探究是人类进步的动力之一，我们应当时常反思和总结自己的经验和教训。写一篇完美的总结要注意客观、真实，避免主观感情的干扰和夸大。借鉴这些总结范文的优点和特点，我们可以提升自己的总结写作水平。
工伤致死申请书篇一
市劳动局领导：
我叫xx，女，19xx年生，中共党员。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。
因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救。20xx年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。
在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。
1)中度智能损伤，
2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;
《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。
此致
敬礼！
申请人：
申请日期：
工伤致死申请书篇二
申请人：
被申请人：
请求依法撤销被申请人作出的宁劳社工认字（20xx）第0750号工伤认定的具体行政行为，并确认申请人于20xx年9月27日发生的事故伤害属于工伤。
xx年3月28，申请人收到被申请人作出的宁劳社工认字（20xx）第0750号《工伤认定决定书》，对汪学明于20xx年09月27日发生的事故伤害认定为不属于工伤。申请人认为：
该工伤认定书认定事实不清，证据不足。
申请人在事故发生时就职于南京xx餐饮管理有限公司，从事厨师长一职，此一、二审法院判决书业已认定。而被申请人将申请人职业定为生产运输工人，此为认定事实错误。被申请人作出的工伤认定书认定的案情为：在工作休息期间，因个人原因滑倒受伤。此与实际事实不符。实际情况是：申请人身为厨师，他的工作职责就是为学校师生提供饮食，因此，别人休息的时候正是他们工作的时间。事故发生当天，大概在8点多，学生早餐时间也接近尾声。申请人看食堂就餐人员不多了，也不太繁忙了，因申请人自己尚未吃早饭，就准备乘这段空闲时间抓紧弄点吃的。就在申请人从食堂窗口拿好饭菜转身离开时，因食堂地面有积水，不小心滑倒受伤。而被申请人认为申请人吃饭时间为个人休息时间，对此申请人不服。吃饭、上厕所为一个人最根本的本能需求，不应将此时间段定为工作休息时间，况且吃饭也是为了上午的工作需要做准备。根据《工伤保险条例》等相关法律规定申请人的此种情况应认定为工伤。
另外，被申请人仅根据南京xx餐饮管理有限公司提供的证人证言而认定申请人是在工作休息期间，因个人原因滑倒受伤。对此，申请人想作以下说明：
在一、二审诉讼阶段，南京xx餐饮管理有限公司否认与申请人存在劳动关系，且不承认申请人在南京xx餐饮管理有限公司承包的江苏警官学院二食堂从事厨师一职。为了证明其主张，南京xx餐饮管理有限公司向南京市中级人民法院提交了2份经律师调查取证的书面证言。一份为中国传媒大学南广学院食堂一员工的证言，一份为南广学院门卫的证言，2份证言均证明申请人20xx年8月至10月在南广学院工作。另外，南京xx餐饮管理有限公司在二审阶段申请了一证人出庭作证，且此证人与xx公司法定代表人张国珍有亲属关系。此证人出庭作证，否认申请人20xx年9月份在南京xx餐饮管理有限公司工作，且其称并不认识申请人。但，事后事实证明，申请人20xx年9月份在南京xx公司工作与其存在劳动关系。因此，申请人认为，南京xx公司在一、二审诉讼阶段向法院提供了虚假的证人证言。此次工伤认定阶段，南京xx公司又向被申请人提供了证人证言，且证人均与xx公司法定代表人存有利害关系，故申请人认为xx公司提供的证人证言不足采信。而被申请人却单方采信了xx公司提供的证人证言而认定申请人所受事故伤害不属于工伤。
现申请人对该工伤认定不服，特依法向贵局提起行政复议，请求依法支持申请人的复议请求。
工伤致死申请书篇三
你说的工伤鉴定申请书范本，确切的说应该是工伤认定申请书范本。它的格式一般是这样的：
申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 职务：
请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
附：相关证据材料
申请人(签字)：××
××××年××月×× 日
工伤致死申请书篇四
申请人：xx、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。
请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
工伤致死申请书篇五
劳动能力鉴定委员会：
本人是××××用工单位的员工，
身份证号码：××××××××××。
于××××年××××月××××日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。
致此
敬礼！
申请人：xx
xxxx年xx月xx日
工伤致死申请书篇六
被申请人：_________________公司
事实与理由：申请人______________公司的`职工，在工作期间出现工伤。现经______________市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：_________________右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：
1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。
2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。
申请人：________________
___________年_______月_____日
工伤致死申请书篇七
被申请人：某某公司
事实与理由:
申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
工伤致死申请书篇八
被申请人：xx-x，女，年月日出生，汉族，现住xxxx
申请事项：对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。
事实与理由：因被申请人诉申请人身损害赔偿一案，申请人不服xx区人民法院的一审判决，现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭xx市法医鉴定中心()法检字第号《法医学鉴定书》，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情，比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定，将被申请人的伤残程度定为六级。申请人认为，本案被申请人的伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的，应属交通事故，其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定来进行。根据该规定，被申请人的伤情应属或级伤残。因此，现申请人根据我国《民事诉讼法》的相关规定，向贵院申请对被申请人的伤残程度予以重新鉴定，以维护我的'合法权益及法律的公正。
此致
xx市中级人民法院
工伤致死申请书篇九
请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________（时间）受伤为工伤。
事实与理由：_________________申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同（建立劳动关系），在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后在_____市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________（市）劳动和社会保障局
申请人：__________
____年____月____日
工伤致死申请书篇十
尊敬的×××教委：
×××,女，出生于××××年××月，于××××年×月到暨华中学工作，现为中学一级教师。××××年××月××日××点左右，我在前往教室上课时，途经新修教学楼二楼女厕所门口外时，因地面湿滑，摔倒在地，当时感觉左膝疼痛，左腿不能弯曲，便立即送往××医院就诊，××点左右经医生诊断为××,未做处理，后前往××医院骨科住院部经专家会诊后做石膏固定治疗。于××月××日×片复查显示无明显骨缝并拆除石膏，医生嘱咐在家进行恢复练习。
鉴于此，特申请工伤。
申请人：×××
××××年××月××日
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工伤致死申请书篇十一
申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××职务：
请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
附：相关证据材料
申请人(签字)：××
××××年××月××日
实践中，申请进行工伤鉴定的一般都是遭受工伤的劳动者或其家属，各位可不要以为工伤鉴定是免费的，需要按照相应的鉴定项目支付鉴定费用，然而这个鉴定费最后一般是由用人单位或工伤保险经办机构承担的。要是你对此还有什么不清楚的地方，可以来电具体咨询在线律师。
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工伤致死申请书篇十二
申请事项：
对冀邢司法医学鉴定中心【20xx】临鉴字第220号《河北省邢台司法鉴定中心伤残评定意见书》进行重新鉴定。
事实与理由：
在赵金海诉衡水恒源广告装饰有限公司建筑物、搁置物、悬挂物塌落损害赔偿纠纷一案中，由贵院委托河北省邢台司法医学鉴定中心对赵金海的伤残情况予以鉴定。20xx年9月2日，由河北省邢台司法医学鉴定中心作出冀邢司法医学鉴定中心【20xx】临鉴字第220号《河北省邢台司法鉴定中心伤残评定意见书》。但该鉴定适用依据错误、鉴定结论与客观事实严重不符，程序错误，缺乏公正客观性。
卫生部、全国总工会以劳险字[1992]第6号文发布在全国试行。”而1992年《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（试行）》【1】总则部分将该标准适用范围规定十分明确，“本标准适用于职工中经当地劳动部门证明属于工伤，或经卫生行政部门批准具有职业病诊断权的医疗卫生机构诊断为职业病后，经医疗单位确定医疗终结时，需进行伤残医疗检查及劳动能力鉴定者。”故《职工工伤与职业病致残程度鉴定》适用范围仅是职工经当地劳动部门证明属于工伤，或有关部门诊断为职业病的才能在评残时适用该标准。对其他各类伤残鉴定特别是涉及人身损害赔偿的伤残鉴定，应当参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》，因为这类伤残与道路交通事故受伤人员伤残同属于人身损害赔偿评残，两者更具可比性，其标准更具可采性。本案属于民事人身损害赔偿案件，应当参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行评定。而该鉴定却适用了《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》标准，显然是错误的。
该鉴定依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》七级第2条，认定“被鉴定人赵金海符合伤残柒级”。根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》七级第2条规定“截瘫肌力 4 级”构成伤残柒级。该项规定与被鉴定人的损伤情况严重不符，从该《伤残评定意见书》上来看，仅有现场检查，没有准确客观的物理检查和科学仪器检查，而现场人员仅凭感觉的检查，人为因素和主观性较大。并且该结论没有任何依据说明被鉴定人已经达到“截瘫肌力 4 级”的程度，而鉴定依据“椎管狭窄”也不可能是外伤所能造成的，因此该鉴定结论所适用的标准是错误的。
被鉴定人向法院提出伤残等级鉴定申请后，没有通知申请人与被鉴定人“双方当事人协商确定有鉴定资格的鉴定机构、鉴定人员”，申请人始终对赵金海进行伤残鉴定的情况一无所知，直到被通知其已经作出《伤残评定意见书》。同时该鉴定结论没有附有关机构和人员的鉴定资质。我们认为，该鉴定在鉴定的程序上也存在错误。
综上，河北省邢台司法医学鉴定中心作出地冀邢司法医学鉴定中心【20xx】临鉴字第220号《河北省邢台司法鉴定中心伤残评定意见书》，适用依据错误、鉴定事实与客观严重不符、程序错误，缺乏公正客观性，因此申请人特向贵院申请重新鉴定。
此致
敬礼!
申请人：xxx
xx年xx月xx日
工伤致死申请书篇十三
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申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 职务：
请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
附：相关证据材料
申请人(签字)：××
××××年××月×× 日
实践中，申请进行工伤鉴定的一般都是遭受工伤的劳动者或其家属，各位可不要以为工伤鉴定是免费的，需要按照相应的鉴定项目支付鉴定费用，然而这个鉴定费最后一般是由用人单位或工伤保险经办机构承担的。要是你对此还有什么不清楚的地方，可以来电具体咨询在线律师。
工伤致死申请书篇十四
职工在工伤认定后，其发生的工伤医疗费用，凭工伤认定结论、出院小结复印件（包括：出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。加盖就诊医院章）、医疗费用明细清单（包括：药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数，单价，每项总价）、有效报销单据（有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章），由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。
工伤职工旧伤复发或康复需要治疗的，填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》或《工伤职工康复申请表》，凭就诊的协议医疗机构提出诊断意见，由单位到医保经办机构（审核一部）核准后到协议医疗机构就医。对旧伤复发有争议的，由市劳动能力鉴定委员会确认。
工伤职工因伤情确需转到协议医疗机构以外就医的，由协议医疗机构提出建议、单位填写《工伤职工转诊转院申请表》并签明意见，到医保经办机构（审核一部）核准后转到协议医疗机构以外就医。其转诊转院就医的医疗费用由单位或职工垫付，治疗终结由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。
工伤职工报销个人医药费用的范围：已备案的驻外人员、异地定居工伤人员在自己选择备案的协议医疗机构治疗工伤的费用；经批准转到协议医疗机构以外就医的费用；工伤职工国内探亲或在外地旧伤复发治疗（只能在非营利性医疗机构）的费用；因公出差期间因工伤所致的急诊、急救的费用。
报销个人医药费用须报送下列资料：转诊转院审批手续，参保单位的探亲、出差证明或相关医院的证明，出院小结（包括：出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。加盖就诊医院章）、医疗费用明细清单（包括：药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数，单价，每项总价）、有效报销单据（有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章），由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。
工伤职工需要配置辅助器具的，凭劳动能力鉴定结论，填写《工伤职工配置辅助器具申请表》，协议医疗机构提出诊断意见，由单位到医保经办机构（审核一部）核准后，到协议辅助器具配置机构配置。
协议辅助器具配置机构配置费用，按月填报《工伤保险辅助器具配置费用申报结算表》，提供配置辅助器具明细和《工伤保险辅助器具配置核准单》，到医保经办机构（审核一部）审核结算。
单位须报送下列资料办理备案手续：个人填报的《贵阳市驻外人员和异地定居工伤人员就诊协议医疗机构备案表》、异地定居工伤人员户口或暂住证的复印件、单位填写的驻外人员、异地定居工伤人员花名册并加盖公章。
一次性工伤待遇包括：一次性工亡补助金、丧葬补助金、一次性伤残补助金。单位凭工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，填写《工伤保险待遇申领表》，到医保经办机构（帐户部）核定。
单位凭工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，填写《供养亲属资格核定表》，并提供供养亲属身份证明材料，到医保经办机构（帐户部）进行供养亲属的待遇资格审核。身份证明材料包括：居民身份证或户口簿；工亡职工供养亲属身份及供养关系公证材料；民政部门出具的孤寡老人或孤儿的证明。
工伤保险经常性待遇包括：一至四级工伤职工伤残津贴、生活护理费和工亡职工供养亲属抚恤金。单位凭工伤认定、劳动能力鉴定结论，供养亲属资格确认的《供养亲属资格核定表》，到医保经办机构（帐户部）填写《工伤保险待遇申领表》核定经常性待遇。符合享受一至四级工伤职工伤残津贴条件的发给《伤残人员经常性待遇发放证》，符合享受工亡职工供养亲属抚恤金条件的发给《供养亲属抚恤金核领证》。
《伤残人员经常性待遇发放证》、《供养亲属抚恤金核领证》有效期为一年。每年年审一次，在有效期满前30日之内年审。年审时需填写《***市工伤保险待遇享受资格年审表》，凭工伤职工生存状况证明、供养亲属生存状况证明及工伤职工、供养亲属享受待遇条件发生变化的`证明，由单位或本人持《伤残人员经常性待遇发放证》、《供养亲属抚恤金核领证》到医保经办机构（帐户部）盖章确认。
工伤致死申请书篇十五
申请仲裁事项：
1、请求裁决确认申诉人与被诉人之间的劳动关系已经解除;
5、请求裁决被诉人支付申诉人年5月份加班费差额165元、6月份加班费差额710元、7月份加班费差额545元、8月份加班费差额940元。
6、请求裁决被诉人支付申诉人年8月份伙食津贴480元，年8月份扣费480元。
以上总计88052元。
事实及理由：
申诉人于_____________年________月________日入职被诉人处，担任电工，月平均工资4550元。_______________年________月________日上午，申诉人在工作时，高处坠落，导致腰部跌伤，后住院治疗50余天。_____________年________月________日东莞市社保局对申诉人的受伤事故作出工伤认定。_____________年________月________日经东莞市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。因被诉人没有按照申诉人实际工资足额为申诉人购买社保，导致申东莞市社会保险管理中心按照缴费工资决定支付申诉人一次性伤残补助金11430元、一次性工伤医疗补助金2645元，申诉人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金差额应由被诉人承担。申诉人工伤后，被诉人仅支付申诉人停工留薪期工资12668元。因被诉人不愿意补足该部分差额，也未足额支付申诉人停工留薪期工资，且被诉人存在无故克扣____________年________月份工资960元、为足额支付申诉人_______________年________月至________月份加班费，申诉人已经提出与被诉人解除劳动关系，但是被诉人不愿意按照申诉人要求支付上述工伤待遇差额、加班费差额、以及克扣工资。
申诉人认为，被诉人的行为已经严重违反了我国劳动法律法规，给申诉人造成了极大的损失。为维护自身的合法劳动权益，申诉人特根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规的`规定，向贵庭提起仲裁申请，请求贵庭查明事实，依法支持申诉人的请求。
此致
________市劳动人事争议仲裁院南城仲裁庭
申请人：________
时间：_________年________月________日
工伤致死申请书篇十六
申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxx295634。
被申请人：xxxx被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：xxxxx
请求事项：xxx
申请人：xxx
20xx年**月**日
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