最热纠纷调解协议书格式大全（16篇）

总结是对工作和学习的一种自我监督和评估，可以帮助我们发现不足，进行及时的调整和改进。总结的过程中要注意逻辑性和条理性，使文章更具条理和连贯性。总结的写作要求因人而异，但以下范文可以给大家提供一些思路和参考。

纠纷调解协议书格式篇一

被告方：

原告xx诉被告xx县xx汽车运输有限责任公司交通事故损害赔偿一案，经双方协商，已同意和解，现达成和解协议如下：

一、经原、被告双方协商确认，本案交通事故各项损害赔偿项目和费用为：死亡赔偿金元、原告xx生活费元、丧葬费元、误工费387元、交通费8372元、住宿费1440元和货 物运费损失2000元。上述费用共计为人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写：元)。

现本着互谅互让的原则，综合考虑双方实际情况，原告方同意在上述所列损害赔偿费用的基础上进行适当核减，双方最终确定本案实际赔偿金额为人民币壹拾贰万贰仟整(小写：122000元)。

二、上述损害赔偿费人民币壹拾贰万贰仟整(小写：122000元)由乙方于本协议签订的同时一次性向甲方支付清结。

如被告方未能按照本条约定及时足额支付损害赔偿费，则原定核减部分将不予核减，仍须按人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写：元)支付原告方赔偿费用。

三、本案法院诉讼费由原、被告双方各承担50%。因诉讼费已由原告方在本案起诉时即已预交，被告方同意于本协议签订的同时将所需承担的诉讼费支付给原告方。

四、本协议经双方或其代理人签署后生效。一式三份，甲、乙双方各执一份，提交受诉人民法院备案一份。

甲 方(签字)： 乙 方(盖章)：xx县xx汽车运输有限责任公司

代理人(签字)： 代理人(签字)：

签约日期： 年 月 日

纠纷调解协议书格式篇二

甲方：

乙方：代xx，男，xx市xx区人，身份证号：

秦xx，女，xx市xx区人，身份证号：

戴xx，女，2周岁，系代xx与秦xx之女

事发经过：20xx年5月7日21时10分，黄x驾驶xx市xx针织制衣厂所有的牌号为赣xxx号小客车在解放东路xx镇xx村段由西向东行驶至道路左侧，与代xx无证驾驶（后载秦xx、戴xx）的由东向西行驶的无牌二轮摩托车发生碰撞，造成代xx、秦xx、戴xx倒地受伤、车辆受损的交通事故。该起事故后经xx区交警大队认定，黄x负本次事故全部责任（详见《湖公交认字[20xx]第0xx号道路交通事故认定书》）。

今甲乙双方经过平等协商，自愿达成如下和解协议：

一、甲方在其前期已支付乙方生活费1000元、市二院医药费元、南大一附院医疗费元（共计元）之外，另行一次性赔偿乙方医药费、后续治疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、摩托车修理费、鉴定费等各项费用合计人民币捌万元整（元）。

二、本协议签订之后，乙方不得再就本次交通事故所导致的损害（包括因此可能导致的后遗症）向甲方主张任何权利或要求，此事再与甲方无关。

三、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方交付如下诊疗资料原件及医药费票据原件：

（1）代xx的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

（2）秦xx的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

（3）戴xx的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

（4）乙方的所有医疗费收据（共计张，金额为元）。

四、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方提供身份证及户口本复印件。

五、甲方在交警大队将一次性赔偿金人民币捌万元付给乙方，乙方均应在收条上签字并按手印，戴xx由其法定监护人代xx或者秦xx代签。

六、本协议自双方签字之日起生效。

七、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交警部门留一份存档。三份协议书具有同等法律效力。

甲方签字（工厂盖章）：乙方签字（按手印）：

签订地点：

签订时间：

纠纷调解协议书格式篇三

甲方：陈--，身份证号：

乙方：李-，身份证号：

经双方协商一致，甲方于乙方就20--年5月30日晚，甲方等人砸毁乙方别克轿车一辆，致乙方经济受损赔偿事宜，本着平等、自愿、公平的原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方等人一次性包赔乙方车辆维修费共计人民币陆仟元整。

二、甲方等人履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何理由和任何形式向甲方提出任何赔偿费用要求。

三、甲方等人履行赔偿义务后，乙方不再要求公安机关追究甲方等人的法律责任。

四、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

六、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。

甲方代理人：__________乙方：__________

时间：__________时间：__________

证明人：__________

时间：__________

纠纷调解协议书格式篇四

一．当事人：

李振江 (以下简称乙方)

（以下简称甲方）

二．调解人（与当事双方无利益关系）：

三．调解地点：

四．调解时间：

年 月 日 时 分

五．事由：

20__-3-2乙方应甲方要求到甲方住处修盖房屋，跌落导致头部严重受伤;在西安市唐都医院救治后与20__-3-21出院回家继续疗养;20__-6-21到医院复查，发现脑部仍有少量积水，主治医生要求再作一次引流手术。因手术费用较高，双方就此产生争议。（具体细节在此不作详述，可参见病历档案及医嘱）

六．结论：

20__-7-30乙方再次复查，确诊需要手术且病情随时有可能恶化。但甲方不愿承担相关医疗费用，而乙方又无经济能力，在此情况下，甲乙双方围坐一起友好协商决定采用以下第 项执行：

2》甲方支付乙方第二次手术费用：伍万元整（含本属于乙方的贰万贰仟元），术后康复疗养费用：贰万元整;考虑甲方轻济并不宽松，乙方的误工费用就不算在其中了;共计人民币:柒万元。考虑甲方经济并不宽松，但乙方病情确实有恶化风险，在生命大于一切的情况下：

1.甲方先一次性支付乙方手术费用：伍万元;

2.康复疗养费用：贰万元可以一到二个月内付清，最晚自协议生效后60天;

3.至此之后,乙方病情如果再有变化或其它费用需要均与甲方再无任何关系;

4.第二次手术成功与否，费用是否结余或有不足,均与甲方再无任何关系;

5.乙方不能再以此为由向甲方索要任何费用;

6.此项后续费用报销及领取事宜由乙方自行解决，甲方不再参与也不得干涉!

3》其它方案：

七．以上决议望当事双方全力执行！如有违约者;消积执行者等其它有碍协议执行的情况发生，双方协商解决;如协商不成，则依法仲裁！！

八．此协议如有与国家相关法律相冲突的地方依国家法律为准！

九．此协议一式两份，当事双方各持一份，签字盖章后即刻生效！！

十．此协议自签订之日起永久有效!!

甲方签名： 乙方签名：

签订日期： 签订日期：

手印: 手印：

纠纷调解协议书格式篇五

××县人民法院：

国营××机床厂与××县××镇水泥厂因电动机产权纠纷一案诉请来院，已由你院受理。

4月10日在××机床厂的提议下，由××地区工业局副局长平×同志主持，进行了调解。双方本着兼顾国家、集体利益，有利于生产，有利于团结的精神，互谦互让，达成以下协议：

1.××县××镇水泥厂不附条件将争议的“奔*牌”电动机一台返还国营××机床厂。

2.国营××机床厂从19××年4月1日起将该电动机提供给××县××镇水泥厂使用。使用期限为三年(19××年4月1日至19××年4月1日)。

3.在使用期间内，××镇水泥厂负责保养、维修该电动机，并每月付给国营××机床厂电动机使用折旧费××元，租金×××元，合计×××元。该款通过银行托收，每月月底结清。

4.××地区工业局在19××年4月1日之前负责向××镇水泥厂提供×××马-力电动机一台。等新电机购到后，××镇水泥厂即以新电机无偿返还国营××机床厂。××机床厂则将原“奔*牌”电动机产权正式移交××镇水泥厂。

纠纷调解协议书格式篇六

乙方： ---

丙方： --- 年 月 日，甲方派遣---(系班组员工)到------------工地工作时不慎受伤，经医院治疗，现已康复出院，甲方已垫付医药费和其他费用共计元。现经双方平等友好协商，就乙方受伤赔偿事宜达成如下协议：

一、乙方与浙江城建建筑劳务有限公司的劳动关系于 年 月 日解除。

二、劳动关系解除后，甲方支付乙方(包括但不限于)一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、停工留薪待遇、生活护理费、伙食补助费、医疗费(含后续治疗、康复治疗、二次手术费等)、意外伤害赔偿、未结工资、经济补偿金等各项费用共计人民币元。

三、甲方于本协议签订后5个工作日内支付人民币 元。余款(人民币 元)待乙方配合甲方办理工伤保险和意外伤害保险的索赔报销事宜后5个工作日内支付。甲方支付款项以银行出具的转账凭证为准(注：甲方可委托其他公司或个人支付。) 乙方指定银行帐号: 。

四、乙方承诺配合甲方办理工伤保险和意外伤害保险的索赔报销事宜，索赔报销款由甲方收益。

五、乙方自愿放弃追究赔偿差额权力。

六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权力。

七、除甲方应按照本协议约定支付款项外，乙方不得以任何理由或方式向甲方、施工单位和建设单位(以及该工地所有相关单位和人员)提出任何条件和要求。八、双方无其他任何争议。丙方---(系 班组负责人)为本协议见证人;甲方与丙方按双方合同约定比例承担相关费用及责任。

九、甲乙双方承诺：本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为，双方均是真实意思的表示。

十、本协议一式叁份，甲方执贰份，乙方执壹份，经甲乙双方签字或捺印即生效。

甲方： 乙方： 丙方：

日期： 日期： 日期：

纠纷调解协议书格式篇七

民事调解书

(××××)……民初……号

原告：×××，……。

……

被告：×××，……。

……

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

原告×××与被告×××……(写明案由)一案，本院于××××年××月××日立案后，依法适用简易程序公开/因涉及……(写明不公开开庭的理由)不公开开庭进行了审理(开庭前调解的，不写开庭情况)。

……(写明当事人的诉讼请求、事实和理由)。

本案审理过程中，经本院主持调解，当事人自愿达成如下协议/当事人自行和解达成如下协议，请求人民法院确认/经本院委托……(写明受委托单位)主持调解，当事人自愿达成如下协议：

一、……；

二、……。

(分项写明调解协议内容)

上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。

案件受理费……元，由……负担(写明当事人姓名或者名称、负担金额。调解协议包含诉讼费用负担的，则不写)。

本调解书经各方当事人签收后，即具有法律效力/本调解协议经各方当事人在笔录上签名或者盖章，本院予以确认后即具有法律效力(各方当事人同意在调解协议上签名或者盖章后发生法律效力的)。

纠纷调解协议书格式篇八

申请人：姓名(或用人单位名称)、*别、地址、职务(岗位)

法定代表人：职务

委托代理人

被申请人：姓名、*别、地址、职务(岗位)

法定代表人：职务

委托代理人：

(事由)

上列双方因××××引起争议，申请人××于×年×月×日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：

(协议内容)

1、×××××××××。

2、×××××××××。

3、×××××××××。

双方当事人(签名)

调解委员会主任(签名)

劳动争议委员会(公章)

纠纷调解协议书格式篇九

乙方：_______有限公司_______商场

甲方系“______________”（第25类）注册商标在中国大陆的使用许可人，乙方未经甲方同意，在其商场销售商品过程中加冠“_______”作为商品名称对外销售，侵犯了甲方的注册商标使用权。甲方就乙方的侵权行为向杭州市中级人民法院提起了民事诉讼，现甲乙双方经友好协商，达成协议如下：

1．乙方一次性赔偿给甲方人民币_______元，作为乙方因侵权行为而造成甲方经济损失的赔偿款。

2．乙方保证在协议生效后，不再从事侵犯“_______”注册商标的侵权行为。

3．甲方承诺在本协议生效后，不再追究乙方在本协议生效前的侵犯“_______”注册商标专用权的责任（含诉讼、媒体曝光等）。

4．若乙方在本协议生效后，继续从事侵犯“_______”注册商标的侵权行为，甲方仍享有追究乙方侵权责任的权利。

5．本协议由杭州市中级人民法院出具调解书，经甲乙双方特别授权代理人签字后生效。若乙方不按调解书及时支付赔偿款，甲方则按起诉标的申请法院强制执行。

6．本协议一式贰份，甲乙各执壹份。

甲方：______________乙方：______________

时间：______________时间：______________

纠纷调解协议书格式篇十

甲方：

乙方：

依照《劳动法》、《劳动合同法》以及相关劳动法律法规规定，甲乙双方本着平等、自愿的原则，经过协商一致，双方就解除劳动关系、未签订劳动合同、加班、社保等所产生的劳动争议达成如下和解协议：

一、甲乙双方协商一致，同意自年月日起解除双方的劳动关系。

二、甲方一次性向乙方支付经济补偿金、未签订劳动合同双倍工资、加班费等与劳动关系有关的`所有款项共计人民币__元，其余款项和权利乙方自愿放弃，前述款项甲方于本协议签订之日起__日内支付给乙方，乙方承诺不再要求甲方另行支付其它任何款项。

三、乙方确认：收到本协议第二条约定的款项后，双方劳动争议一次性了结，各类款项全部结清，无其它任何未了的劳动争议和事宜。

四、乙方已清楚了解本协议所有条款的含义，无异议和不明确之处，愿意按协议约定严格执行。

五、本协议自双方签字并加盖甲方公章后生效，协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（公章）：乙方（签名）：

代表签字：

年月日

甲方：年龄：住址：身份证号码：

乙方：年龄：住址：身份证号码：

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就xxxx年月日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：

二、甲方于xxxx年月日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认；

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币元整（大写：万元）；方支付方垫付甲方的各种费用元（大写：万元），甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

甲方（签字）

乙方（签字）

丙方：

丁方：

见证人（签字）

签约日期：年月日

签约地点：

纠纷调解协议书格式篇十一

甲方：

乙方：

通过镇政府、社区干部的调解，甲乙双方经充分协商，在平等、自愿的基础上签订本协议。

一：乙方自调解之日起及时拆除甲方屋后摆放的水泥墙，并不得再次以任何理由堆放。

二：甲方原有栽树的小菜地，双方均不可以任何理由栽种什么植物或堆放杂物。

三：甲方损坏乙方花盆数珠，乙方砍毁甲方柚子树2棵，15年的铁树一棵，这些小矛盾均一笔勾销，不得再次提起。

四：乙方同意赔偿甲方屋前被毁坏的桃树50元。

五：双方统一思想，一致认为甲方屋后，乙方屋前是公共地方，不是双方的私人地方，若一方有重大事情需使用，必须双方协商，双方同意之后才能使用。

六：甲乙双方为邻居，都认为这次矛盾的产生，是因为不够冷静，一致协商在以后交往中，平心静气，和睦相处。

七：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，社区留一份存底。

八：调解人

甲方：(签字)

乙方：(签字)

20xx年xx月xx日

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纠纷调解协议书格式篇十二

乙方：______(患者或其家属)

鉴于患者__曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条 本协议相关数据如下：

______职工平均工资： 元

______城镇居民平均生活费： 元

______城镇居民最低生活保障金： 元

第二条 补偿项目及计算方法

甲方同意向乙方补偿下述款项：______

第三条 甲方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方以支付的全部款项，且不得已本协议作为其主张权利的依据。

第五条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

纠纷调解协议书格式篇十三

（）字第号

申请人：（写明姓名、性别、出生年月、住址等基本情况）

委托代理人：……（写明姓名、工作单位、职务等基本情况）

被申请人：……（写明单位名称、住所地等基本情况）

法定代表人（或负责人）：……（写明姓名、职务等基本情况）

委托代理人：……（写明姓名、工作单位、职务等基本情况）

申请人×××与被申请人×××因××××引起争议，申请人于×年×月×日向本调解委员会提出调解申请，经本委主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：

×××××（写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行性）

上述协议经本委审查，予以确认。

本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依法申请仲裁。（因支付拖欠劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议的，此部分应写明：本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依据有关法律规定申请仲裁或向人民法院申请支付令。）

申请人：（签名或盖章）

被申请人：（签名或盖章）

调解委员会主任：（签名）

调解员：（签名）

调解员：（签名）

本件与原件核对无异×××年××月××日

（调解委印）

书记员：（签名）

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纠纷调解协议书格式篇十四

甲方：_______（身份证号码：_______）

乙方：_______（身份证号码：_______）

____年8月26日，甲方骑摩托车不小心撞到骑电动车的乙方后，甲方及时将乙方送医院检查，住院观察，并支付了乙方就医费用，甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上，达成如下协议：

一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，除了甲方先期支付的医疗费用外，甲方一次性支付乙方人民币________元（大写：贰仟元整）。

二、在甲方支付人民币________元后，乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。

三、在乙方收到甲方支付的人民币________元后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务，乙方承诺不再提起任何与此事相关的.诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。

五、本协议为一次性终结处理协议，本协议为双方平等、自愿协商的结果，并且是双方真实意思表示，本协议自双方签字按手印后立即成立生效。

七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交管部门存档一份，具有同等的法律效力。

甲方：_______

乙方：_______

签字时间：_______年_______月_______日

纠纷调解协议书格式篇十五

甲方(单位)：_____有限公司，地址：法定代表人：

乙方(工人)：__，男，__岁，住________，身份证号：

乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的与其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写：人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金与伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币元(大写：)。

3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元(大写：)，余款人民币元(大写：)于付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用与责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：乙方签字：

时间： 时间：

纠纷调解协议书格式篇十六

调解

协议书

甲方：_________________公司

乙方：_________________公司

原甲乙双方的______________工程

施工合同

1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款人民币________万元(除本协议书第4条约定外的建筑物的保修、维修及后期整理均由甲方承担)，该款从法院业已冻结的款项中支付，且甲方同意从冻结款项中另行划款_______万元至法院并按照本协议书的约定支付;同时乙方同意申请法院解除对________万元外款项的冻结。

2、乙方同意在本协议书签定之日起的2日内将__________全部安装完毕;

3、在乙方完成上条之同日，甲方同意将乙方支付的_____万元保证金及其银行利息由甲方签字后向________市_______银行递交解封凭证。

4、乙方同意按照建筑法律法规的规定对本案工程的主体结构工程、基础工程承担设计合理使用寿命期限内的保修责任，并出具必须的质量保修书。

5、对于_______建设局质监站提出的应由施工单位提供的验收所需的完整合格的资料和手续，乙方同意在协议书签定之日起的30日内提供，并同意负全部提供责任，否则乙方每迟延一天扣付工程款______万元给甲方。本条义务完成后，乙方向法院提出并征求甲方及______县建筑局监督站书面意见同意后由法院将______万元予以转付。

6、甲方双方均放弃追究对方的本协议约定以外的其它违约责任和经济损失。

7、在上述条款履行完毕后，双方就施工合同已无其他经济纠葛，双方经济纠纷已经解决。

8、本案诉讼费用由乙方承担。

甲方：____________公司 乙方：____________公司

________年_____月_____日

申请人：(写明姓名、性别、出生年月、住址等基本情况)

委托代理人：……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)

被申请人：……(写明单位名称、住所地等基本情况)

法定代表人(或负责人)：……(写明姓名、职务等基本情况)

委托代理人：……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)

申请人×××与被申请人×××因××××引起争议，申请人于×年×月×日向本调解委员会提出调解申请，经本委主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：

×××××(写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行性)

上述协议经本委审查，予以确认。

本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依法申请仲裁。(因支付拖欠劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议的，此部分应写明：本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依据有关法律规定申请仲裁或向人民法院申请支付令。)

申请人：(签名或盖章)

被申请人：(签名或盖章)

调解委员会主任：(签名)

调 解 员：(签名)

调 解 员：(签名)

本件与原件核对无异 ×××年××月××日

(调解委印)

书 记 员：(签名)

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