生院维护社会稳定领导小组下发《关于进一步落实矛盾纠纷排查化解工作责任的通知》。根据《通知》要求,我村卫生室于10月30日至11月3日全面对本村卫生室近几年在营业过程中与患者或患者家属是否发生矛盾、产生纠纷或潜在纠纷进行了详细回顾。现就本村卫生室医患关系及纠纷排查化解情况汇报如下:

市场经济条件下,近几年来我国的医患关系日趋紧张,医疗纠纷日益增加,一方面经常有病人投诉、殴打甚至杀死医务人员的事件发生,另一方面医务人员也多有抱怨。为处理病人投诉和医疗纠纷,卫生行政部门、医院主管部门和相关医务人员要耗费大量的时间和精力。医患关系紧张不仅影响到患者及家属的心理,影响到和谐社会的构建,也严重干扰了医疗单位的正常工作秩序,加重了医疗管理部门的工作量和医务人员的心理压力,降低了医疗单位和医务人员在社会上的声誉形象。重建和谐的医患关系,维护正常的医疗服务秩序,维护医患利益,成为我们“网底”人员必须面对的话题。

在这几天时间里我村村医放下手里其他事务,详细回顾近几年与患者及患者家属相处情况,对于自己怀疑有潜在矛盾的患者及患者家属主动上门了解情况,耐心解释,把矛盾化解在萌芽状态。经村医详细回顾,具体排查,我村卫生室与患者及其家属未发现有矛盾、纠纷及潜在纠纷存在。

前车为鉴,防患未然。

鉴于其他医疗机构由于没有处理好医患关系造成一系列的悲剧发生,为了继续保持我村卫生室良好的医患关系、就医环境,杜绝不良事件发生,我村卫生室将继续努力。

1、尊重领导安排,高度重视。医患关系无小事,加强自己业务知识学习,锻炼自己为人处事能力,学习与患者交流沟通技巧,体现“医乃仁术”精髓。

2、宣传医药政策,避免误解。利用板报、印刷品、标语等形式积极有力宣传国家相关医药卫生政策,使辖区村民对目前医药政策了然于心,避免产生误解,做到明白就医、文明就医。

3、创造舒适环境,患至如归。卫生室内各室标志明显,物件摆放整齐有序,干净卫生,医生言行举止热情大方、得体,使患者就医不产生逆反心理,舒心就医,安心就医。

4、公开业务程序,透明办工。卫生室除接诊村民就医外,很大一部分工作属公共卫生范畴。如:合疗门诊报销、药品“三统一”零差率销售、慢病管理及防疫妇幼等等做到公开、公正,透明办工。

金湾村卫生室医患纠纷自查自纠报告至此,如有不妥之处望领导、各位同仁诚恳指正!

谢谢!

桃坪镇金湾村卫生室

20xx年11月4日

医患纠纷协议书篇十七

甲方:

身份证号:

乙方:

身份证号:

经双方协商一致,现 双方就 赔偿事宜,本着平等、自愿、公平、和谐目的原则,经友好协商,达成如下协议:

一、甲方愿一次性赔偿给乙方已经产生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、继续治疗费、鉴定费、精神抚慰金等合计人民币 元(大写 )。

二、付款时间及条件:乙方 日内收到甲方全款后,自愿不追究甲方的相关民事和刑事责任。乙方同时向公安机关提交撤案申请书,对 案予以撤销。

三、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

四、甲方履行赔偿义务后,乙方及其家属保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

五、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

十、其它:

甲 方: 乙 方:

见证人: 见证人:

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