精选个人工伤认定申请书(案例16篇)

格式:DOC 上传日期:2023-10-28 05:26:02
精选个人工伤认定申请书(案例16篇)
时间:2023-10-28 05:26:02     小编:雁落霞

总结让我们懂得感恩,懂得珍惜,懂得在变化中不断成长。如何进行有效的辩论,让自己的观点更具说服力?在这里,我们为大家整理了一些写总结的范例,希望能够对大家有所启发。

个人工伤认定申请书篇一

请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由:

申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。

申请人:xxx

20xx年xx月xx日

个人工伤认定申请书篇二

代理人;__________,__________律师事务所律师

电话:_________________

被诉人:_________________

法定代表人:_________________

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_____________元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费_________________元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费_____________元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于_____________年_____月__________日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资,即__________月的`工资赔偿共计_________________元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_____________元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

为了维护法律的尊严,保护劳动者的合法利益,恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

__________市劳动仲裁委员会

申诉人:_________________

_____________年_____月__________日

个人工伤认定申请书篇三

申请人:×××,性别,××年××月×日出生,民族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。

请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由:申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××市劳动保险部门

申请人(签字):××

[]

个人工伤认定申请书篇四

申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。

请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由:

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的`需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。

此致

申请人:

月日

个人工伤认定申请书篇五

申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。

请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由:

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。

此致

申请人:

月日

个人工伤认定申请书篇六

申请人:xxx姓名:xxx、民族:xxx、出生年月:xxx、籍贯:xxx,家庭住址:xxx,联系电话:xxxxxx。

请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由:

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。

申请人:

xx月xx日

个人工伤认定申请书篇七

工伤认定申请书(个人)

申请人:王某性别:男身份证号码: 家庭住址:

联系电话:131*****

用人单位:单位地址: 法人代表:

单位联系电话

请求事项

申请认定年 月日所受伤害为工伤

事实情况

2012年7月20日15时许,王某在工作时受伤(具体描述受伤经过)

根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定,请求贵局认定王某所受伤害为工伤。

此致

敬礼

申请人:王某(按手印)

2013年1月15日

个人工伤认定申请书篇八

申请人:王某性别:男身份证号码:家庭住址:

联系电话:131*****

用人单位:单位地址:法人代表:

单位联系电话

请求事项

申请认定年月日所受伤害为工伤

事实情况

2012年7月20日15时许,王某在工作时受伤(具体描述受伤经过)

根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定,请求贵局认定王某所受伤害为工伤。

此致

敬礼

申请人:王某(按手印)

2013年1月15日

个人工伤认定申请书篇九

工伤认定申请书是一份表格,由伤者职工或者公司到公司统筹地的.劳动局工伤科申请领取,然后按照要求填写伤者职工姓名、籍贯、常住地址、公司名称、受伤原因,公司地址、联系电话、公司意见、个人意见等等内容,再配合诊断证明、劳动合同、公司营业执照复印件和目击者证词等材料,公司在事故发生后一个月内申请,公司超过规定时间没有申请的,个人在一年内申请工伤认定。

根据《工伤保险条例》

第十七条 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时限可以适当延长。

用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项,根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。

用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请,在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

第十八条 提出工伤认定申请应当提交下列材料:

(一)工伤认定申请表;

(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;

(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。

工伤认定申请人提供材料不完整的,社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后,社会保险行政部门应当受理。

个人工伤认定申请书篇十

申请人:王某性别:男身份证号码:家庭住址:

联系电话:131xx

用人单位:单位地址:法人代表:

单位联系电话:

请求事项:

申请认定年月日所受伤害为工伤

事实情况

20xx年7月20日15时许,王某在工作时受伤(具体描述受伤经过)

根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定,请求贵局认定王某所受伤害为工伤。

此致

敬礼

申请人:王某(按手印)

20xx年1月15日

个人工伤认定申请书篇十一

申请人:中国××银行××市支行,地址:××区××街46号,负责人:××,职务:行长。

委托代理人:××,中国××银行××市支行组织人事部经理。

委托代理人:××,中国××银行××市支行个人业务部副经理。

被申请人:××市××区劳动和社会保障局,地址:××区××处江城大道236号,负责人:××,职务:局长。

申请人因不服被申请人20xx年六月七日作出的工伤认定决定(××劳社伤险认决字803号),向××区人民政府提出复议申请,请求:撤销被申请人作出的××劳社伤险认决字803号《工伤认定决定书》关于××不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为工伤。

事实及理由:

申请人计划财会部员工××受申请人指派于年3月2日前往××市参加××农行组织的全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查,当日晚饭后8时许××与同事散步返回住宿楼(××行××市分行干部培训中心住宿楼)时不慎摔伤右膝,经西南医院诊断为右膝胫骨髁间后棘骨折。被申请人在××劳社伤险认决字803号《工伤认定决定书》中认为:××是因工外出期间在休息期间因意外受伤,而不是由于工作原因受到事故伤害的,其受伤情形不符合工伤保险条例第十四条、第十五条应当认定工伤或视同工伤的任何条款,故认定××的受伤不属于工伤或视同工伤。申请人认为,被申请人作出“因工外出期间在休息期间因意外受伤,而不是由于工作原因受到事故伤害的'”是对《工伤保险条例》第十四条规定的“因工作原因”的片面理解,不符合《工伤保险条例》保障受伤职工获得医疗救治和经济赔偿的立法目的,属于认定事实和适用法律错误。理由如下:

××受申请人指派于年3月2日前往××市参加××行组织的全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查。按要求,为执行检查任务做准备,包括××在内的所有参加人员必须于3月2日集中在××分行报到并接受统一培训和安排,包括吃、住、行等。当日晚饭后8时许××与同事(检查组成员)上住宿楼时,不慎摔伤右膝,经西南医院诊断为右膝胫骨髁间后棘骨折。上述事实已经被申请人调查确认。根据工伤保险条例第十四条第五款规定,因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,应当认定为工伤。无疑,在因工外出期间,只要是由于工作原因受到伤害就应当认定为工伤。申请人认为,是否“工作原因”要结合因工外出期间的具体情况分析。执行全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查,必然要为该任务做许多必要的准备工作,为此××分行要求检查人员接受统一安排,包括吃、住、行等,这些活动和真正的检查工作构成整个外出工作期间的工作行为,在这些行为中受到伤害,应当属于因工作原因受到伤害,不应该排除在工作范围之外。××与同事散步并一起返回住宿楼,正是其按分行要求统一行动的具体表现,应为工作原因。被申请人将“××因工外出期间与同事外出散步返回××行××市分行干部培训中心住宿楼,上楼时不慎摔伤右膝”认定为“因工外出期间在休息期间意外受伤”并排除在“因工作原因”之外,显然模糊了《工伤保险条例》第十四条第五款“因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,应当认定为工伤”的适用条件,是不恰当的。《工伤保险条例》第十六条规定了不认定工伤或视同工伤的三种情形,即因犯罪或者违反治安管理伤亡的、醉酒导致伤亡的、自残或者自杀的。××的受伤不属于这三种情形中的任何一种。

综上,××在因工外出期间,由于工作原因受到伤害,应当认定为工伤。根据《工伤保险条例》第五十三条及《行政复议法》规定,请求撤销被申请人作出的××劳社伤险认决字803号《工伤认定决定书》关于××不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为工伤。

此致

申请人:xxx

20xx年x月x日

个人工伤认定申请书篇十二

申请人:

受伤害职工:

申请人与受伤害职工关系:

填表日期:xx年xx月xx日

职工姓名:

性别:

出生日期:xx年xx月xx日

身份证号码:

联系电话:

家庭地址邮政编码:

工作单位联系电话:

单位地址邮政编码:

职业、工种或工作岗位参加工作时间:

事故时间、地点及主要原因诊断时间:

受伤害部位职业病名称:

接触职业病:

危害岗位接触职业病:

危害时间:

受伤害经过简述(可附页):

申请事项:

申请人签字:

xx年xx月xx日

用人单位意见:

经办人签字:

(公章)

xx年xx月xx日

社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字:

xx年xx月xx日

负责人签字:

(公章)

xx年xx月xx日

备注:

填表说明:

1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

个人工伤认定申请书篇十三

申请人:×××,男,××年××月×日出生,汉族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。

被告:××公司,地址:×××××××

法定代表人:×××任××职务

联系电话:××××××

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由:

申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动保险部门

申请人(签字):××

20xx年xx月xx日

个人工伤认定申请书篇十四

尊敬的________社保局领导:

兹有________公司生产部员工甲乙丙,于________年________月________日进入我公司________年________月________日在生产中右手大拇指被冲压机压伤,后送--人民医院治疗。我公司在________年________月________日向社保局递交了甲乙丙的工伤认定申请。在社保人员核实该员身份时,发现该员提供的身份证与其本人不相符。社保局人员到我司说明情况后要求甲乙丙证实本人的身份,且必须到身份证地址的当地派出所打一个户籍证明,但该员不能提供任何身份证明。后经查实该受伤员工真实姓名叫________,身份证号码________________,因本人身份证丢失,借老乡甲乙丙的身份证进入________公司工作,我司在履行审核身份证流程的`工作时,因身份证是真实的,该员与身份证本人的长相很相似,故没有判定出该员使用的是别人的身份证。我公司现申请撤销甲乙丙的________年________月________日的工伤认定申请。

盼批示!

________________公司

________年________月________日

个人工伤认定申请书篇十五

申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,籍贯,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。联系电话×××××。被申请人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××职务

联系电话:××××××

请求事项

请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由

申请人是×××公司职工,于××××年××月被进入该公司,在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。

××县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)××

××年××月×× 日

个人工伤认定申请书篇十六

申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。

请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由:

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。

此致

申请人:

月日

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