2023年工伤劳动仲裁申请书(大全10篇)

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2023年工伤劳动仲裁申请书(大全10篇)
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每个人都曾试图在平淡的学习、工作和生活中写一篇文章。写作是培养人的观察、联想、想象、思维和记忆的重要手段。写范文的时候需要注意什么呢?有哪些格式需要注意呢?下面是小编帮大家整理的优质范文,仅供参考,大家一起来看看吧。

工伤劳动仲裁申请书篇一

被申请人核工业第七研究设计院。地址:太原市小店区并州南路西一巷五号。

法定代表人刘xx院长。

仲裁请求:

1、依法裁决被申请人办理移转申请人的人事档案、社会保险关系(养老保险、医疗保险、失业保险等)手续至海口市某建筑设计院,并赔偿申请人经济损失一万元。

2、依法裁决被申请人承担本案的仲裁费用和律师代理费用。

事实与理由:

申请人原系被申请人员工,1993年大学毕业分配至被申请人处,工作兢兢业业。20xx年4月,申请人因事请假外出,正值非典高发期,被申请人在没有任何事实依据的情况下,违反法定程序将申请人除名,致使申请人无法上班。至今该除名决定申请人也从未见过。由于申请人无除名决定,导致申请人的权利无法行使。申请人在外漂泊,由于没有人事档案、社会保险,无单位接收,工作没有着落,给申请人造成了巨大的经济损失。申请人多次要求被申请人办理人事档案、社会保险关系的移转手续,但是被申请人却提出种种无理条件,甚至提出数万的高价作为交换条件,无理扣押申请人的人事档案。现申请人已在海口市某建筑设计院找到工作,急需办理人事档案及社会保险的移转手续。根据及最高人民法院的相关司法解释,被申请人解除与申请人的劳动关系,理应及时办理人事档案、社会保险关系的移转手续,给申请人造成经济损失,也应当依法予以赔偿。为此,特提出劳动仲裁申请,请贵委裁决被申请人办理移转申请人的人事档案、社会保险关系手续至海口市建筑设计院,并赔偿申请人经济损失一万元,以保护劳动者的合法权益。

此致

太原市小店区劳动仲裁委员会

申请人:焦xx

二00七年七月十九日

工伤劳动仲裁申请书篇二

申请人:________,女,汉族,出生________年________月________日,住址:________________________。

被申请人:____________公司

地址:________

法定代表人:________,电话:____________

申请事项:

一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币。

二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计20000元

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元(20xx年1月至今)

事实与理由:

申请人于20xx年3月8日开始至今一直在被申请人处工作,现担任公司的销售经理,双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今,被申请人从未给申请人交纳过任何的保险,同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

申请人认为,根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险,而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳,致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金,同时,根据劳动合同法的规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益,现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

____________劳动争议仲裁委员会

申请人:________

________年________月________日

工伤劳动仲裁申请书篇三

身份证号:

住住址:

通讯方式:

代理人;__,__律师事务所律师

电话:

被诉人:四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)

法定代表人:__ 职务:总经理

住所地:

通讯方式:

被诉人:四川__建设工程有限公司(用工单位)

法定代表人:__ 职务:总经理

住所地:

电话:

申请事项 :

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于20__年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资,即11月的工资赔偿共计220__元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

事实与理由:

20__年2月__应聘到四川__建设劳务有限公司,职位为电焊工,月基本工资为20__元,公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种。种借口拖延劳动合同的签订,也没有为其购买职工基本社保。20__年3月__被四川__建设劳务有限公司劳务派遣到四川__建设工程有限公司的项目工地上工作,20__年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤,送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”,后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤,20__年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20__]2457号)评定为工伤伤残9级。20__年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人__后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任:

1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含:一次性伤残补助金本人工资8个月,一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定,用人单位不与劳动者签定书面合同,自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得220__元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定,用人单位应当向劳动者支付经济补偿金,即:每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付,不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿,申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

为了维护法律的尊严,保护劳动者的合法利益,恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

成都市劳动仲裁委员会

申诉人:

20__年7月26日

附:1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

2、《证据清单》一份

工伤劳动仲裁申请书篇四

申请人:

身份证号:

住址:

被申请人:_______________建材有限公司

地址:

法定代表人:

请求事项:

1、请求被申请人为申请人补办2009年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由:

申请人于2009年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作,并于上班当天双方签订了劳动合同,但两份合同都被被申请人拿走,工作至合同解除,被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜,2010年4月10日中午时分,申请人在驾驶被申请人的苏g825××号货车往开发区中粮直属库送货途中,行至某某大道与某省道路交叉路口处时,被一辆苏g863××号重型自卸货车撞到,并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤,后申请人被送到解放军一四九医院治疗,期间花费医疗费等费用近60000元,被一四九医院诊断为:右股骨干骨折,右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活,需要专人照料日常生活,至今腿脚还行动不便,病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定,市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了××人社工认字[2010]第*号工伤认定决定书,认定申请人受伤部位及伤情为工伤,2012年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通【2012】***号劳动能力鉴定结论通知书,认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜,致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇,为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜,可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上,被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益,为了维护申请人的合法权益,依据我国法律的相关规定,特向贵委提起仲裁申请,请求支持申请人的全部请求。

此致

××市劳动人事争议仲裁委员会

申请人:__________

_______年 _____月 ______日

1 / 1

工伤劳动仲裁申请书篇五

身份证号:

住住址:

通讯方式:

代理人;_________,_________律师事务所律师

电话:

被诉人:___公司(劳务派遣单位)

法定代表人:_________职务:总经理

住所地:

通讯方式:

被诉人:_____公司(用工单位)

法定代表人:_________

职务:

住所地:

电话:

申请事项:

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于20_________年2月26日开始参保至今的社会_____费(包括基本养老_____、基本医疗_____、工伤_____、失业_____)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资,即11月的工资赔偿共计2_________元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

事实与理由:

20_________年2月_________应聘到四川_________建设劳务有限公司,职位为电焊工,月基本工资为20_________元,公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订,也没有为其购买职工基本社保。20_________年3月_________被四川_________建设劳务有限公司劳务派遣到四川_________建设工程有限公司的项目工地上工作,20_________年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤,送_____第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”,后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤,20_________年6月8日被_____市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20_________]2457号)评定为工伤伤残9级。20_________年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人_________后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的.法律责任:

1、依据第十七条、第三十五条和的实施意见的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含:一次性伤残补助金本人工资8个月,一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

2、依据第八十二条的规定和第七条的规定,用人单位不与劳动者签定书面合同,自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得2_________元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

3、依据第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定,用人单位应当向劳动者支付经济补偿金,即:每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付,不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿,申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

为了维护法律的尊严,保护劳动者的合法利益,恳请_____委员会依法支持申诉人的主张。

此致

_____市劳动_____委员会

申诉人:

_________年____月____日

工伤劳动仲裁申请书篇六

劳动仲裁申请书

申请人:姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住所、电话

被申请人:单位全称、住所、电话

法定代表人或主要负责人:姓名、职务

仲裁请求:(要有明确的请求和具体的数额)

事实和理由:(阐明请求事项所依据的事实理由和法律依据)

_________________________

_________________________

此 致

__劳动争议仲裁委员会

申请人:(签名摁手印)

(申请人系用人单位的盖公章)

年 月 日

工伤劳动仲裁申请书篇七

申请人:

身份证号:

住址:

被申请人:_______________建材有限公司

地址:

法定代表人:

1、请求被申请人为申请人补办20xx年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作,并于上班当天双方签订了劳动合同,但两份合同都被被申请人拿走,工作至合同解除,被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜,20xx年4月10日中午时分,申请人在驾驶被申请人的苏g825××号货车往开发区中粮直属库送货途中,行至某某大道与某省道路交叉路口处时,被一辆苏g863××号重型自卸货车撞到,并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤,后申请人被送到解放军一四九医院治疗,期间花费医疗费等费用近60000元,被一四九医院诊断为:右股骨干骨折,右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活,需要专人照料日常生活,至今腿脚还行动不便,病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定,市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了××人社工认字[20xx]第x号工伤认定决定书,认定申请人受伤部位及伤情为工伤,20xx年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通【20xx】xxx号劳动能力鉴定结论通知书,认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜,致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇,为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜,可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上,被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的.合法权益,为了维护申请人的合法权益,依据我国法律的相关规定,特向贵委提起仲裁申请,请求支持申请人的全部请求。

××市劳动人事争议仲裁委员会

申请人:__________

_______年_____月______日

工伤劳动仲裁申请书篇八

申请人:吉__,男,____年8月12日生,汉族。

工作单位:__省__县__公司。用工性质:聘任制。

住址:__省__县大槐树镇李堡村.

被申请人: __省__县__公司

地址:__省__县

劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用,合计105000元。具体如下:1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由:

___年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经__县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理,同时认定为工伤。在被申请人的组织下,申请人于___年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

敬礼

__县劳动仲裁委员会

申请人(签名):吉__

___年3月25日

附件:

1、申请书副本1份

2、身份证复印证一份

3、劳动合同一份

工伤劳动仲裁申请书篇九

申诉人:杨**,女,汉族,62岁,系**退休职工,住***。

被诉人:***公司。

联系电话:******。

法定代表人:***,系该公司董事长。

住所地:******。

被诉人:****有限责任公司。

联系电话:*******。

法定代表人:****,系该公司总裁。

住所地:******。

仲裁请求:

一、由二被诉人补发申诉人从19xx年8月1日至庭审之日的岗位工资20250元并由第一被诉人****公司从庭审之日起每月如期向申诉人支付岗位工资。

二、由被诉人承担本案诉讼费用。

事实与理由:

申诉人原系第一被诉人下属单位***厂的职工,因当时的政策需要借调到****厂,在该厂一直在管理岗位,后期申诉人的岗位一直是该厂的第三产业乡镇企业负责人。

在19xx年8月申诉人到第一被诉人的下属单位办理内退手续,该单位却把申诉人按照待岗职工处理,按照下岗职工的岗位工资38元/月计发,不认可其应有的岗位工资。

20xx年12月办理正式退休手续时,也没有认可其正式岗位的岗位工资待遇。

申诉人在借调之前的工作岗位为批料员,在借调之后的工作岗位是乡镇企业的负责人。

***厂现在是第二被诉人的下属单位。

综上所述,申诉人根据被诉人关于退休人员、其岗位工资在退休时应当享有的有关规定,申诉人享有仲裁请求所述的权利。

为了维护申诉人的合法权益,特向你委申请仲裁,请依法公正裁决。

此致

***市

申诉人:***

*年*月*日

申请人:张某(签名)

x年x月x日

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工伤劳动仲裁申请书篇十

工人不是何时会遇到受伤事件,下面是关于工伤的劳动_____申请书范文。

工伤的劳动_____申请书范文【1】

身份证号:

住住址:

通讯方式:

代理人;_________,_________律师事务所律师

电话:

被诉人:四川xx公司(劳务派遣单位)

法定代表人:_________职务:总经理

住所地:

通讯方式:

被诉人:四川xx公司(用工单位)

法定代表人:_________职务:总经理

住所地:

电话:

申请事项:

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于20_________年2月26日开始参保至今的社会_____费(包括基本养老_____、基本医疗_____、工伤_____、失业_____)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资,即11月的工资赔偿共计2_________元的赔偿。

劳动_____申请书范文。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

事实与理由:

20_________年2月_________应聘到四川_________建设劳务有限公司,职位为电焊工,月基本工资为_________元,公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订,也没有为其购买职工基本社保。

20_________年3月_________被四川劳务派遣到四川_________建设工程有限公司的项目工地上工作,20_________年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤,送_____第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”,_____://.html后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤,20_________年6月8日被_____市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20_________]2457号)评定为工伤伤残9级。

20_________年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人_________后续医疗费用还需人民币7000元”。

根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任:

1、依据第十七条、第三十五条和四川省人民政府关于贯彻的实施意见的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含:一次性伤残补助金本人工资8个月,一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

2、依据第八十二条的规定和第七条的规定,用人单位不与劳动者签定书面合同,自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得2_________元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

3、依据第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定,用人单位应当向劳动者支付经济补偿金,即:每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付,不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿,申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

劳动_____申请书范文。

为了维护法律的尊严,保护劳动者的合法利益,恳请_____委员会依法支持申诉人的主张。

此致

_____市劳动_____委员会

申诉人:

20_________年7月26日

附:1、副本2份;2、一份;

工伤的劳动_____申请书范文【2】

申诉人:_________,身份证号:_________,住址:_________省(市)_________市(区)_________路(街)_________号。

被诉人:_________(用人单位全称),法定代表人:_________,地址:_________省(市)_________市(区)_________路(街)_________号。

请求事项:

一、责令被诉人支付申诉人_________费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计_________元(已给足的`项目可以不写)。

二、承担_________责任并赔偿损失_________元。

………………(其他申诉要求)

n、由被诉人承担本案_____费用。

事实和理由:

申诉人与被诉人建立劳动关系_________年,_________年_________月_________日发生工伤,因与被诉人就工伤待遇发生争议,协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据,如见证据一、证据二等),被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益,为维护申诉人的合法权益,根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、_____、劳动争议调解_____法等)特申请提出劳动争议_____申请,请_____委员会依法支持申诉人之诉请。

此致

_________省(市)_________市(区)劳动争议_____委员会

申诉人:___________(签名右手姆指印)

__________年_______月_________日

附:1.副本__________?份

2.物证__________?份

3.书证?_________?份(包括工伤认定、伤残鉴定等)

--------

申请人:张某,男,生于19_________年10月6日,系襄樊市_________公司职工,住襄樊市襄城区_________路_________号,电话:

被申请人:襄樊市_________公司(要求写全称,不可错一字)。

住所地:襄樊市襄城区_________路_________号。

法定代表人:_________,系被申请人董事长(厂长,经理等)。

编码:_________

_____请求:

1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;

2、请求裁决被申请人支付申请人_________年_________月至_________年_________月的工资_________元。

3、劳动争议_____申请书

事实和理由:

我从20_________年3月到商场上班,公司没给我们任何福利。

直到07年12月才重新和我们签订劳动合同从_________年开始办理社会_____。

可直到现在都没有办理,我只好交了辞呈,理由是未依法办理社保,可是人事部不接受辞呈说我的理由不对。

我只好告诉他们我8月1号就不去上班。

事实上他们也作好了工作安排。

我不知我现在怎样做了

此致!

襄樊市劳动争议_____委员会

劳动_____申请书范文【3】

申诉人:杨_________,女,汉族,62岁,系_________退休职工,住_________。

被诉人:_________公司。

联系电话:_________。

法定代表人:_________,系该公司董事长。

住所地:_________。

被诉人:_________有限责任公司。

联系电话:_________。

法定代表人:_________,系该公司总裁。

住所地:_________。

_____请求:

一、由二被诉人补发申诉人从19_________年8月1日至庭审之日的岗位工资_________0元并由第一被诉人_________公司从庭审之日起每月如期向申诉人支付岗位工资。

二、由被诉人承担本案诉讼费用。

事实与理由:

申诉人原系第一被诉人下属单位_________厂的职工,因当时的政策需要借调到_________厂,在该厂一直在管理岗位,后期申诉人的岗位一直是该厂的第三产业乡镇企业负责人。

在19_________年8月申诉人到第一被诉人的下属单位办理内退手续,该单位却把申诉人按照待岗职工处理,按照下岗职工的岗位工资38元/月计发,不认可其应有的岗位工资。

20_________年12月办理正式退休手续时,也没有认可其正式岗位的岗位工资待遇。

申诉人在借调之前的工作岗位为批料员,在借调之后的工作岗位是乡镇企业的负责人。

_________厂现在是第二被诉人的下属单位。

为了维护申诉人的合法权益,特向你委申请_____,请依法公正裁决。

此?致

_________市

申诉人:_________

_________年_________月_________日

申请人:张x(签名)

_________年_________月_________日

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