写作是运用语言文字进行表达和交流的一种创作活动，可以用于传递信息、表达思想和感情。写总结时要注重文字的风格和感染力，使读者产生共鸣和启发。总结是在一段时间内对学习和工作生活等表现加以总结和概括的一种书面材料，它可以促使我们思考，我想我们需要写一份总结了吧。那么我们该如何写一篇较为完美的总结呢？以下是小编为大家收集的总结范文，仅供参考，大家一起来看看吧。
工伤骨折申请书篇一
电话：5946xxx，唐向忠掘进一区队长电话5946xxx，
请求：受伤治疗期间应该按工伤支付工资，不应该按病假支付工资。
我在此期间共住院16天花费8万多元，没法我孩子找到队里。6，7，8三个月，队里按公出计算工资，算是医疗费补助，其余按病假发放工资。
无奈我只好求助于您，请求矿领导按工伤保险条例执行为盼。
此致
敬礼
申请人：北宿煤矿掘进一区乔xx
工伤骨折申请书篇二
申请人：
住所地：
法定代表人：
被申请人：姓名，民族，年月日出生，住省市区楼室。
请求依法撤销人仲案字【20xx】第号仲裁裁决书;
区劳动人事争议仲裁委员会在审理申请人与被申请人之间的劳动争议时，违反法定程序，直接导致认定事实错误，基于此做出的的常钟劳人仲案字【20xx】第2号仲裁裁决书显失公正。为此该裁决符合依照中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第四十九条规定“违反法定程序”的申请撤销条件，故特现提出申请撤销。
一、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第38条规定，“当事人在仲裁过程中有权进行质证和辩论。辩论和质证终结时，首席仲裁员或者独任仲裁员应当征询当事人的最后意见。”
在本次仲裁中，仲裁员作出事实认定的关键证据为，裁决书中所称的“本委调查收集的证据，公司提交区劳动监察队年检材料20xx年12月正常工资薪金收入明细表”。
对这份关键证据，仲裁员在取得后未由申请人进行质证。更未征询申请人的最后意见，即直接用此证据做为判决根据。显然违反了中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第38条规定，剥夺了申请人的质证权利和辩论的权利。
正是由于仲裁庭没有对该份证据进行证据，没有在取证后征询申请人的最后意见，申请人没有对该份证据质证和发表意见，仲裁员又未对该证据内容进行认真审查，导致仲裁裁决认定事实错误。
该份证据公司提交给区劳动监察队年检材料20xx年12月正常工资薪金收入明细表，是申请人将申报个人所得税的表格直接抄送给劳动监察队的。工资一项，该表格中并没有结构分项，只有总数。根据该表根本不能推算出是否发放了争议的加班费。该份明细表与申请人提供的工资发放表并无矛盾之处。根据这一表格仲裁庭不采信申请人提供的工资发放表没有任何道理。
该份证据为“20xx年12月正常工资薪金收入明细表”，而申请人与被申请人之间的劳动争议区间为“20xx年12月至20xx年5月”。该证据与本案没有任何关联性。用距离双方争议时间七个月后的与本案没有关联性的证据作为裁决依据显然是错误的。
二、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第46条规定，裁决书由仲裁员签名，加盖劳动仲裁委员会印章。
该份裁决书并无仲裁员签名。
综上，申请人认为，【20xx】第号仲裁裁决书的作出违反了法定程序，裁决书本身缺少法定签名要件，依法应予撤销，恳请中级人民法院依法审查，撤销。
此致
中级人民法院
申请人：
20xx年 月 日
工伤骨折申请书篇三
尊敬的×××教委：
×××,女，出生于×××× 年×× 月，于×××× 年× 月 到暨华中学工作，现为中学一级教师。×××× 年×× 月×× 日×× 点左右，我在前往教室上课时，途经新修教学楼二楼 女厕所门口外时，因地面湿滑，摔倒在地，当时感觉左膝疼 痛，左腿不能弯曲，便立即送往 ×× 医院就诊，×× 点左右 经医生诊断为 ××,未做处理，后前往 ×× 医院骨科住院部 经专家会诊后做石膏固定治疗。于×× 月×× 日× 片复查显 示无明显骨缝并拆除石膏，医生嘱咐在家进行恢复练习。
鉴于此，特申请工伤。
申请人：×××
×××× 年×× 月×× 日
工伤骨折申请书篇四
甲方：
乙方：
乙方 年 月 日到甲方工作，乙方与 年 月 日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现因治疗期终止，避免甲乙双方在此期间相互损失，故申请一次性谈断工伤赔偿。 本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及广东省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：
第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜；
第四、本协议生效后，双方解除劳动关系，甲方须按协议要求支付给乙方赔偿金；
第五、本协议生效后，乙方自愿放弃追究其它赔偿差额权利；
第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；
第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利；
第八、本协议一式两份，双方各持一份；
第九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方：
乙方：
年 月 日
年 月 日
工伤骨折申请书篇五
地址：xxxxx广场c区九层
电话：0571-xxxxxx传真：0571-xxxx
某某市公安局物证鉴定室法医人检《法医学活体检验鉴定书》"检验情况"表明，被检人宗某某"左额面部至左颈项部(左耳廓前)见-18x15cm的块状增生疤痕及色素改变，左下颌部及左颈项部较明显，颈部活动受限"。其"检验意见"为根据《人体重伤鉴定标准》第十六条四款，评定重伤。
《人体重伤鉴定标准》第十六条四款的规定是："面颈部深二度以上烧、烫伤后导致疤痕挛缩显著影响面容或者颈部活动严重障碍。"
申请人认为，《法医学活体检验鉴定书》认定的只是被检人"颈部活动受限";而"颈部活动受限"与重伤标准规定的"颈部活动严重障碍"是不能划等号的，两者程度的差距是明确的;同时也未表明被检人"伤后导致疤痕挛缩显著影响面容"。因此申请人认为，本案被害人宗某某损伤既未达到"伤后导致疤痕挛缩显著影响面容"程度，也未达到"颈部活动严重障碍"程度，被检人伤势不符合《人体重伤鉴定标准》关于重伤规定的构成要件，不构成重伤。
同时，申请人认为，被害人宗某某伤势符合《人体轻伤鉴定标准》第四十五条(二)"头、手、会阴部二度以上烧烫伤,影响外形、容貌或者活动功能的。"规定，构成轻伤。
根据《刑事诉讼法》第一百五十九条"法庭审理过程中，当事人和辩护人、诉讼代理人有权申请通知新的证人到庭，调取新的物证，申请重新鉴定或者勘验。"规定，辩护人申请对被害人宗某某伤情重新鉴定。
此致
敬礼！
申请人：张律师
20xx年6月20日
工伤骨折申请书篇六
申请人：
被申请人：
请求撤销麻阳县人力资源和社会保障局于20xx年3月30日作出的编号：20xx002号工伤认定书，重新作出工伤认定结论，依法认定申请人张泽和在20xx年2月12日的受伤为工伤。
申请人于20xx年2月12日中午12点10分左右，刚下班回家就接到国土局地基股长张斤华的电话，要求慢点休息先到局办公室查一下黄双乡宅基地发证指界人员的工作经费出入问题，由于事发突然，乡镇在外工作人员都在等待核查结果。申请人为了不耽误工作，只好从家中骑电动摩托车返回办公室，当时，正逢赶集天中午，车辆、人群络绎不绝道路拥堵，只好另辟捷经走火车站货场道路赶往局里，恰巧道路前一辆货车尘土飞扬迎面驶来，申请人谨慎驾驶不料使入道路中的坑洼处人车一起滑倒，因货车撒落地面的碎石、矿渣较多车子打滑摔得严重，经医生诊断申请人右腿胫骨平台粉碎性骨裂实施手术后导致伤残。
申请人于20xx年2月15日向人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，20xx年3月30日县人力资源和社会保障局作出编号为20xx002号的.不予受理书，认为申请人的情形“不符合《工伤保险条例》（以下称该条例）第十四条第六项、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形”，因此，“认定申请人不属于或不视同工伤”。
工伤骨折申请书篇七
住：xxxx
工作单位：xx市xx小学
请求事项
请求依法认定申请人在xx年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。
事实及理由：
申请人是xx小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在xx年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。
因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：
根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。
根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤（亡）：
7、国家法律、法规规定的`其他情形。
根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师工伤的认定工作，其具体程序包括：
4、各级人事部门对申报的教师工伤认定材料要根据有关文件精神进行认真的复核。正常情况下，应在接到申请报告的一个月内作出是否属于工伤的书面答复。
申请人列明相关法律规定，希望校领导能够体谅申请人作为一名老员工的辛劳，能够按照国家法律相关规定，认定申请人受伤一事为工伤，并报销相关费用。
xx市xx小学
申请人（签字）：
xx年x月xx日
工伤骨折申请书篇八
***市人民法院：
你院受理的`原告****侵权一案，你院正在审理中，因被告**对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：1****2******3*****。
在此，被告***请求法院委托*************法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。
申请人：xxx
20xx年**月**日
工伤骨折申请书篇九
市社会保险基金结算中心：
xx市xx建筑工程公司是一家隶属于鄂州市住建委的二级建筑施工企业，目前公司的安全生产许可证于5月23日到期，需办理延期手续，延期材料中有一项要求达到150人工伤保险的指标性条件，如没有按期送达安全生产许可证的延期报审资料，我公司所属的全部工程项目将面临停工停产的局面，特别是20xx年市属的重点工程，这样势必会给各级领导造成不必要的麻烦和社会的不安定，为了保证企业能正常经营运转，确保市属项目正常交付使用和广大务工人员的安定，我公司特向贵中心申请办理工伤保险。
请予批准为感！
xx市xx建筑工程公司
年 月 日
工伤骨折申请书篇十
本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方因工伤支付一次性伤残补偿金、一次性医疗补助费、一次性伤残就业补助金一事，经双方协商，达成以下协议内容：
1、甲方于____年____月____日与乙方协议约定， 针对乙方在甲方因工所受的伤残赔偿事宜达成协议，总计赔偿金额包括一次性伤残补偿金、一次性医疗补助费、一次性伤残就业补助金、将乙方工资补贴至11月底，共计124个工日，90元/日，合计金额为11160元整；以上赔偿金额，甲方在____年____月____日支付乙方。
2、乙方领取上述费用后，双方劳动关系立刻解除。
3、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求。
4、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；
5、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。
6、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。
7、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签之日起生效。
甲方：________________ 乙方：________________
工伤骨折申请书篇十一
职工提前上班，用人单位没有严格的上下班制度，且工资制度是按件计酬的，应认定职工提前上班是属于合理的工作时间。职工“串岗”劳动受伤，但不属于法定的不予认定工伤情形的，应认定是因工作原因受到的伤害。
【案情】
4月18日6时40分左右，蒋**在**县一木器厂操作滚胶机时，因操作不慎将左手卷入滚胶机中，导致其左手受伤。且蒋**在用人单位受伤时，用人单位未领取营业执照。**县劳动和社会保障局遂依据规定，判定蒋**不作为工伤认定对象，但符合《工伤保险条例》第十四条第(一)项之情形认定为工伤。
原告木器厂诉称，203月，蒋**的工资为按件计酬，其工种是排版工。年4月18日，她不按厂里规定的7时来上班，而是提前到厂。因其违反操作规程，充当滚胶工，不慎将左手卷入机器之中受伤。由于蒋**属私自提前上班，且“串岗”造成，因此不应当认定其受伤是在工作时间内所造成。请求法院撤销工伤判定结论。
【审判】
**法院认为，本案中，蒋**受到事故伤害时，虽然发生在原告规定的上班时间之前，但因蒋**的工资是按件计酬，且发生事故伤害时，与蒋**均处于工作状态的还有其他职工。因此，应认定蒋**的工作是在工作时间内所从事的工作。至于原告诉称蒋**是“串岗”劳动，并不影响蒋**是因工作原因而造成的事故伤害的定性。由于蒋**受到事故伤害时，原告尚无营业执照。因此，被告判定蒋**不作为工伤认定对象，但符合《工伤保险条例》第十四条第(一)项之情形是正确的。
一审判决后，原告不服，向扬州市中级法院提起上诉。扬州中院审理认为，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决驳回上诉，维持原判。
1.上下班途中受伤算不算工伤
2.上班途中受伤，迟到是否可以认定工伤？
3.迟到上班的途中受伤是否认定为工伤？
4.上班时受伤工资计算方法
5.吃工作餐被卡鱼刺算不算工伤？
6.加班意外受伤可以报工伤保险吗
7.加班意外受伤，能报工伤保险吗？
8.工伤保险可以提前终止吗
9.最高法发审理工伤保险司法解释下班顺道买菜受伤为工伤
10.上班路途自己跌倒不算工伤
工伤骨折申请书篇十二
法律规定在工作时间内、在工作地点受伤的算作工伤，但如果是在工作时间、地点内喝酒而后导致受伤的，还能算工伤吗?法律是怎么规定的?请看下文。
答：上班前不应饮酒，这是任何一个单位员工都应该遵守的纪律。《工伤保险条例》规定，因下列情形之一导致本人在工作中伤亡的，不认定为工伤或视同工伤：
一、故意犯罪;
二、醉酒或者吸毒;
三、自残或者自杀;
四、法律、行政法规规定的其他情形。
小周是由于饮酒过量导致上班途中被撞伤，因此不能认定为工伤。
1.加班意外受伤，能报工伤保险吗？
2.加班意外受伤可以报工伤保险吗
3.大学生在实习期间受伤算工伤吗?
4.提前上班串岗受伤算不算工伤
5.上下班途中受伤算不算工伤
6.受伤职工可否自行申请工伤认定
7.大学生实习期间受伤属于认定工伤保险范围吗
8.最高法发审理工伤保险司法解释下班顺道买菜受伤为工伤
9.非法用工伤亡需要工伤认定吗
10.迟到上班的途中受伤是否认定为工伤？
工伤骨折申请书篇十三
日前，成都市中院将此案作为示范性案例发布。
在校学生到单位实习受伤，单位是否应按工伤赔偿？答案是“不”。日前，成都市中院公布了示范性案例，全市各级法院遇到类似案例，如无不同情况或不同处理理由，一般应参照判决。
廖某原是成都某学校级的学生，经学校推荐安排，9月到某汽车运输公司参加汽车维修实习。同年12月他在上班时被车撞成七级伤残。随后，市劳保局认定廖某受伤属工伤性质。面对高额的医疗费，廖某将单位和学校告上法院，索赔7万余元。武侯法院一审判决认定，廖某实习是学校课堂教学内容的延伸，他与实习单位无劳动关系，虽在实习中受伤，但不能享受工伤待遇。最终，法院按照一般民事侵权纠纷，判令被告单位赔偿廖某各项损失3万余元，驳回廖某的其他请求。
“试用期就不一样了。”西南民族大学法学院院长王允武教授称，学生毕业后到单位工作，若是先试用再签合同但已形成事实劳动关系，受伤后应算工伤；若试用前已签合同，受伤后也算工伤。
工伤骨折申请书篇十四
乙方员工： ________________
乙方于____年____月____日在工作期间不慎发生伤害事故，右手第4掌骨骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并垫付全部医疗费。乙方经治疗终结后，乙方于____年____月____日自愿向甲方提出辞职。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，依据国务院《工伤保险条例》和浙江省贯彻《工伤保险条例》实施办法及其他法律法规的有关规定，甲乙双方本着公平、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费、护理费、住院伙食补助等各项费用共计12000元大写：人民币壹万贰仟元整。经乙方确认，在本协议签订前，甲方已经垫付12000元。
3、经甲乙双方协商同意，甲方向乙方一次性伤残赔偿、一次性医疗补助金、一次性就业补助金等依法应由甲方给予的工伤待遇，合计人民币65000元大写：陆万伍仟元整；此款项包含第二次手术费5000元由甲方在本协议签订后当日内付清；。
4、由于乙方提出辞职，双方劳动关系于20xx年 09 月24 日解除。甲方应一次性结清乙方工资等待遇人民币伍仟元整。
5、本协议为一次性终结处理协议，双方权利与义务就此终结。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、工伤有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签章后即发生法律效力。
日期： ____年____月____日 日期：____年____月____日
工伤骨折申请书篇十五
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被诉人：某市游乐园。
第三人：某市园林管理处。
案情：
1997年4月10日，某市湘江公园主任安排申诉人随车去拉水，返回单位时车陷住，申诉人下车去推，将双膝撞伤，当时双膝红肿破皮。4月11日上午到某市骨科医院检查，诊断为左膝外侧半月板损伤。1997年10月，湘江公园被划归给某市游乐园，申诉人因医药费报销问题与所在单位发生纠纷，遂到劳动争议仲裁委员会申诉，请求：1、认定申诉人为因工负伤；2、被诉人支付医药费；3、被诉人补发工资。
调查核实情况：
申诉人受伤时不是被诉人单位职工，接收时档案中没有记载，对此被诉人不愿负任何责任。
仲裁委员会经开庭审理，查明：申诉人王某原是湘江公园工人。湘江公园是某市园林管理处下属单位。1997年4月10日，湘江公园主任安排申诉人随五十铃货车去拉水，在返回单位途中车陷住，司机让申诉人在车后推车，在推车过程中将双膝撞伤，当时红肿破皮。4月11日，多家省级医院均依断为左侧半月板损伤。仲裁委员委托市劳动鉴定委员会进行了伤残鉴定，诊断结论为：左膝外侧半月板损伤，外伤引起，需继续治疗，另查明：某市湘江公园于1996年10月被划归给某市游乐园，人员档案于1996年10月15日履行了交接手续。
分析意见：
申诉人王某负伤是在工作过程中，依据《企业职工工伤保险试行办法》第八条第（五）项关于“因履行职责遭致人身伤害的，应当认定为工伤”的规定，属工伤范围，应定为工伤。根据《中华人民共和国民法通则》第四十四条关于“企业法人分立、合并，它的权利和义务由变更后的法人享有和承担”的规定，申诉人属于被诉人某市游乐园的职工，其工伤待遇应由被诉人某市游乐园承担。
仲裁结果：
仲裁委员会裁决如下：
1、根据劳动行政部门的认定，申诉人王某为工伤；
2、被诉人某市游乐园支付给申诉人下列费用：（1）1997年4月至9月的工资726元（月121元）；（2）1997年10月至1998年4月的`工资2474.34元（月412.39元）；（3）1997年4月至今的工伤医疗费6424.59元（凭医疗收据报销）。
3、申诉人提出的护理费等不予支持；
4、1998年4月以后，被诉人应承担申诉人工伤继续治疗医药费和治疗期间的工资；
5、仲裁案件受理费20元、处理费300元由被诉人承担。
上述案例仅供参考，如和现行法律、法规不一致，以现行法律、法规为准。
工伤骨折申请书篇十六
律师解析
据法院调查，汪某是浙江省龙游县小南海镇的农民，6月6日，汪某被江山市万厦建筑工程有限公司(下称万厦公司)雇用，专门从事工地的钢筋搬运和捆扎工作(小工)。206月10日早上6点10分，汪某从家里出发，约6点50分到达公司承包的龙游县龙游镇新一路龙港房开公司综合楼工程工地，直奔厕所。由于可进厕所的围墙大门一直锁着，汪某只好从工地已挖好的基坑边绕过去，但当他走到基坑边时，“哗啦”一声路基翻塌，汪某不慎掉入基坑，造成右脚骨折。伤后，他要求万厦公司支付有关损失费，但遭拒绝。6月18日，汪某向龙游县社保局(下称社保局)提出工伤认定申请，社保局于6月25日向万厦公司发出工伤认定督查通知书，6月27日万厦公司向社保局提交了《事故报告》称：兹有我公司承建的新一路综合楼工程在施工过程中发生的伤人事故，我公司作如下呈诉：
(1)我公司属国家二级资质建筑企业，有统一的作息时间表。汪发军出事时间为6点40分，还没到上班时间。
(2)其他作业人员都在一起等待安排工作，唯独他私自行动，有什么企图?
(3)出事地点在非作业区，并无道路可行，汪某进入此处的目的是什么?
(4)汪某自述是小便，这完全违背了文明施工的条例，本工地有厕所，而伤者所出事之处一非道路二非厕所。以上均为事实，在场作业人员可以作证。社保局也向汪某进行了调查，并于7月22日作出汪发军受伤，不符合工伤条件的认定决定书。本想出来打工赚点钱的，却落得脚骨骨折，弄不好还会留下终身残疾，可社保局却说不属于工伤，这让汪某有苦难言。无奈，他于9月11日来到龙游县法院讨起说法，要求撤销被告社保局的认定书。法院受理该案后，依法追加了万厦公司为第三人参加诉讼，并于11月13日公开开庭进行了审理。原告汪某诉称，被告社保局于年7月22日作出的龙人劳社工认字(2003)第21号“不属于工伤”的工伤认定决定书，其认定的事实及适用法律不当，原告为万厦公司打工，按照公司规定，工人在工作期间可以上厕所，原告在6月10日上午7点前已经到达工地，但在去上厕所的路上不慎跌入基坑受伤，原告认为去上厕所是为工作作准备，是工作时间的延伸，因此该伤应认定为工伤。为此要求撤销被告社保局的工伤认定决定书。法院审理后认为，2003年6月10日上午6时50分许，原告汪某已经进入第三人的工地，其主观目的是为第三人工作而不为其他。因去上厕所的途中不慎掉入工地的基坑中摔伤，应属在生产工作的时间和工作区域内受伤，该受伤符合《工伤保险条例》第14条第(一)项关于工伤认定的规定，应认定为工伤。被告以原告在上班前及非工作区域攀爬障碍物时受伤而作出的不属于工伤的认定，该认定事实不清，主要证据不足，适用法律错误，应予撤销。
工伤骨折申请书篇十七
申请人：______________，男，__________年__________月_____日出生，汉族，籍贯，住_______________市_______________街，是__________公司职工。
1.请求事项请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。
2.事实及理由：
申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________年月日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
敬礼
__________县(市)劳动保险部门
申请人(签字)：_________________
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