药品购销合同书 药物购销合同(7篇)

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药品购销合同书 药物购销合同(7篇)
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随着法律观念的日渐普及,我们用到合同的地方越来越多,正常情况下,签订合同必须经过规定的方式。那么合同书的格式,你掌握了吗?下面是小编给大家带来的合同的范文模板,希望能够帮到你哟!

药品购销合同书 药物购销合同篇一

签订地点:

签订时间:

买受人(简称:甲方):

出卖人(简称:乙方):

甲乙双方本着平等,诚实信用的原则,根据《中华人民共和国合同法》等法律,法规,规章,规范性采购文件及药品集中采购代理机构向乙方发出的成交候选通知书,经双方协商一致,就有关事项达成如下具体协议。

采购药品品种和数量:甲方向乙方所采购的药品品种,剂型,规格,数量等详见药品成交品种买卖电子订单。

在合同有效期内乙方提交药品的价格必须是不高于成交候选通知书中确认的价格,本价格为甲方的入库价格。

成交药品临时最高零售价格执行期间,遇国家或省价格主管部门下调价格或其他情况时,对未供货部分,甲乙双方可协商调整供货价格。

乙方交付的药品必须符合国家最新药典或国家药品监督管理部门规定的标准,并与供应时的承诺相一致,附有该药品生产企业同批号的出厂药品检验记录或合格证,以备验收检查。

乙方交付药品的有效期应与文件中规定的有效期相一致。

乙方所提供药品的有效期不得少于12个月;特殊品种双方另行商定。

乙方提供的全部药品均应按国家规定的标准保护措施进行包装,每一个包装箱内应附有一份详细装箱数量单和该药品生产企业同批号的出厂药品检验记录或合格证(进口药品应提供进口药品注册证和口岸药检所的进口药品检验报告书复印件,并加盖经营企业公章)。如为拼装箱件,箱内应按前述要求附有各种药品数量单和药品质量证明材料复印件,并加盖配送企业公章。

1、配送服务

配送由乙方提供或组织提供,乙方按合同要求对甲方提供或组织配送服务,每次配送的时间和数量以乙方收到甲方的供货通知为准。原则上在乙方收到供货通知后36小时内送达,属急救及加急供货的应在4小时内送达。(具体做法见第十一条)

2、伴随服务

乙方应甲方要求提供或组织提供下列伴随服务:

药品的现场搬运或入库;

提供药品开箱或分装的用具;

对进货验收时发现的破损,有效期少于12个月或不符合特殊约定期限的药品及其他不合格包装的药品及时更换;

在甲方指定地点(甲方医疗服务范围内)为所供药品的临床应用免费进行现场讲解或培训。

1、甲方必须按合同约定采购成交药品品种;除本条第四项规定外,甲方不得采购其他非成交药品替代成交品种。

2、甲方须在合同规定的时间内,按实际入库的药品数量及时结算货款;并在货,票验收后60日内结清货款。

3、甲方在接收药品时,应于当日对药品进行验收入库,对乙方提供的药品不符合合同约定的品种,数量,质量要求的部分,甲方有权拒绝接受。

4、甲方有证据证明乙方交付的药品不符合质量标准(以省,省辖市药监部门的检验结果为准)或延期交货等不按合同约定交货时,可以书面通知乙方终止该药品的供货;并可以另行采购替代药品;同时将选择的替代成交药品名称,价格,数量清单或另行采购替代药品的协议,在七日内由甲方送徐州市药品集中招标采购管理办公室和药品集中采购代理机构各一份备案。(具体做法见第十一条)

5、乙方必须按照合同约定的药品品种,数量,质量要求和期限,配送或组织配送成交药品并提供伴随服务。

6、乙方应保证甲方在使用成交药品时,不存在该药品专利权,商标权或保护期等知识产权方面的争议,如产生争议由乙方自行处理和承担责任。

7、乙方供应药品在医院使用过程中,因受举报,抽检等检查出现质量问题,属于生产经营企业责任的,被药品监督管理部门处罚的后果,由乙方负责。

违约责任

8、乙方提供的药品不符合合同约定质量,期限等要求,给甲方造成损失的,乙方应当赔偿损失。

9、乙方不履行本合同或未按合同约定履行合同,甲方可要求乙方支付履约保证金。乙方每延误7日,履约保证金为迟交药品货款的5%,直至交货或提供服务为止;乙方在支付履约保证金后,甲方要求继续履行合同义务的,还应当履行应尽义务。履约保证金不足以弥补甲方损失的,乙方应另行赔偿损失。

10、除本合同第七条第四项约定的原因外,甲方不履行本合同或采购其他品牌的非成交药品替代成交品种,应按不履行本合同的药品金额或所替代成交药品同数量金额的5%向乙方支付履约保证金。履约保证金不足以弥补乙方损失的,甲方应另行赔偿损失。

11、甲方未在合同约定的期限内向乙方支付货款的,乙方可要求甲方支付履约保证金。甲方每迟延支付7日,履约保证金为未支付货款金额的5%,直至甲方支付应付货款为止,但履约保证金最高不超过未支付货款金额的50%;当甲方未支付货款金额达到本合同约定金额的50%时,乙方可以书面形式通知甲方终止合同,同时书面向徐州市药品集中招标采购管理办公室报告。

本合同自双方签字盖章后生效。有效期自合同生效之日起至下一采购周期止。

本合同在履行过程中发生争议,由双方协商解决;也可以向工商行政管理部门合同调解组织申请调解。协商或调解不成的,当事人可依照有关法律规定提交徐州市仲裁委员会仲裁,或向人民法院起诉。

1、成交药品临时最高零售价格执行期间,遇国家或省价格主管部门下调后的零售价格低于采购临时最高零售价时,对未供货部分,甲方委托徐州市药品集中招标采购管理办公室统一与乙方协商调整成交供货价格。

2、乙方的供应,以甲方在江苏省药品采购及监管平台上发送的电子订货单为准。

3、甲方在无法获得乙方正常供货,且无其他成交候选品种可替代时,应按规定程序申请备案采购。

(由甲乙双方填写)。

1、本合同如有未尽事宜,或供应人因采购人提前回款,采购量较大等原因,经双方协商可以签订药品买卖合同的补充协议,补充协议不得违背采购文件及本合同的实质性内容。补充协议与合同具有同等的法律效力。同时,由甲方在七日内将补充协议,报徐州市药品集中招标采购管理办公室。

2、本合同一式四份,甲乙双方各执一份,药品集中采购代理机构和徐州市药品集中招标采购管理办公室各一份。

3、对故意违反本合同约定和订立,履行合同中的违法行为,当事人应及时向工商行政管理部门书面报告。

买受人:(盖章)___________

出卖人:(盖章)___________

住所:___________

住所:___________

法定代表人:___________

法定代表人:___________

委托代理人:___________

委托代理人:___________

居民身份证号码:___________

居民身份证号码:___________

电话:___________

传真:___________

电话:___________

传真:___________

开户银行:___________

开户银行:___________

帐号:___________

帐号:___________

邮政编码:___________

邮政编码:___________

药品购销合同书 药物购销合同篇二

甲方: (医疗机构)

乙方: (中标人或者配送企业)

根据《中华人民共和国药品管理法》、《湖南省公立医疗机构网上药品集中采购实施方案(试行)》、《湖南省公立医疗机构药品集中采购监督管理暂行办法》的规定,为确保药品网上交易的顺利进行,明确交易双方的权利和义务,特订立本合同,标准药品购销合同范本。

第一条 甲方须根据乙方在湖南省药品集中采购交易平台上所提供的药品信息,以网上采购的形式采购临床需要使用的药品,甲方通过交易平台向乙方发送电子订单通知,乙方据此供货;双方确认后的电子订单为本合同的重要组成部分。

乙方对甲方通过交易平台发出的电子订单通知,自甲方发出电子订单通知起一个工作日内必须确认。

中标人与药品经营企业签订的委托配送协议书为本合同的重要组成部分。

第二条 乙方须按甲方采购药品订单向甲方供应药品。

第三条 乙方应保证甲方在使用药品时免受第三方提出的有关专利权、商标权或保护期等方面的权利的要求。

第四条 乙方所供应药品的质量应符合国家药品相关标准,药品包装、质量及价格须与交易平台上中标(挂网)药品的信息一致,不得更改,按甲方要求提供相应的药检报告书,并将药品送到甲方指定地点。

第五条 供货期限

乙方应自确认甲方订单通知起一个工作日内交货,最长不超过48小时;急救药品乙方应在4小时内送到。

第六条 供货价格与货款结算

(一)供货价格:按交易平台所公布的中标(挂网)药品价格执行,该价格包含成本、运输、包装、伴随服务、税费及其他一切附加费用;合同履行期间,如遇政策性调价,按平台更新后的价格执行,包括尚未售出的药品。

(二)货款结算:甲方在收到配送药品之日起按合同约定的时间进行货款结算。

第七条 药品验收及异议

甲方对不符合质量、有效期、包装和订单数量要求的药品,有权拒绝接收,乙方应对不符合要求的药品及时进行更换,不得影响甲方的临床应用。甲方因使用、保管、保养不善等自身原因造成产品失效或质量下降的`,自行负责,合同范本《标准药品购销合同范本》。

第八条 甲方的违约责任

(一)甲方违反本合同的规定,通过交易平台以外途径购买替代中标(挂网)药品,承担违约责任;

(二)甲方无正当理由违反合同规定拒绝收货或违约付款的,应当承担乙方由此造成的损失;

以上两种情形,乙方有权向当地药品集中采购联席会议办公室举报。

第九条 乙方的违约责任

(一)乙方确认甲方发【】出的订单通知后拒绝供货的,应承担违约责任。

(二)乙方所供药品因药品质量不符合有关规定而造成后果的,按相关法律规定处理。

以上两种情形,甲方有权向当地药品集中采购联席会议办公室举报。

第十条 合同当事人因不可抗力而导致合同实施延误或不能履行合同义务,不承担误期赔偿或终止合同的责任。(“不可抗力”系指那些合同双方无法控制、不可预见的事件,但不包括合同某一方的违约或疏忽。这些事件包括但不限于:战争、严重火灾、洪水、台风、地震及其他双方商定的事件)。在不可抗力事件发生后,合同双方应尽快以书面形式将不可抗力的情况和原因通知对方。除另行要求外,合同双方应尽实际可能继续履行合同义务,以及寻求采取合理的方案履行不受不可抗力影响的其他事项。不可抗力事件影响消除后,双方可通过协商在合理的时间内达成进一步履行合同的协议。

第十一条 合同的变更及解除

由于药品生产企业关、停、并、转的原因造成合同不能履行的,乙方应及时向甲方通报并提供省级以上药监部门证明,双方可以解除就相应药品的购销合同,合同如需变更,须经双方协商解决。

第十二条 本合同未尽事项,按《湖南省公立医疗机构药品集中采购实施方案》和《湖南省公立医疗机构药品集中采购监督管理办法(暂行)》执行。仍然无法确定的,经双方共同协商,可根据以上两个文件及相关法律法规的规定签订补充协议,补充协议与正式合同具有同等法律效力。

第十三条 因合同引起的或与本合同有关的任何争议,由双方当事人协商解决;协商或调解不成,当事人可依照有关法律规定将争议提交仲裁,或向人民法院起诉。

第十四条 本合同自双方签订之日起生效,自本合同生效之日起在合同期内发生的有关网上交易的各项事宜,均受本合同的约束。

第十六条 本合同有效期从 年 月 日起,至 年 月 日止。

本合同一式两份,甲、乙双方各持一份。

附则:

1、甲方和乙方应当在中标(挂网)通知书发出之日起30日内签订药品购销合同。

2、药品购销合同签订后,甲方和乙方不得再订立背离该合同实质性内容的其他协议。所谓实质性内容,是指中标(挂网)药品价格、货款结算办法、价格优惠等涉及甲方和乙方权利义务关系的合同内容。更不允许甲方以任何方式,在签订药品购销合同后向乙方索取额外的利益。

3、甲方不得要求乙方提交履约保证金。

甲方(盖章): 乙方(盖章):

注册地址: 注册地址:

法人代表(签名): 法人代表(签名):

签章日期: 年 月 日 签章日期: 年 月 日

药品购销合同书 药物购销合同篇三

甲方:__________________

乙方:__________________

本合同于_________年_________月_________日由_________(招标人名称)(以下简称“招标人”)为一方和_________(投标人名称)(以下简称“投标人”)为另一方按下述条款和条件签署。 鉴于招标人为获得以下药品和伴随服务而进行集中招标采购,并接受了投标人对上述药品的投标。本合同在此声明如下:

1.本合同中的词语和术语的含义与合同条款中定义相同。

2.下述文件是本合同的一部分,并与本合同一起阅读和解释:

(1)投标人提交的投标函和网上投标报价;

(2)药品需求一览表;

(3)合同条款;

(4)招标代理机构发出的《中标通知书》。

3.投标人将获得以下药品在招标周期内的独家供货资格,并委托_________为配送单位。

4.投标人在此保证将全部按照合同的规定向招标人提供药品和服务,并修补缺陷。

5.合同所涉及的药品名称为:

┌───┬───┬───┬──┬──┬──┬──┬──┬───┬───┐

│品目号│通用名│商品名│剂型│规格│单位│生产│认证│中标价│采购量│

│ │ │ │ │ │ │厂家│情况│(元)│ │

├───┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴───┴───┴──┴──┴──┴──┴──┴───┴───┘

6.招标人在此保证,将在收到投标人配送的药品_________日后,向投标人支付货款。

招标人(盖章):_________ 投标人(盖章):_________

招标人代表(签字):_________ 投标人代表(签字):_________

_________年____月____日 _________年____月____日

签订地点:_________ 签订地点:_________

药品购销合同书 药物购销合同篇四

甲方:_________________________

乙方:_________________________

为明确甲、乙双方的权利和义务,依据《中华人民共和国协议法》之相关规定,本着互惠互利的原则,经双方友好协商,签订本协议,并共同信守下列条款。

第一条协议的标的

1、产品的名称、规格、价格、数量及金额:

本协议所确定的产品为甲方自产的系列产品,具体的名称、规格、价格、数量及金额以甲方的价格表(附件1)或甲方发货清单为准。

2、产品的技术标准和质量,符合甲方产品质量的企业标准或国家标准。

3、产品的包装均以甲方出厂标准,包装物甲方不予以回收,不另计价。

4、本协议确定的计量单位为件,规格见包装a上的提示或报价表标注。

第二条交货、验收方式

1、甲方实行含税出厂价。

2、乙方收到产品后应及时验收,若有异议应以书面形式在三天内向甲方提出,并提交货运原件,以便协助解决。否则甲方视为乙方以按要求收货。

第三条甲方的权利和义务

1、甲方有向乙方提供质量合格产品的义务。

2、甲方有及时、准确的向乙方提供产品相关资料和证件的义务。

3、乙方在保质期内如发现产品质量问题,甲方经查证后,属甲方责任的,甲方有无偿调换、退货的义务(乙方造成的除外)

第四条乙方的权利和义务

1、乙方应向甲方提供有效的营业执照、卫生许可证、税务登记证及法定代表人身份证复印件。

2、乙方年销售任务为________万元,每月最低________万元。乙方在销售期间应按月、季度的销售计划进货。如连续三个月未完成销售任务的80%或全年未完成销售任务的80%,甲方有权取消乙方的经销权。无论是乙方放弃还是甲方取缔其经销权,乙方应无条件保证甲方产品的可持续稳定发展以及配合甲方做好渠道、市场的交接工作。

3、乙方承诺在甲方产品到达乙方仓库1月内在建立完善的甲方产品销售体系。

4、乙方享有甲方提供的促销商品等支持的权利。

5、甲方提供不超过生产日期60天的产品给乙方,否则乙方有权拒收。

6、乙方有责任配合甲方业务代表不定期到乙方查询经营及库存情况。

7、乙方的销售价格不得低于甲方提供的价格销售和跨区销售、否则取消所有返利,并取消销售甲方产品的资格。

第五条销售要求及销售政策

1、为保证甲、乙双方经营利益和有效销售甲方的产品,甲方提供元人民币作为诚信铺底金,协议到期或终止时乙方必须将诚信铺底金全额支付给甲方。

2、乙方应在协议有效期内销售系列产品________万元。

4、乙方在协议有效期内内完成销售任务________万元,甲方按销售额的返利给乙方。

5、乙方在协议有效期内内完成销售任务________万元以上,甲方按销售额的________返利给乙方。

6、协议有效期内销售额在________万元以下则无返利。

7、所有返利都必须是在协议期满且货款结清后的次月甲方以产品兑现给乙方。

第六条价格与结算

1、甲方产品的价格以甲方盖公章的附件1为准,甲方视成本及市场原材料变化有权更改供应价格,但应提前一个月通知乙方。新价格调整前已付款则无论甲方价格做任何调整本批货以原供价为准。

2、结算方式:先款后货,甲方在收到乙方货款5日内按乙方指定地点将货物发出。

3、付款方式:由乙方将货款存入甲方指定的银行账户。乙方不得将现金交与甲方业务人员,否则由此产生的一切不良后果由乙方负责。

第七条争议解决

因履行本协议发生的争议,应通过友好协商解决,经协商无法解决之争议在甲方所在地人民法院起诉,通过诉讼解决协议争议。

第八条其他

1、本协议的附件是本协议的有效组成部分具有同等效力;

2、本协议任何条款的变更,双方必须书面为之;

3、甲方业务代表未经甲方书面传真确认,不得向乙方借取货物或现金,不得行使超出协议范围之外的权力,由此引发的一切责任甲方不予承担。

4、本协议一式两份,甲乙双方签字(盖章)生效,双方各执一份。本协议共——_____页,涂改或未经合法授权代签无效。

5、本协议有效期为____________年_________月_______日至____________年_________月_______日。

6、未尽事宜双方协商处理;

7、补充条款。

甲方(签章):__________________乙方(签章):__________________

____________年_________月_______日____________年_________月_______日

药品购销合同书 药物购销合同篇五

需方(甲方):

供方(乙方):

供需双方本着平等互利、协商一致的原则,依据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定,就购销事宜,签订本合同,以资双方信守执行。

产品名称

规格型号

计量单位

数量

单价

金额

1、按国家标准执行。

2、无国家标准而有行业标准的,按行业标准执行。

3、无国家标准和行业标准的,按供方企业标准执行。

4、没有上述标准的,或虽有上述标准,但买受人有特殊要求的,按买卖双方在合同中商定的技术条件、样品或补充的技术要求执行。

有效期自20xx年x月x日至20xx年x月x日止。

1、合同签订后个工作日内支付合同总金额20%的定金。

2、设备到达交货地点或需方提货时,经需方指定人员步检验后支付合同总金额的x%。

3、设备安装调试完成后,并经需方验收合格后个工作日内,支付合同总金额的x%。

4、需方未支付全部货款时,供方保留该批货物的所有权,若需方未按照合同约定支付货款,供方有权不经需方同意,直接处理该批货物。

(一)、交货日期:供方收到定金后个工作日。

(二)、交货按照下列方式办理

1、供方送货

2、供方代运

3、需方自提自运。

(三)、运输方式:。

(四)、交货地点:,到货地点和接货单位(或接货人)。

(五)采用供方送货或供方代运方式交货的,货物送到指定地点后,因需方原因无法及时收取、安放货物,造成货物灭失的,由需方承担一切责任,若给供方造成经济损失的,由需方承担赔偿责任。

(六)按合同规定提货的产品,供方通知提货,而需方逾期提货的,需方承担逾期期间所支付的保管费或保养费,并承担因此而造成的其他实际损失。

货到目的`地后,由方负责安装事宜,由方承担安装费用,需方须积极配合安装工作。

需方在收到货物后,有异议的,应该在收到的货物的日内以书面的形式向供方提出,否则视为合格。需方因使用、保管、保养不善等造成货物下降的,不得提出异议。

1、合同执行期间,任何一方不得单方面更改或解除本合同的任何条款,如因故不能履行或需要修改,必须经双方协商一致,另行签订书面的补充协议,方为有效。

2、需方逾期付款超过日,供方有权解除合同,并有权要求需方赔偿造成的经济损失。

1、甲乙双方的任何一方由于不可抗力的原因不能履行合同时,应及时向对方通报不能履行或不能完全履行的理由,以减轻可能给对方造成的损失。在取得有关机构证明以后,允许延期履行、部分履行或者不履行合同,并根据情况可部分或全部免予承担违约责任。

2、不可抗力是指战争、台风、地震、水灾、禁运、罢工等以及双方同意的不可抗力。

1、需方逾期支付货款的,每天按合同总价的向对方支付违约金。需方无正当理由拒收的,应向乙方支付合同总价的违约金。

2、供方逾期交付货物的,逾期按合同总价的向对方支付违约金。

本合同在执行中发生纠纷,双方本着友好协商解决,双方不能协商解决时,同意选择如下()方式解决该争议。

1、供方所在地人民法院提出诉讼。

2、供方所在地仲裁委员会申请仲裁。

xxx

1、本合同自双方签章后生效。一份两份,双方各持一份,均具有同等法律效力。

2、合同附件与本合同具有同等的法律效力。

3、签订时间:20xx年x月x日。

供方(盖章):

单位地址:

法人代表人:

授权代表:

电话:

开户银行:

帐号:

需方(盖章):

单位地址:

法人代表人:

授权代表:

电话:

开户银行:

帐号:

药品购销合同书 药物购销合同篇六

(编号:)

本合同于年月日由(采购人名称)为一方和(配送企业名称)为另一方按下述条款和条件签署。

鉴于采购人为获得以下药品和伴随服务而接受了供应商及配送企业的相应报价(即临时采购价,详见临时采购目录)。本合同在此声明如下:

1、本合同中的词语和术语的含义与《医疗机构药品集中招标采购文件范本》中的通用合同条款中定义相同。

2、配送企业在此保证将全部按照合同的规定向采购人提供药品和伴随服务,并修补缺陷。

3、合同所涉及的药品详见附表(药品购销合同采购药品一览表)。

4、采购人在此保证,将在收到配送企业配送的药品后日内,向配送企业支付合同价和其它按合同规定应支付的货款。

采购人(盖章)

采购人代表(签字)

签订日期:年 月 日

联系电话:

药品购销合同书 药物购销合同篇七

买方: 电话: 邮编: 地址: 传真:

卖方: 电话: 邮编: 地址: 传真:

兹经买卖双方同意,按以下条款由买方购进卖方售出以下商品

一、付款方式:货到装机合格后30天内付全款的95%即¥332500.00元 ,余款5%即¥17500.00元作为质保,壹年内付清。

二、交货日期:合同签订后7个工作日内

三、交货地点:买方指定地点(______)

四、安装、验收与培训

1、 买方应按卖方提出的要求,负责准备场地并负担有关费用;

2、 买方在收到本合同货物(设备)并准备好场地后,应通知卖方;卖方在接到买方的安装通知后的两天内,派出工程师前往并到达安装现场;

3、 卖方所派工程师(与买方有关人员一起)负责开箱验机;

4、 卖方工程师负责免费安装调试,与安装有关的其他费用(如材料费等)按合同规定执行;

5、 安装调试完毕后进行验收,经验收合格,买、卖双方代表共同在验收书上签字;买方同意在验收合格并签字前,该设备不作临床使用;

6、 验收合格并签字后,卖方负责对客户的直接使用者(2名)进行外院(______)培训;培训期一个月,培训的所有费用由卖方承担;

五、保修

1、 本合同所规定设备的保修期为壹年(消耗品除外);

2、 保修期内的设备发生故障,卖方在接到买方通知书后的两个工作日内(须无特殊限制条件),赶到客户现场进行维修;

3、 卖方对保修期内的设备提供预防性保养服务;

4、 人为原因造成的设备故障或损坏,不在保修范围;

六、违约责任

买方未付清全款前,本合同以下的仪器所有权属卖方。

1、 买方应按合同规定的时间向卖方支付货款,若买方未能按合同付清全款的95%,卖方有权终止合同并收回所售仪器。

2、 若买方验收合格并签字后未付清全款的95%,则所有费用(运输费、磨损费、人工费)由买方承担。涉及正常调试时试剂消耗,所消耗试剂款由买方支付。

七、未尽事宜,见双方补充协议。

八、本合同一式两份,买卖双方各执一份,具同等法律效力,经双方签字盖章后生效。在执行本合同过程中所发生的一切争议,有签订本合同的双方共同协商解决;如争议发生后三十天内,双方不能协商解决时,应向签订本合同的双方共同约定的仲裁机关提起仲裁,有仲裁机关做出最后裁决,此裁决对双方均有约束力;仲裁费由败诉方承担。

买方: 卖方:

开户行: 开户行: 账号: 账号:

签约代表:(盖章) 签约代表:(盖章) 日期: 日期:

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