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工伤死亡申请书篇一
被申请人:，男，汉族，生于年月日，住**县**乡**村，身份证号码:。
申请事项:请求人民法院宣告死亡
事实和理由:
申请人与被申请人系同胞兄弟，因被申请人从**年2月份离家出走，中间从来没有与家人联系，至今已下落不明满四年。根据相关法律之规定，特向贵院提出申请，请求宣告被申请人死亡。
**县人民法院
申请人:
xx年xx月xx日
[宣告死亡的构成要件有哪些]
宣告死亡的构成要件:
1、受宣告人失踪。
与宣告失踪一样，须受宣告人离开住所或居所没有任何音讯，处于生死不明状态。
2、失踪达到法定期间。
即失踪人下落不明状态持续存在，而达到了法律规定的期间。对此期间，民法通则第23条规定了两类:普通期间的时间为4年，从自然人音讯消失之次日起计算，因战争而下落不明的，则从战争结束之日起计算;特殊期间的时间为2年，该期间仅适用于因意外事故造成的自然人下落不明的情况，如飞机失事等，期间的开始为意外事故发生之日。
3、经利害关系人申请。
宣告死亡须以诉为之，故须由利害关系人申请。依最高人民法院第24、25条的解释，宣告死亡的申请人范围与宣告失踪的申请人范围完全相同，不同的是，宣告死亡的申请人有顺序先后的限制，即顺序在前的申请人之申请权，有排他效力。
宣告死亡申请人的顺序:
第一顺序为配偶，如无配偶的，下一个顺序递增为第一顺序，余以此类推;
第二顺序为父母、子女;
第三顺序为兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女;
最后一个顺序是其他有民事权利义务关系的人。
对于宣告死亡的申请人顺位，主要是为了优先保护配偶、父母和子女的身份利益、伦理利益和情感利益。申请人的顺序效力是，有在先顺序时排除在后顺序，同顺序人权利平等。
4、由法院宣告。
法院受理宣告死亡申请后，先要发出寻找失踪人的公告，公告期为1年，因意外事故失踪人的寻找公告，公告期为3个月。公告期间届满，生死不明的事实得到确认后，由法院以判决方式宣告失踪人死亡。判决宣告之日为被宣告人死亡的日期。
工伤死亡申请书篇二
申请人：
职工姓名：性别：年龄：
身份证号码：
用人单位：
职业/工种/工作岗位：
年月日受理的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：
同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。
如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)
年月日
注：本通知一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。
工伤死亡申请书篇三
身份证号：
出生日期：_____1年4月3日
工作单位：上海某某餐饮管理有限公司
住址：上海市某路某号某室
电话12345678邮编_________0_________
被（申）请人
单位名称：某某电器（上海）有限公司
单位性质：外商投资企业
代表人姓名：赵某某性别：男职务：法定代表人
单位注册登记地：上海市某区某路某号
电话23456789邮编_________0_________
请求事项：1、要求被申请人办理退工手续；
2、要求被申请人支付20_________年春节三天的加班工资900元；
3、要求被申请人支付二个月工资的经济补偿金4000元；
事实和理由：
申请人张某于20_________年8月经招聘进入被申请人某某电器（上海）有限公司工作，双方签订了期限自20_________年8月15日至20_________年8月14日止的劳动合同，约定申请人在被申请人处担任出纳，每月工资20_________元，当月工资于下月5日发放。被申请人为申请人办理了招工录用手续。工作期间，申请人任劳任怨，有时根据被申请人的安排加班加点，但被申请人从未按照法律规定足额支付申请人加班工资。20_________年3月15日，被申请人向申请人发出提前解除劳动合同通知书。该通知书上写明，申被双方的劳动关系于20_________年4月14日解除，被申请人将支付申请人工资至20_________年4月14日。申请人在被申请人处工作至20_________年4月14日，但被申请人至今未办理退工手续，也未支付经济补偿金。
申请人认为，根据《上海市单位招工、退工管理办法》的规定，用人单位与全工时制职工终止或解除劳动关系后，应在7日内办妥退工登记备案手续。现申被双方劳动关系已于20_________年4月14日解除，故要求被申请人办理退工手续。根据《劳动法》相关规定，用人单位安排劳动者法定休假日工作的，支付不低于工资的百分之三百的工资报酬。现被申请人未按照法律规定足额支付申请人加班工资，故要求被申请人补足申请人20_________年春节期间的加班工资。根据《上海市劳动合同条例》，用人单位与劳动者解除劳动关系的，应当根据劳动者在本单位工作年限，每满一年给予劳动者本人一个月工资收入的经济补偿。现申请人在被申请人处工作满1年8个月，故要求被申请人按20_________元/月支付申请人二个月工资的经济补偿金。
申请人确认以下为文书送达地址：
申请人名称：张某被申请人名称：某某电器（上海）有限公司
文书送达地址：上海市某路某号某室文书送达地址：上海市某区某路某号某室
邮政编码：_________00邮政编码：_________00
某某劳动争议_____委员会
申请人：张某（签名或盖章）
20_________年_________月_________日
附：1、副本________________份；
2、证物________________件；
3、书证________________件。
注：1、申请书内容必须用钢笔或水笔填写或按格式提供打印文本，并由申请人签名或盖章。
2、事实和理由部分空格不够用时，可用同样纸张大小纸张增加续页。
附件：
证据材料清单
（以下空白）
提交人（当事人或代理人）签名：张某
_____机构签收确认：
注：提交证据材料，需同时提交证据材料清单（一式二份）。
工伤死亡申请书篇四
欢迎来到本站，下面是小编给大家整理的工伤死亡认定
申请书
，供大家阅读参考。*公司：
系贵公司**车间工种。申请人是妻子，特代表全体近亲属提出本申请。在贵公司某年*月*日的事故中，受伤。被公司送往某某医院抢救。经多方努力抢救无效，不幸于**年*月*日去世。**市人力资源社会保障局**年某月某日作出的**字第*号“工伤认定决定书”认定“因工伤事故死亡，系工伤。”据此，特申请贵公司依据我国“工伤保险条例”的相关规定，给我们发放我们应该享有的死亡补偿金、丧葬费、抚恤金等待遇以及抢救期间的护理费、伙食补助费等待遇。恳请贵公司能依法审核批准。
此致敬礼!
申请人 **年*月*日
申请人:,男,汉族,生于*年八月**日,住**县合镇*村*.
被申请人:*有限公司.
法定代表人:
委托代理人:电话:153*33
请求事项:依法认定申请人受伤为工伤.
事实及理由:**县土地征用整理储备中心于**年二月**日将*村土地整理工程发包给*有限公司,在整理过程中,*有限公司于二**年五月十日聘用申请人到其工地上做工x年五月二十八日申请人在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来,造成申请人受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:
1腹部外伤,腹腔内出血;
2外伤性脾破裂
申请人:
二**年七月**日
申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××职务
联系电话：××××××
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动保险部门
申请人(签字)：××
20××年××月××日
工伤死亡申请书篇五
申请人:**,男,汉族,生于x**年八月**日,住**县**合镇***村*.
被申请人:********有限公司.
法定代表人:**
委托代理人:**电话:153******33
请求事项:依法认定申请人**的受伤为工伤.
事实及理由:**县土地征用整理储备中心于**年二月**日将****村土地整理工程发包给********有限公司,在整理过程中,*******有限公司于二**年五月十日聘用申请人**到其工地上做工xxxxx年五月二十八日申请人**在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致**从跳板上翻落下来,造成申请人**受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:
1腹部外伤,腹腔内出血;
2外伤性脾破裂
申请人:**
二**年七月**日
工伤死亡申请书篇六
第十八条 提出工伤认定申请应当提交下列材料：
（一）工伤认定申请表；
（二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；
（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。
工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。
《因工死亡职工供养亲属范围规定》
第二条 职工供养直系亲属需要符合以下内容：
子女、弟妹，子女包括养子女、前 妻或前 夫所生子女，弟妹包括同父异母或同母异父弟妹，年未满十六岁；职工子女、弟妹虽年满十六岁，但仍继续在中学（普通中学和职业中学）学习的；以及年龄已超过十六岁，但残废无工作能力的，可列为职工的供养直系亲属。
工伤死亡申请书篇七
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期：年月日
职工姓名
性别
出生日期年月日
身份证号码
联系电话
家庭地址
邮政编码
工作单位
联系电话
单位地址
邮政编码
职业、工种或工作岗位
参加工作时间事故时间、地点及主要原因
诊断时间
受伤害部位
职业病名称
接触职业病
危害岗位
接触职业病
危害时间
受伤害经过简述(可附页)申请事项：
申请人签字：
年月日
用人单位意见：
经办人签字(公章)年月日
社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：
年月日负责人签字：
(公章)年月日备注：
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的'医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
大家也看到了工伤死亡认定申请书是有自己格式的，当事人只需要按照给出的项目据实填写就是了。要是你还想了解工伤其他方面的知识，如工伤死亡赔偿标准是怎样的，该向谁要求支付工伤死亡赔偿等，你可以通过相关栏目进行深入了解，同时还能就具体问题咨询我们的专业律师哦。
工伤死亡申请书篇八
___部门：
我是联运公司994车队职工__，86年部队转业安置到公司上班，后公司改制，因当时没有钱承包车辆，公司也没有具体工作安排，之后只好在社会上打零工，工资亦较低，而且又极不稳定。这期间公司一直给我缴纳各项社会保险，我个人也承担一部分，现小孩正在上高中，明年也要高考了。
高额的学费难以承受，妻子因身体不好也未能参加工作。父母年事已高，身体也一直不太好，只能靠政府低保艰难生活。家庭所有的经济负担全压在我一人肩头，真感到力不从心，日常生活实在是艰难维持。
我是一个性格要强的人，一般不会给领导诉困难添麻烦，现真的家庭经济压力太大，我的年龄也不再年轻，加之颈椎职业疼痛，腰椎间盘又突出，较高工资的工作又难找到，以我现在1000多元的收入，还要交纳个人的部分社会保险费用，实在是难以支撑全家的生活开支，真的是有困难。特向领导提出申请，能减免我个人缴纳的部分，由单位帮助缴纳，请求领导给予最低的生活补助，以解决家庭实际困难，恳请领导予以批准为盼。
此致
敬礼!
申请人:
20__年__月__日
工伤死亡申请书篇九
申请人：***，男，汉族，生于年月日，住**县**乡**村，身份证号码：*****。系申请人之兄。联系电话：。
被申请人：***，男，汉族，生于年月日，住**县**乡**村，身份证号码：****。
申请事项：
请求人民法院宣告***死亡
事实和理由：
申请人***与被申请人***系同胞兄弟，因被申请人***从**年2月份离家出走，中间从来没有与家人联系，至今已下落不明满四年。根据相关法律之规定，特向贵院提出申请，请求宣告被申请人***死亡。
此致
工伤死亡申请书篇十
申请人：__________________________被申请人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或单位、住所请求事项：_________________________事实与理由：________________________________________________________此致_____人民法院申请人：(签名或盖章)年月日附：证据名称、数量。
工伤死亡申请书篇十一
申请人：***，男，汉族，生于年月日，住**县**乡**村， 身份证号码：*****。系申请人之兄。联系电话：。
被申请人：***，男，汉族，生于年月日，住**县**乡**村， 身份证号码：****。
申请事项：
请求人民法院宣告***死亡
事实和理由：
申请人***与被申请人***系同胞兄弟，因被申请人***从**年2月份离家出走，中间从来没有与家人联系，至今已下落不明满四年。根据相关法律之规定，特向贵院提出申请，请求宣告被申请人***死亡。
此致
**县人民法院
申请人：
二〇xx年月 日
工伤死亡申请书篇十二
申请人:×××(姓名、性别、年龄、籍贯、住址)
申请事由:请求人民法院宣告×××(失踪人姓名)失踪
事实和理由:
申请人×××与被申请人×××系×××(写明双方的关系，是夫妻，还是父子、母子等)关系，因其××××(写明失踪的原因)，至今已下落不明满二年。根据《中华人民共和国民法通则》之规定，特向贵院提出申请，请求宣告×××为失踪。
此致
××××人民法院
申请人:×××(签名或者盖章)
×年×月×日
工伤死亡申请书篇十三
申请人：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址）
被申请人：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址，如果无对方当事人，则不要写。例如申请宣告失踪和死亡，只列申请人即可）
请求事项：（写明要求法院确认的内容，如宣告失踪）
事实和理由：
……
此致
×××人民法院
申请人：×××（签字或者盖章）
×年×月×日
2．说明
申请书是公民在民事案件中向人民法院提出的请求宣告失踪和死亡、认定某人无行为能力、财产保全、撤诉、复议、强制执行等所使用的法律文书。申请书贯穿于诉讼的全过程，当事人在诉讼的`各个阶段都可以向法院提出申请。申请书的内容应申请事项的不同而不同，但基本格式是一样的。要求当事人在制作申请书时必须写明所要申请解决的问题及其基本要求和事实根据。
工伤死亡申请书篇十四
申请人:，男，汉族，生于年月日，住**县**乡**村，身份证号码:。系申请人之兄。联系电话:。
被申请人:，男，汉族，生于年月日，住**县**乡**村，身份证号码:。
申请事项:请求人民法院宣告死亡
事实和理由:
申请人与被申请人系同胞兄弟，因被申请人从**年2月份离家出走，中间从来没有与家人联系，至今已下落不明满四年。根据相关法律之规定，特向贵院提出申请，请求宣告被申请人死亡。
此致
**县人民法院
申请人:
xx年xx月xx日
[宣告死亡的构成要件有哪些]
核心内容:宣告死亡是经申请后，对失踪的人由法院宣告其死亡的行为。宣告死亡的构成要件主要包括受宣告人失踪、失踪达到法定期限、经利害关系人申请、由法院宣告。下面，法律快车编辑为您详细介绍关于宣告死亡的构成要件。
宣告死亡的构成要件:
1、受宣告人失踪。
与宣告失踪一样，须受宣告人离开住所或居所没有任何音讯，处于生死不明状态。
2、失踪达到法定期间。
即失踪人下落不明状态持续存在，而达到了法律规定的期间。对此期间，民法通则第23条规定了两类:普通期间的时间为4年，从自然人音讯消失之次日起计算，因战争而下落不明的，则从战争结束之日起计算;特殊期间的时间为2年，该期间仅适用于因意外事故造成的自然人下落不明的情况，如飞机失事等，期间的开始为意外事故发生之日。
3、经利害关系人申请。
宣告死亡须以诉为之，故须由利害关系人申请。依最高人民法院民通意见第24、25条的解释，宣告死亡的申请人范围与宣告失踪的申请人范围完全相同，不同的是，宣告死亡的申请人有顺序先后的限制，即顺序在前的申请人之申请权，有排他效力。
宣告死亡申请人的顺序:
第一顺序为配偶，如无配偶的，下一个顺序递增为第一顺序，余以此类推;
第二顺序为父母、子女;
第三顺序为兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女;
最后一个顺序是其他有民事权利义务关系的人。
对于宣告死亡的申请人顺位，主要是为了优先保护配偶、父母和子女的身份利益、伦理利益和情感利益。申请人的顺序效力是，有在先顺序时排除在后顺序，同顺序人权利平等。
4、由法院宣告。
法院受理宣告死亡申请后，先要发出寻找失踪人的公告，公告期为1年，因意外事故失踪人的寻找公告，公告期为3个月。公告期间届满，生死不明的事实得到确认后，由法院以判决方式宣告失踪人死亡。判决宣告之日为被宣告人死亡的日期。
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