2023年项目投标授权委托书(案例17篇)

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2023年项目投标授权委托书(案例17篇)
时间:2023-10-30 00:57:10     小编:JQ文豪

总结是我们思考的过程,也是我们成长的见证。写一篇完美的总结需要我们对自己的行为和成就有清晰的认识和准确的描述。以下是一些别具一格的总结范文,希望能够引发你的思考和创作灵感。

项目投标授权委托书篇一

被委托人如果没有做出违背国家法律的任何权益,被委托人在行使权力时委托人不得以任何理由反悔委托事项。在我们遇到,我们越来越多的事务会去使用委托书,来参考自己需要的委托书吧!下面是小编精心整理的投标授权委托书4篇,希望能够帮助到大家。

投标授权委托书 篇1

本授权委托书声明:

我(姓名)系(投标单位名称)的法定代表人,现授权委托(单位名称)的(姓名)为我公司投标代理人,以本公司的名义参加xxxx学院图书馆20xx年学生作业本定点供应资格招标项目的投标活动。投标代理人在投标、开标、评标、协议谈判过程中所签订的.一切事务,我均以承认。代理人无权委托。

特此委托:

代理人: 性别: 年龄:

单位: 部门: 职务:

投标单位:(公章)

本委托书的有效期从签字日起 天内有效。

授权日期: 年 月 日

投标授权委托书 篇2

本授权委托书声明:姓名)系投标人名称)的法定代表人,现授权委托(单位名称)的(姓名)为我公司代理人,参加(招标人)的 的投标活动。代理人在投标、开标、评标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务,我均予以承认。

代理人无转委权。

特此委托。

代理人: 性别: 职务:

单位:

投标人:(盖章)

法定代表人:(签字或盖章)

投标授权委托书 篇3

我(姓名)系(投标单位名称)的法定代表人,现授权委托(单位名称)的(姓名)为我公司投标代理人,以本公司的名义参加xxxx学院图书馆20xx年学生作业本定点供应资格招标项目的投标活动。投标代理人在投标、开标、评标、协议谈判过程中所签订的一切事务,我均以承认。代理人无权委托。

特此委托:

我公司保证:所提供的药品证明材料符合本次招标文件要求;所投药品质量达到国家执行标准;所投药品一旦中标(成交)并依法签订购销合同后,在采购周期内不会擅自提高药品价格、不会停止生产(或代理)行为,并保证向投标企业及时提供充足的货源。如有违反,依法承担违约责任。

代理人: 性别: 年龄:

单位: 部门: 职务:

投标单位:(公章)

授权日期: 年 月 日

致:江西省交通厅***高速公路建设项目办公室

本授权书宣告:(投标人全称)(职务)(姓名)合法地代表我单位,授权(投标人或其下属单位全称)的(职务)(姓名)为我单位代理人,该代理人有权在江西省***高速公路***至***段建设项目第 合同段工程的投标活动中,以我单位的名义签署投标书和投标文件、与招标人协商、签订合同协议书以及执行一切与此有关的事项。

投标人:(盖章)

授权人:(签字)

投标授权委托书 篇4

本人(姓名)系法定代表人,现授权委托(姓名)为我方代理人,代理人根据授权,以我本公司的名义参加(项目名称)的施工招标投标活动。代理人在备案报名、投标、开标、评标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务,我均予以承认。

委托期限: 20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日止

代理人无转委托权,特此委托。

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委托代理人身份证明(身份证复印件)

投标人:(盖单位章)

法定代表人:(签字)

身份证号码:

委托代理人:(签字)

身份证号码:xxxxxxxxxxxxxxxxxx

项目投标授权委托书篇二

本授权委托书声明:

我__系__的法定代表人,现授权委托__的__为我公司代理人,以本公司的名义参加__工程的投标活动。代理人在投标、开标、评标、合同谈判工程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务,我均予以承认。

代理人无权委权。特此委托。

__

20__年x月x日

项目投标授权委托书篇三

本授权书宣告:(投标人全称)(职务)(姓名)合法地代表我单位,授权(投标人或其下属单位全称)的(职务)(姓名)为我单位代理人,该代理人有权在江西省__高速公路__至__段建设项目第 合同段工程的投标活动中,以我单位的名义签署投标书和投标文件、与招标人协商、签订合同协议书以及执行一切与此有关的事项。

投标人: (盖章)

授权人: (签字)

20__年__月__日

项目投标授权委托书篇四

受托方(乙方):____________________

甲方委托乙方为其_______,为保质保量完成任务,经甲乙双方协商达成如下协议:

一、在本协议书签订前,甲方应向乙方提供详细的工程项目设计任务书,明确项目设计应达到标准及性能等;该任务书作为乙方设计该工程项目的依据。

二、委托授权内容:

项目要求:

三、双方的责任和义务

(一)甲方的责任和义务

(1)甲方负责考核工程进度,并按进度拨付工程款。

(2)甲方负责派技术人员进行现场指导施工、技术监督。

(3)土地征用,房屋拆迁等由甲方与乡镇协调处理。

(4)工程竣工,甲方及时组织综合验收。

(二)乙方的责任和义务

(1)乙方责任组织施工队伍于规定时间进场施工,并保证到规定竣工时间前全面完成施工任务,向甲方提交工程成果及竣工文字图片等材料。

(2)乙方所承包的工程建设项目不得分包或转包。

(3)乙方必须自觉遵守当地的村规民约,否则,出现矛盾和责任事故由乙方自负。

(4)由乙方造成的工程质量事故及施工安全事故责任由乙方全部承担。

(5)乙方负责按照有关技术规范进行施工,并服从甲方技术人员的.现场指导及质量监督。

(6)除不可抗拒自然灾害以外,乙方责任工程质量,确保顺利通过验收。

(7)乙方必须严守信誉,确保按时完成。若乙方不按时、按质、按量完工,甲方有权终止合同,不收破方,不接尾款。

(8)工程竣工及时向甲方申请收验。

(9)乙方必须为施工工人办理工伤保险后方可施工。

(10)一切税费由乙方责任。

四、协议变更终止

(1)甲方终止协议:甲方承担一切已经用于该项目建设的费用;乙方有权收回已交于甲方的所有有关该项目设计的资料,乙方并保留该设计的所有权利。

(2)乙方终止协议:乙方承担一切已经用于该项目建设的费用,并返还甲方在此之前所支付的所有费用。

(3)以上两条在不可抗拒因素发生时无效。

(4)因工程需要而变更本协议时,甲乙双方协商解决。

(5)乙方工程施工不满足设计任务书要求时,按乙方终止协议处理。

(6)委托期限为签订该协议起至该工程竣工验收止,此委托书中被委托人不得再次委托。

五、付款方式

甲方支付乙方该项目的全部费用为__________。该费用经甲方验收合格,签署同意支付意见后,由水泥指挥部支付。

六、本协议一式两份,甲乙双方各一份;其具有法律依据和效力;乙方保留其最终解释权。

甲方(盖章):____________________

法人代表(签字):_________

_________年____月____日

乙方(盖章):____________________

法人代表代表(签字):_________

_________年____月____日

项目投标授权委托书篇五

工程项目投标授权委托书范文1

本人(法人名字)系(公司名字)的法定代表人,现委托(授权人名字)为我方代理人。代理人根据授权,以我方名义签署、澄清、说明、补正、递交、撤回、修改(项目名称)项目的投标活动,代理人在报名、投标开标、评标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务,我均予以承认。

委托期限:xxx

代理人无转委托权。

公司名称:xxxxxx(盖章)

法定代表人xxxx(签章)

日期:xx年xx月xx日

工程项目投标授权委托书范文2

委托方(甲方):

受托方(乙方):

甲方委托乙方为其,为保质保量完成任务,经甲乙双方协商达成如下协议:

一、在本协议书签订前,甲方应向乙方提供详细的工程项目设计任务书,明确项目设计应达到标准及性能等;该任务书作为乙方设计该工程项目的依据。

二、委托授权内容:

项目要求:

三、双方的责任和义务

(一)甲方的责任和义务

(1)甲方负责考核工程进度,并按进度拨付工程款。

(2)甲方负责派技术人员进行现场指导施工、技术监督。

(3)土地征用,房屋拆迁等由甲方与乡镇协调处理。

(4)工程竣工,甲方及时组织综合验收。

(二)乙方的.责任和义务

(1)乙方责任组织施工队伍于规定时间进场施工,并保证到规定竣工时间前全面完成施工任务,向甲方提交工程成果及竣工文字图片等材料。

(2)乙方所承包的工程建设项目不得分包或转包。

(3)乙方必须自觉遵守当地的村规民约,否则,出现矛盾和责任事故由乙方自负。

(4)由乙方造成的工程质量事故及施工安全事故责任由乙方全部承担。

(5)乙方负责按照有关技术规范进行施工,并服从甲方技术人员的现场指导及质量监督。

(6)除不可抗拒自然灾害以外,乙方责任工程质量,确保顺利通过验收。

(7)乙方必须严守信誉,确保按时完成。若乙方不按时、按质、按量完工,甲方有权终止合同,不收破方,不接尾款。

(8)工程竣工及时向甲方申请收验。

(9)乙方必须为施工工人办理工伤保险后方可施工。

(10)一切税费由乙方责任。

四、协议变更终止

(1)甲方终止协议:甲方承担一切已经用于该项目建设的费用;乙方有权收回已交于甲方的所有有关该项目设计的资料,乙方并保留该设计的所有权利。

(2)乙方终止协议:乙方承担一切已经用于该项目建设的费用,并返还甲方在此之前所支付的所有费用。

(3)以上两条在不可抗拒因素发生时无效。

(4)因工程需要而变更本协议时,甲乙双方协商解决。

(5)乙方工程施工不满足设计任务书要求时,按乙方终止协议处理。

(6)委托期限为签订该协议起至该工程竣工验收止,此委托书中被委托人不得再次委托。

五、付款方式

甲方支付乙方该项目的全部费用为。该费用经甲方验收合格,签署同意支付意见后,由水泥指挥部支付。

六、本协议一式两份,甲乙双方各一份;其具有法律依据和效力;乙方保留其最终解释权。

甲方(盖章):

法人代表(签字):_________

_________年____月____日

乙方(盖章):

法人代表代表(签字):_________

_________年____月____日

工程项目投标授权委托书范文3

本授权委托书声明:姓名)系投标人名称)的法定代表人,现授权委托(单位名称)的(姓名)为我公司代理人,参加(招标人)的的投标活动。代理人在投标、开标、评标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务,我均予以承认。

代理人无转委权。

特此委托。

代理人:性别:职务:

单位:

投标人:(盖章)

法定代表人:(签字或盖章)

日期:年月日

工程项目投标授权委托书范文4

致xxxxxxx:

本人作为________公司法定代表人,在此授权_____先生(女士)作为我公司正式合法的代理人,以我公司名义并代表我公司全权处理以下事宜:

xxxxx工程投标事宜。

在此授权范围和期限内,被授权人所实施的行为具有法律效力,授权人予于认可。

本授权期限自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。

代理人身份证:

授权单位(公章)

授权人:

_____年_____月_____日

项目投标授权委托书篇六

委托方(甲方):

受托方(乙方):

甲方委托乙方为其______,为保质保量完成任务,经甲乙双方协商达成如下协议:

一、在本签订前,甲方应向乙方提供详细的工程项目设计任务书,明确项目设计应达到标准及性能等;该任务书作为乙方设计该工程项目的依据。

二、委托授权内容:

项目要求:

三、双方的责任和义务

(一)甲方的责任和义务

(1)甲方负责考核工程进度,并按进度拨付工程款。

(2)甲方负责派技术人员进行现场指导施工、技术监督。

(3)土地征用,房屋拆迁等由甲方与乡镇协调处理。

(4)工程竣工,甲方及时组织综合验收。

(二)乙方的责任和义务

(1)乙方责任组织施工队伍于规定时间进场施工,并保证到规定竣工时间前全面完成施工任务,向甲方提交工程成果及竣工文字图片等材料。

(2)乙方所承包的工程建设项目不得分包或转包。

(3)乙方必须自觉遵守当地的村规民约,否则,出现矛盾和责任事故由乙方自负。

(4)由乙方造成的工程质量事故及施工安全事故责任由乙方全部承担。

(5)乙方负责按照有关技术规范进行施工,并服从甲方技术人员的现场指导及质量监督。

(6)除不可抗拒自然灾害以外,乙方责任工程质量,确保顺利通过验收。

(7)乙方必须严守信誉,确保按时完成。若乙方不按时、按质、按量完工,甲方有权终止合同,不收破方,不接尾款。

(8)工程竣工及时向甲方申请收验。

(9)乙方必须为施工工人办理工伤后方可施工。

(10)一切税费由乙方责任。

四、协议变更终止

(1)甲方终止协议:甲方承担一切已经用于该项目建设的费用;乙方有权收回已交于甲方的所有有关该项目设计的资料,乙方并保留该设计的`所有权利。

(2)乙方终止协议:乙方承担一切已经用于该项目建设的费用,并返还甲方在此之前所支付的所有费用。

(3)以上两条在不可抗拒因素发生时无效。

(4)因工程需要而变更本协议时,甲乙双方协商解决。

(5)乙方工程施工不满足设计任务书要求时,按乙方终止协议处理。

(6)委托期限为签订该协议起至该工程竣工验收止,此委托书中被委托人不得再次委托。

五、付款方式

甲方支付乙方该项目的全部费用为_________。该费用经甲方验收合格,签署同意支付意见后,由水泥指挥部支付。

六、本协议一式两份,甲乙双方各一份;其具有法律依据和效力;乙方保留其最终解释权。

甲方(盖章):

法人代表(签字):_________

_________年____月____日

乙方(盖章):

法人代表代表(签字):_________

_________年____月____日

项目投标授权委托书篇七

被委托人在行使委托书上的合法权力时,被委托人不承担任何法律责任。在社会一步步向前发展的今天,越来越多的事务需要用到委托书,为了让您在写委托书时更加简单方便,下面是小编精心整理的'投标授权委托书5篇,仅供参考,希望能够帮助到大家。

投标授权委托书 篇1

委托别人帮你投标,最好要有一份委托书,委托书具有法律的效果的。

委托人:————

被授权人姓名: 性别: 年龄: 职务: 身份证号:

授权效期:

投标有效期至招标采购周期结束。

授权范围:递交相关文件资料;参加投标,议价及合同的执行,完成和售后服务;领取《中标通知书》及招标 代理机构认定的相关工作内容。

该被授权人代表我公司所签署的一切条款文件,我公司均予以确认并承担相关行政及法律责任。

特此声明!

投标人名称(加盖公章):

法定代表人(签 字):

被授权人(即投标人代表签字):

邮 编: 传 真:

固定电话: 手机号码:

紧急联系人: 联系电话:

年 月 日

投标授权委托书 篇2

授 权 委 托 书

xx建设工程有限公司 :

兹委托(姓名)职务:为我方的委托代理人,代表我方参与项目施工招标过程中的投标,谈判及签约等具体工作,并签署所有相关文件材料、协议施工合同。

我方对上述被委托人的行为承担全部责任。

除非以书面形式通知你方撤销本授权,否则本授权委托书有效期将至评标结束,或如果我方被确定为中标单位,将延续至合同签订为止。无论本授权委托书撤销或有效期届满,均不影响被授权人在被授权期间所签订的任何文件材料的有效性。

投标人:(公司全称,盖章)

法定代表人:(姓名,签字)职务:

委托代表人:(姓名,签字)职务:

日 期: 年 月日

投标授权委托书 篇3

委托人:

被授权人姓名:

性别:

年龄:

职务:

身份证号:

授权效期:

投标有效期至招标采购周期结束.授权范围:递交相关文件资料;参加投标,议价及合同的执行,完成和售后服务;领取《中标通知书》及招标___代理机构认定的相关工作内容。

该被授权人代表我公司所签署的一切条款文件,我公司均予以确认并承担相关行政及法律责任.特此声明!

投标人名称(加盖公章):

法定代表人(签字):

被授权人(即投标人代表签字):

邮编:___

传真:

固定电话:___

手机号码:

紧急联系人:___

联系电话:

___年___月___日

投标授权委托书 篇4

县农业综合开发办公室:

兹委托(居民身份证号:)为我单位的委托代理人,代表我单位就(合同编号:)签署投标文件、进行谈判、签订合同和处理与之有关的一切事物,其签名真迹如本授权委托书末尾所示,特此证明。

授权委托单位:

法定代表人:

委托代理人:

投标授权委托书 篇5

致xxxxxxx:

本人作为________公司法定代表人,在此授权_____先生(女士)作为我公司正式合法的代理人,以我公司名义并代表我公司全权处理以下事宜:

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx工程投标事宜。

在此授权范围和期限内,被授权人所实施的行为具有法律效力,然后授权人予于认可。

本授权期限自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。

代理人身份证:

授权单位(公章)

授权人:

_____年_____月_____日

项目投标授权委托书篇八

委托单位:

注册地址:

法人代表姓名:

性别:

年龄:

职务:

住址:

受委托人姓名:

性别: 年

龄:

职务:

住址:

工作单位:

我系 的法定代表人,现委托 为我的'代理人,并以我的名义参加 的投标活动及商务洽谈,中标后依据建设工程合同管理的有关规定签订建设工程施工合同。委托人所签署的一切有关文件,我均予以承认。 特此证明。

受托人无转让委托权。

委托单位:(盖章)

委托单位法定代表人:(签字、盖章)

日期: 年 月 日

项目投标授权委托书篇九

本授权委托书声明:______(姓名)______(系投标人名称)的`法定代表人,现授权委托______ (单位名称)的______(姓名)为我公司代理人,参加______(招标人)的 的投标活动。代理人在投标、开标、评标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务,我均予以承认。

代理人无转委权。

特此委托。

代理人: 职务: 单位:

投标人:(盖章)

法定代表人:(签字或盖章)

项目投标授权委托书篇十

xxxxx建筑工程有限公司:

本授权委托书声明:我 (姓名) 系 (单位名称)的法定代表人,现授权委托 (姓名)为我公司的代理人,以本单位的名义参加贵公司项目的工程活动,全权负责该项目招投标、合同谈判与签订、合同款结算与支付、现场管理等与工程相关的一切事宜,并由我单位承担相应的法律责任。

委托期限自年月日起至合同实际履行完毕时止。 代理人(签字或盖章):

法定代表人(签字或盖章):

授权单位(印章):

委托日期 :年月 日

(此处附代理人的身份证复印件)

项目投标授权委托书篇十一

与就工程的`招标项目投标有关事宜,经各方充分协商一致,达成如下协议:

一、由牵头,参加,组成联合体共同进行本招标项目的投标工作。

二、为本次投标的主体单位,联合体以主体方的名义参加投标,联合体中标后,联合体各方共同与招标方签订合同,就本中标项目对招标方承担连带责任。

三、主体方负责等工作;参加方负责工作。

四、负责等工作,具体工作范围、内容以合同为准。

五、负责等工作,具体工作范围、内容以合同为准。

六、各方对于分享项目成果和知识产权的约定为:

七、各方的责任、权利、义务,在中标后经各方协商后报招标方同意另行签订协议或合同。

八、各方不得再以自己名义在本项目中单独投标。联合投标的项目责任人不能作为其它联合体或单独投标单位的项目组成员。因发生上述问题导致联合体投标成为废标,联合体的其他成员可追究违约行为。

九、未中标,本协议自动废止。

主体方:参加方:

公章:公章:

法定代表人:法定代表人:

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4工程建设招标投标合同(授权书)

授权书

_____(公司名称)_____(职务)___(姓名)为正式的合法代理人,井授权该代理人在有关__(合同名称)的施工、建成和维修方面,以承包人的名义并代表承包人签署投标书、进行谈判、签署合同和处理与此有关的一切事务。

各方在此分别签字,以资证明。

授权人签字_____

代理人签字_____

证人签字______

证人姓名______

证人所在单位____证人职务____

__年__月__日

项目投标授权委托书篇十二

(招标人名称):

兹委托(被委托人姓名、职务)(居民身份证号码: )为我单位的委托代理人,代表我单位出席开标会,就(合同名称)合同(合同编号: )签署投标文件、进行合同谈判、签订合同、提出标底复查申请和处理与之有关的一切事务,其签署名真迹和印章如本授权委托书末尾所示,代理人无转委权,特此证明。

授权委托单位: (名称)

(单位盖章)

法定代表人:(签名或签名并盖章)

委托代表人:(签名或签名并盖章)

年 月 日

说明:

1、若投标人为联合体,除了该联合体的责任方盖单位章及其法定代表人签名外,其他各成员亦须盖公章并由其法定代表人签名。

2、本招标项目的一个投标人只能委托一个代理人,以投标文件中的委托书为准,其他委托书无效。

3、当投标人在投标文件副本以法定代表人(或委托代理人)盖章代替法定代表人(或委托代理人)签名时,本委托书必须加盖相应的印章。

项目投标授权委托书篇十三

(联合体各方名称),,组成联合体,参加招标编号为的项目共同投标,我单位现授权(联合体主办方名称)为本投标联合体主办方,联合体主办方负责项目的一切组织、协调工作,并授权投标代理人以联合体的名义参加项目的投标,代理人在投标、开标、评标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与本次招标有关的一切事务,联合体各方均予以承认并承担法律责任。

本授权有效期至本次招标有关事务结束止。

被授权方:授权方:

盖章:盖章:

电话:电话:

地址:地址:

授权方:

盖章:

电话:

地址:

年月日

(注:本协议书需完全注明联合体其它方组成成员)

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6投标联合体授权牵头方协议书(参考格式)

投标联合体授权牵头方协议书(参考格式)

(联合体各方名称)________________,___________________,组成联合体,参加__________________________工程的投标活动,现授权(联合体牵头方名称)________________________为本投标联合体牵头方,联合体牵头方负责项目的一切组织、协调工作,并授权投标代理人以联合体的名义参加本工程的投标,代理人在投标、开标、评标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与本次招标有关的一切事务,联合体各方均予以承认并承担法律责任。

本授权有效期至本次招标有关事务结束止。

被授权方:______________授权方:_______________

盖章:盖章:

电话:电话:

地址:地址:

年月日年月日

(注:本协议书需完全注明联合体其它方组成成员)

项目投标授权委托书篇十四

本授权委托书声明:

我 (姓名)系 (投标单位名称)的法定代表人,现授权委托 (单位名称)的 (姓名)为我公司投标代理人,以本公司的名义参加x学院图书馆20xx年学生作业本定点供应资格招标项目的投标活动。投标代理人在投标、开标、评标、协议谈判过程中所签订的一切事务,我均以承认。代理人无权委托。

特此委托:

代理人: 性别: 年龄:

单位: 部门: 职务:

投标单位:(公章)

本委托书的有效期从签字日起 天内有效。

授权日期: 年 月 日

项目投标授权委托书篇十五

本授权委托书声明:我 系的法定代表人,现授权委

托 (单位名称)的(姓名)为我公司授权委托代

理人,以我方名义签署、澄清、说明、补正、递交、撤回、修改 项目有关事宜,其法律后果由我方承担。

代理人无转委托权,特此委托。

代理人: 性别: 年龄:

身份证号码:

投标人: (盖章)

法定代表人: (签字或盖章)

授权委托日期: 年 月 日

项目投标授权委托书篇十六

___________________(单位名称):

本授权委托书声明:我校徐辉系海河大学的法定代表人,现授权_________(单位名称)_________的__(姓名)__为我单位投标代理人,以本单位的名义参加____________________________________的投标活动。全权委托代理人处理与投标工作相关的资格审查、投标、开标等相关事务。

代理人无权转让委托权。

特此委托。

投标人:海河大学(单位公章)

法定代表人:_______(签章)

代理人:___________(签字)

日期:____年____月____日

项目投标授权委托书篇十七

被授权人姓名: 性别: 年龄 :职务 : 身份证号:

一、授权效期::

投标有效期至招标采购周期结束.

二、授权范围::

递交相关文件资料;参加投标,议价及合同的执行,完成和售后服

务;领取《中标通知书》及招标代理机构认定的相关工作内容.,该被授权人代表我公司所签署的一切条款文件,我公司均予以确认并承担三:相关行政及法律责任.:

投标人名称(加盖公章):

法定代表人(签 字):

被授权人(即投标人代表签字): 邮 编: 传 真:

固定电话: 手机号码:

紧急联系人: 联系电话:

年 月 日

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