最热医院退费委托书(汇总15篇)

格式:DOC 上传日期:2023-10-28 07:59:04
最热医院退费委托书(汇总15篇)
时间:2023-10-28 07:59:04     小编:HT书生

总结是一个提升自己的途径,只有不断总结才能不断进步。在总结中,我们可以通过列举具体的案例和实例来支持自己的陈述。接下来是一些写好总结的关键要点,希望能对大家有所启发。

医院退费委托书篇一

其他_________________

本人于_________________年_________________月日_________________因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由_________________作为我的代理人,代为行使住院期间的.知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

患者签名:_________________(手印)

受托人签名:_________________(手印)

医院退费委托书篇二

当我们有时无法脱身,或不能及时赶到,这是委托书就起到它应有的作用了,下面是中国为大家准备的医院类委托书范文,供大家参考,希望对大家有所帮助。

委托书范文一:

兹因患者因工作关系重病路途遥远出国

确实无法亲自办理病历资料申请,特委托:代为向贵院申办,申办资料项目范围为:

以供----之用。

此致医院

委托人:(签章)身份证号:

户籍地:

受委托人:身份证号:

户籍地:

电话:(1)(2)年月日

委托人证件影印本受托人证件影印本

委托书范文二:

个人委托书

医院退费委托书篇三

以供----之用。

此__致__医院

委托人:__(签章)身份证号:________

户籍地:__________

受委托人:__身份证号:________

户籍地:__________

__年__月__日

委托人证件影印本__受托人证件影印本

医院退费委托书篇四

兹因患者因______重病路途遥远出国,确实无法亲自____________,特委托:______代为向贵院申办,申办资料项目范围为:__________________,以供__________________之用。

此致医院

户籍地:__________________

代理人在其权限范围内签署的一切有关文件,我均予承认,由此在法律上产生的`权利、义务均由委托人享有和承担。

受委托人:____________

身份证号:__________________

户籍地:________________________

电话:__________________________

______年______月______日

医院退费委托书篇五

请仔细阅读本页反面说明后填写,并带齐所需要证件、证明办理审批手续。

复印病历资料委托书

榕江县中医院:

现全权委托 (系我的 )前来贵院复印本人住院期间的病历资料,住院号 ,请予办理,由此导致的所有后果均由我本人负责。

委 托 人 签 名:

委托人身份证号:

医院退费委托书篇六

根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定,特签订授权委托书如下:

委托人:xxx;

性别:女;

民族:汉族

职务:医院院长,法定代表人

受托人:

1、业务副院长、医务科干部

2、医院总值班

授权事项:

在抢救生命垂危患者等紧急情况下,如不能取得患者或者其近亲属意见的.,由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

授权期限:长期。

委托人:

____年____月____日

医院退费委托书篇七

请仔细阅读本页反面说明后填写,并带齐所需要证件、证明办理审批手续。

复印病历资料委托书

榕江县中医院:

现全权委托(系我的`)前来贵院复印本人住院期间的病历资料,住院号,请予办理,由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名:

委托人身份证号:

医院退费委托书篇八

请仔细阅读本页反面说明后填写,并带齐所需要证件、证明办理审批手续。

复印病历资料委托书

榕江县中医院:

现全权委托(系我的)前来贵院复印本人住院期间的病历资料,住院号,请予办理,由此导致的`所有后果均由我本人负责。

委托人签名:

委托人身份证号:

医院退费委托书篇九

请仔细阅读本页反面说明后填写,并带齐所需要证件、证明办理审批手续。

复印病历资料委托书

榕江县中医院:

现全权委托(系我的)前来贵院复印本人住院期间的病历资料,住院号,请予办理,由此导致的'所有后果均由我本人负责。

委托人签名:

委托人身份证号:

医院退费委托书篇十

委托人:

受委托人:姓名: 职务:律师

工作单位:律师事务所

电话:

委托事项:

在 诉 纠纷一案中, 已向贵院交纳了案件受理费人民币 元。现该案已经 结案,根据法律规定,案件受理费减半收取,贵院应向 退还一半案件受理费人民币 元。

因委托人 ,特此授权上列受委托人代理本人办理上述案件受理费退费事宜。

此致

人民法院

委托人:

年 月 日

医院退费委托书篇十一

xxxx:

本授权委托声明:我系的法定代表人,现授权委托,身份证号为我公司合法代理人,就工程项目结算审计以本公司名义签署、处理与之有关的一切事宜,并将此工程款转入指定账户账户名称我单位均予以承认。

代理人无权进行在委托。

特此委托!

代理人:性别:职务:

身份证号:联系电话:

施工单位:

委托人:xxx

20xx年xx月xx日

医院退费委托书篇十二

委托人:_________________(姓名)性别___________出生年月___________身份证号码___________住所(联系地址)___________邮政编码___________联系电话___________。

职务代理人:________________(姓名)性别___________出生年月___________身份证号码___________住所(联系地址)___________邮政编码___________联系电话___________。

我(们/单位)不服(被申请人)(具体行政行为),向国家食品药品监督管理局提出行政复议申请,现委托(代理人姓名)在我(们/单位)与(被申请人全称)一案中,作为我(们/单位)参加行政复议的代理人。

委托人(签字或者盖章):_________________

代理人(签字或者盖章):_________________

___年___月___日

医院退费委托书篇十三

受委托人:________姓名:________职务:________

工作单位:________________

电话:________

委托事项:

在诉纠纷一案中,已向贵院交纳了案件受理费人民币________元。现该案已经结案,根据法律规定,案件受理费减半收取,贵院应向________退还一半案件受理费人民币________元。

因委托人________,特此授权上列受委托人代理本人办理上述案件受理费退费事宜。

此致

人民法院

________年________月________日

医院退费委托书篇十四

委托人姓名:

委托人身份证号:

受托人姓名: 受托人身份证号:

本人因工作繁忙,不能亲自办理的`相关手续,兹委托受托人办理相关事项,对代理人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任。

本授权委托书自委托人签字之日起生效。

委托人(签字):

年 月 日

医院退费委托书篇十五

委托人:

被委托人:律师事务所

因与一案进行诉讼,特委托律师事务所为委托人的'代理人,代理权限为:特别授权(代为起诉、有权承认、放弃、变更诉讼请求、提起反诉、进行和解、有权提起上诉、申请执行)

此致

人民法院

委托人:

年月日

(本委托书一式二份,份本一份,由律师事务所保存,正本一份由委托人交到法院)

本委托书用于经济、民事、行政案件。

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