2023年个人企业诚信承诺书(精选17篇)

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2023年个人企业诚信承诺书(精选17篇)
时间:2023-12-08 08:43:08     小编:文轩

通过总结,我们可以发现问题并寻找改进的方法。总结是一种整理思绪、梳理知识的方式,我想我们需要养成总结的好习惯。以下是一些总结写作的注意事项和技巧,供大家参考。

个人企业诚信承诺书篇一

xxx:

本人于 年 月 日向出借人xxx借款人民币 万元(大写 ),约定归还日期为 年 月 日。本人郑重承诺如下:于 年 月 日之前将所有欠款全部还给出借人。在这期间,分3次归还。

1、 万元整( ),如未按时归还,每天按逾期金额的千分之五支付违约金;

2、 如未按时归还,每天按逾期金额的千分之五支付违约金;

3、 万元整( ),如未按时归还,每天按逾期金额的千分之五支付违约金;

在此期间,若有转移资产、抽逃资金、企业经营出现困难等可能导致拖延或无法归还欠款及利息的相关情况,出借人可要求本人提前清偿本金及利息。本人承诺:若不按上述期限及时归还欠款,愿承担一切法律后果及赔偿出借人的所有经济损失(包括但不限于利息、违约金、诉讼费、律师费、差旅费、评估费、拍卖费等实现债权的费用)。

特此承诺!

承诺人:

身份证:

联系电话:

家庭住址:

工作单位:

日期:

个人企业诚信承诺书篇二

为了维护国家教育考试的公平、公正,狠刹违纪舞弊歪风,营造诚实守信的考试环境,树立良好的社会风尚,本人在参加考试时,愿作如下承诺。

一、报考时,本人所提供的个人信息是真实、准确的。考前本人将积极备考,认真阅读《学生考试纪律》、《考场规则》并自觉遵守。考试时保证不请他人帮考。

二、进入考场时,保证不携带任何书刊、报纸和通讯工具(如手机、寻呼机等),或有存储、编程、查询功能的电子用品。只携带必需的文具,如钢笔、圆珠笔、铅笔、橡皮等。

三、考试当日,本人将持准考证、居民身份证、学生证提前进入考场,并对号入座。入座后自觉将准考证和居民身份证、学生证放在桌面左上角,以便监考人员核查。

四、考试时除在试卷上填写(涂)规定的项目外,不在试卷上做其他任何标记。

六、在考场内保持安静,交卷后,不在考场附近逗留、谈论。

七、考试结束时,监考人员收齐全部答题卡、答题纸、试卷(党员公开承诺书)和准考证,清点无误,宣布考试结束后,本人按序退出考场。

八、如有违反《考试规则》等行为,本人将接受有关考试违纪处罚规定的处理。

日期:20xx年xx月xx日

个人企业诚信承诺书篇三

____(单位或自然人全称)拟投资入股设立____小额贷款公司,现郑重承诺如下:

一、本(公司或人)自愿出资______万元,入股设立______小额贷款有限责任公司(或股份有限公司),占股份总额____%。作为股东,保证按时足额交纳货币资金,不以借贷资金和他人委托资金入股,确保入股资金来源真实合法。

二、承诺所提交的文件、证件及有关材料真实可靠,复印件与原件内容一致,不存在虚假陈述或重大遗漏,并对因材料虚假所引发的一切后果负法律责任。

三、承诺严格遵守国家法律、法规;严格执行《中国银监会、中国人民银行关于小额贷款公司指导意见》、《福建省试点小额贷款公司管理办法》等相关规定;承诺不从事非法集资活动,不吸收存款或变相吸收存款,不抽走入股资金。在今后的经营过程中如出现违法、违规行为,愿意承担应负的法律责任和经济责任。

或自然人发起人(出资人)签名并盖指模。

____(县)市关于实施____小额贷款公司试点工作的。

个人企业诚信承诺书篇四

本人学术内容除特别注明和引用外,均为本人观点,不存在剽窃、抄袭他人学术成果,伪造、篡改实验数据的情况,我承诺在本活动中,遵守有关规定,恪守学术规范,如果有违规行为,我愿意承担一切责任,接受相关的处理。

作者(签名):

个人企业诚信承诺书篇五

甲方: 县(市、区) 乡(镇、办事处) 村(居、社区)

代表人:

乙方:姓名: 身份号:

户籍所在地: 现居地:

根据国家计划生育有关法律法规、政策的规定及我村(居、社区)村(居)民自治章程、计划生育村规民约的规定,甲乙双方协商同意,现承诺协议如下:

一、 甲方承诺的内容

1、 在社会待遇、经济政策、开发扶贫、农业发展、产业结构调整、社会保障、政策扶持、项目扶持、普惠扶持、提供服务等方面给予优先优惠优待。

2、 及时足额兑现计划生育法定奖励和各级党委、政府制定出台的奖励扶助、少生快富、优先优惠、养老保障政策。

3、在教育、医疗、入学、就业、危房改造、新农保、低保、经营项目等发面给予优先优惠优待。

4、在项目、资金、物资、技术上给予优先优惠优待。

5、在组织分配集体资产及收益、征地补偿款时,维护计划生育家庭合法权益,向独生子女户和计划生育女儿户倾斜。

6、对生产、生活中需要办理的各种事项,符合政策的优先办理。

二、乙方承诺的内容

1、自觉遵守计划生育法律法规和规定按政策生育,在规定的时间内落实相关避孕节育措施,按规定参加妇检,积极配合计划生育管理。

2、教育子女自觉遵守计划生育法律法规和规定按政策生育,在规定的时间内落实相关避孕节育措施,按规定参加妇检,积极配合计划生育管理,不早婚早育和非婚生育。督促外出子女返乡签订诚信计生双向承诺书。

3、自愿接受违反计划生育法律法规和规定的处罚。

4、不违法收养孩子,不代养未落实计划生育的孩子和不代管财产、代耕土地。

5、不做胎儿性别鉴定,不选择性别终止妊娠。

6、积极向村(居、社区)报告违反计划生育法律法规的人和事,不支持、包庇、藏匿违反计划生育法律法规的人和事。

三、违约责任

1、甲方不履行承诺的,乙方有权要求履行或向上级反映情况,提请对相关干部进行处理。

2、乙方不履行承诺的,自愿放弃有关政策的享受,接受有关部门的处罚,在办理个人业务受阻时,责任自负。甲方有权按村(居)民自治章程和村规民约进行处理、有权暂停承诺的兑现,有权要求乙方对甲方损失进行补偿。

四、其他

本协议一式三份,甲乙双方各执一份,送乡(镇、办事处)备案一份。

甲方 乙方

法定代表人:(签名) 乙方签名:

(公章) (手印)

个人企业诚信承诺书篇六

甲方:县(市、区)乡(镇、办事处)村(居、社区)。

代表人:

乙方:姓名:身份号:

户籍所在地:现居地:

根据国家计划生育有关法律法规、政策的规定及我村(居、社区)村(居)民自治章程、计划生育村规民约的规定,甲乙双方协商同意,现承诺协议如下:

一、甲方承诺的内容。

1、在社会待遇、经济政策、开发扶贫、农业发展、产业结构调整、社会保障、政策扶持、项目扶持、普惠扶持、提供服务等方面给予优先优惠优待。

2、及时足额兑现计划生育法定奖励和各级党委、政府制定出台的奖励扶助、少生快富、优先优惠、养老保障政策。

3、在教育、医疗、入学、就业、危房改造、新农保、低保、经营项目等发面给予优先优惠优待。

4、在项目、资金、物资、技术上给予优先优惠优待。

5、在组织分配集体资产及收益、征地补偿款时,维护计划生育家庭合法权益,向独生子女户和计划生育女儿户倾斜。

6、对生产、生活中需要办理的各种事项,符合政策的优先办理。

1、自觉遵守计划生育法律法规和规定按政策生育,在规定的时间内落实相关避孕节育措施,按规定参加妇检,积极配合计划生育管理。

2、教育子女自觉遵守计划生育法律法规和规定按政策生育,在规定的时间内落实相关避孕节育措施,按规定参加妇检,积极配合计划生育管理,不早婚早育和非婚生育。督促外出子女返乡签订诚信计生双向承诺书。

3、自愿接受违反计划生育法律法规和规定的处罚。

4、不违法收养孩子,不代养未落实计划生育的孩子和不代管财产、代耕土地。

5、不做胎儿性别鉴定,不选择性别终止妊娠。

6、积极向村(居、社区)报告违反计划生育法律法规的人和事,不支持、包庇、藏匿违反计划生育法律法规的人和事。

三、违约责任。

1、甲方不履行承诺的,乙方有权要求履行或向上级反映情况,提请对相关干部进行处理。

2、乙方不履行承诺的,自愿放弃有关政策的享受,接受有关部门的处罚,在办理个人业务受阻时,责任自负。甲方有权按村(居)民自治章程和村规民约进行处理、有权暂停承诺的兑现,有权要求乙方对甲方损失进行补偿。

四、其他。

本协议一式三份,甲乙双方各执一份,送乡(镇、办事处)备案一份。

甲方乙方。

法定代表人:(签名)乙方签名:

(公章)(手印)。

个人企业诚信承诺书篇七

福银福州段高速公路路政大队:

在我司承担20xx年福银高速公路桥梁维修加固工程的施工任务中,为了在施工期间更好地保证安全工作,我司特向贵大队做如下承诺:

1、 严格按照交警、路政部门审批的安全布控方案进行认真布控。

2、 所有上路施工人员穿好反光背心,无特殊情况,禁止横穿高速公路。

3、 所有施工车辆和施工机具严格按照规定位置停放。

4、 施工严格控制在布控区域内,严格按照规程操作。

5、 认真做好安全布控区域内值勤、巡逻和检查工作,一旦发现标志牌和反光锥倒下或缺损, 及时更正和恢复。

6、 施工时间:7:00——19:00。

7、 因施工需要,夜间无法撤控的,按规定设置夜神灯,并加强夜间的安全巡查。

8、 在施工过程中,安全员必须坚守岗位,严格把关。

9、 服从高速公路交警、路政部门的指挥。

10、 安全员:

11、 负责人:

个人企业诚信承诺书篇八

甲方:

乙方:

为优化人口和计划生育工作环境,促进人口和计划生育事业健康发展,推动诚信计生活动的有效开展,实现职工计划生育自我管理、自我教育、自我服务、自我监督。根据省、市、六枝工矿集团公司有关法律法规,签订本协议书。

一、权利义务

(一)甲方承诺

1.依法兑现法律法规规定的以及国家、省制定的奖励、扶助、救助政策和优先优惠政策。

(1)已婚女职工晚婚的,除享受国家规定的婚假外,增加婚假10天;晚育的,除享受国家规定的产假外,女方增加产假30天,男方享受护理假7天;在产假期间办理《独生子女父母光荣证》的,增加产假90天;接受节育手术的,按照规定享受休假。在享受以上规定假期间的工资照发,福利待遇不变,不影响考勤、考核和晋级、晋职、提薪。

(2)领取《独生子女父母光荣证》的夫妻,每年发放1200 元独生子女保健费,直到小孩年满14 周岁。

(3)实行计划生育人员退休时,按下列标准审批其基本养老金(退休金),但不得超过其本人原工资总额:终身只生育一个子女或者婚后终身无孩的职工,退休时,提高基本养老金(退休金)计发比例的5%。

(4)发给已依法领取《独生子女父母光荣证》的家庭不少于1000元的一次性独生子女父母奖励金。

(5)职工接受节育手术的,按规定享受休假期。休假期间工资照发,不影响其享受的福利及评奖评优。

2. 每年为乙方免费参加一次妇检。

3. 免费为乙方发放避孕药具,定期为乙方提供孕情、孕期保健服务。

(二)乙方承诺

1、响应党和国家的号召。自觉实行计划生育;自觉遵守计划生育法律法规,主动接受计划生育管理服务;自觉参加妇检、康检及其他的生殖健康服务。

2、做到持证生育。怀孕后,不私自鉴定胎儿性别,不违反规定做人流引产。落实节育措施后意外怀孕或计划外怀孕的`,自愿主动落实补救措施。

3、有按要求落实可靠避孕节育措施的义务,生育后30天内开始使用避孕药

具,对采取何种避孕措施有知情选择的权利,落实节育措施后失败的,应主动及时落实补救措施。

4.自觉遵守《流动人口计划生育工作条例》有关规定。如外出务工,在离开户籍所在地前自觉办理好《流动人口婚育证明》,主动交验《流动人口婚育证明》,自觉落实避孕节育措施,自觉接受户籍地和现居住地的计划生育管理和服务。

5.不收留、包庇、窝藏违反计划生育的对象;侮辱伤害人口和计划生育工作人员服从人口和计划生育部门依法执行公务。

乙方未履行约定义务的,违约人本人除按人口与计划生育法律法规规章依法处理外,不能享受相关优先优惠政策;按照法律规定,承担违约责任。

二、协议效力

协议内容涉及的法律法规、政策发生修改变化的,依据合法性原则,协议双方约定自动适应新的法律法规、政策规定。

本协议书一式两份,甲乙双方各一份。

甲方: 乙方:

年 月 日

个人企业诚信承诺书篇九

为维护市场公平竞争,营造诚实守信的招投标交易环境,我单位自愿加入“____市____新区交易中心投标企业会员信息库”(以下简称会员库),自愿将本单位相关信息予以登记并在____新区公共资源交易中心网站对外发布,会员库发布的相关信息均经我单位确认无误,对此郑重承诺如下:

一、我单位提交并在诚信库发布的相关信息均真实有效,提交的材料无任何伪造、修改、虚假成分,材料所述内容均为本单位真实拥有。若违反本承诺一经查实,本单位愿意接受公开通报,自愿退出所有____新区公共资源交易中心正在进行的投标项目并取消会员资格,按照《中华人民共和国招标投标法》第五十四条和《中华人民共和国政府采购法》第七十七条的规定,禁止三年内进入招标采购市场。

二、凡我单位在____新区公共资源交易中心参加的投标项目,在资格审查和评标阶段需要提交的企业业绩和获奖情况等,均事先在会员库中对外发布,未发布的可不作为我单位资格审查和评标的依据。

三、我单位在参加____新区公共资源交易中心项目投标过程中严格遵守各项廉政制度,如有违反自愿规定接受处罚。

四、我单位今后将认真、及时维护和更新会员库中与我单位有关的内容,如未能及时维护和更新,将自愿承担由此造成的一切不良后果。

承诺人法定名称:(法人公章)。

承诺人法定地址:

承诺人或授权代表(签字或盖章)。

联系电话:

20____年7月30日。

个人企业诚信承诺书篇十

校长:

为有效落实学校安全主体责任,强化安全法制意识,牢固树立“安全压倒一切,责任重于泰山”的理念,切实负起自己在学校____工作中应负的责任,保证教育教学工作安全平稳运行,为全校师生创设一个平安和谐的工作学习环境,本人郑重承诺如下:

1、严格执行学校有关安全工作制度,认真履行自己的____职责。

2、守责守岗,不迟到岗、不早退岗,工作时间内不擅自离岗、缺岗。

3、经常对自己所监管范围内的设施设备进行检查,及时排除安全隐患,对自身无力排除的重大安全隐患要立即上报学校

领导

4、积极参加学校组织的各类安全教育培训及安全教育大会,认真学习领会,严格遵照落实。

5、认真履行值班职责,不脱岗离岗。

6、保证自己____区域范围内,监管时段内学生不发生一起安全事故,一旦发生,本人自愿承担一切责任后果。

7、积极加强对学生进行安全教育,做到时时讲安全,处处讲安全,事事讲安全。

8、本人保证做到安全用电,按章操作,不使用大功率电器,避免发生火灾事故。

9、严格执行上级有关规定,时时处处提高警惕,确保“校园内杜绝发生死亡事故”,“校园内杜绝发生食物中毒、火灾、危房倒塌等所致的伤害事故”这两个安全生产控制指标的实现。

以上承诺,请予以监督,如有违反,我本人自愿接受学校和上级处分,并承担一切安全赔偿及法律责任。

承诺人(签字):______

____年__月__日

个人企业诚信承诺书篇十一

本人郑重承诺: 本次申报专业技术职务,申报专业, 所提供的个人信息和申报材料(包括学历证书、任职资格证书、继续教育证书、获奖证书及论文、业绩证明、资料用印及其他等材料)均真实、准确、有效、完整。如有伪造、剽窃等弄虚作假行为,自愿按有关规定接受处理。自觉遵守职称评审相关规定和纪律,自愿交纳相关评审费用,接受评审结果。

承诺人签字:

年 月 日

兹保证某单位法人签字:

单位(盖章):

x年x月xx日

个人企业诚信承诺书篇十二

(前言)诚信是一种美德,是一种源源不断的财富,诚信是一种取之不尽、用之不竭的智慧,诚信如此珍贵,我们应该从我做起,从现在做起,让诚信的种子在我们的心目中生根、发芽、开花、结果。

星期六中午,好朋友小强叫骑车去公园玩。

天气晴朗,鸟语花香,一路上我们有说有笑高兴极了。我和小强骑车刚来到公园门口,只听“咣铛”的一声,我的轮胎破了,心里着急,怎么办?我急得像热锅上的蚂蚁,出一身冷汗。小强看着我说:“前面有一个自行车点,有一位大约60岁的爷爷在修自行车。

我们扶着自行车向老爷爷走去,请爷爷修理自行车。爷爷热情地招呼着我们,老爷爷说:”你先等一下,我去帮你修车。“老爷爷在认真地修理我的车,脸上露出了汗滴,老爷爷为了修我的车被剪刀划破了手,终于修完了。我问老爷爷多少钱?”五元“老爷爷笑着说。我摸摸口袋有些呆了。妈妈给我的十元钱忘带了,口袋里一分钱都没有。我低着头,脸全红了,像个红苹果似的,小声说:“爷爷,我忘带钱了,下一次付给你,好吗?”“好啊!”爸爸爽快地答应了。于是,我欠了5元修车钱。

又是一个周末,我来到公园又看见那位老爷爷在帮别人修自行车,我猛然想起自己还欠爷爷五元钱,我摸摸口袋正好有五元钱。我心里茅盾起来,心想是给还是不给呢?如果给就不能和同学起玩蹦蹦床了。可是,老师说:“诚信是一种美德,是一种源源不断的财富,诚信是一种取之不尽、用之不竭的智慧。于是,我向老爷爷掏出五元钱,说:“爷爷,这是上次的修车钱。”而老爷爷说:“我都忘记了,你还记得啊?真是一个诚信的好孩子啊!”

虽然,我没有玩成蹦蹦床,但是心里比吃蜜还甜,因为我是一个守诚信的好孩子。

个人企业诚信承诺书篇十三

鉴于本社团“创业、自立、独立,丰富校园文化,促进学生全面发展,着重培养大学生的创业意识和实践能力,解决学生经济问题”的`理念,我们将会遵循社团规章制度,在节假期为不打算回家的同学介绍适合的兼职工作。同时为了加强对社团成员的管理,强化学生遵纪守法观念,提高安全防范能力,保障人身财产安全,顺利完成工作,外出学生向牵手创业协会如下承诺:

一、 必须按程序完善相应的手续:需要在双休日做兼职工作的学生,在放假之前将自己的意愿上报社团,由社团负责人经过审核后再做出相应决定。

二、要自觉维护祖国利益,不参与任何有损国家尊严和荣誉、违背四项基本原则、危害社会秩序的活动;不参与任何危害国家安全、破坏安定团结的活动。遵守宪法和国家各项法律、规定。维护民主和法制,反对无政府主义;不从事非法的传销活动;不参加国内外非法宗教组织和活动。

三、加强遵纪守法观念和安全意识,提高安全防范能力,注意求职、就业安全。在工作期间如果出现安全问题做以下责任承担规定:若在出现交通、重大安全事故后,经过调查事故责任在于用人单位,则由用人单位单方面负责,社团负责人有责任和义务代表社员出面调解。若经过调查后,事故责任完全在于社团成员,责任由当事人单方面承担。若经过调查,事故责任在于社团,则有社团各个负责人共同承担。

四、维护公共秩序。不打架斗殴,不酗酒,远离黄、赌、毒;不盗窃公私财物;不观看、传播反动、淫秽、不健康书刊和声像制品。

五、注意日常生活安全。不擅自到不明水域游泳;不擅自到水库、悬崖等危险地带游玩;遵守交通规则,不乘坐无营运执照车辆、船只;不到无营业执照和卫生许可证的摊点就餐;遇事冷静,通过正常渠道解决,见义智为;保管好个人财物防止失盗。

六、按时自愿缴纳社费,不做有损学院声誉、社团形象的事,不作有违大学生行为准则、有违道德准则的事。在利润分配问题上,自愿、自觉遵守《宁夏大学预科部牵手创业协会规章制度》第三章第四条。

宁夏大学预科部牵手创业协会签字:

会员签字:

年 月 日

个人企业诚信承诺书篇十四

为维护禹城市中小企业信用担保商会会员知情权益,守法遵章,公平竞争,营造诚实守信的信用担保环境,我单位自愿将“本单位及法人相关资信信息”提交禹城市中小企业信用担保商会风控部、审核组、秘书处会员服务部并对商会会员企业通报,同时对此郑重承诺:

3、凡我处在禹城市中小企业信用担保商会担保业务所需提交的企业及法人等相关情况,均事先在禹城市中小企业信用担保商会服务部会员信息系统发布,未提交的或提交后审核未通过的可不作为会员资格审查和评标级依据。

承诺人(法人盖章):

年月日

个人企业诚信承诺书篇十五

我是东北大学计算机科学与工程学院学生,我认真学习了《东北大学学生手册》中《东北大学学生考试守则》及《东北大学考试违纪、作弊处理办法》。我深知诚信是一个人的'基本道德准则,诚信考试是对学生最起码的纪律要求,作为当代大学生更应严于律己,诚信明德。我决心贯彻落实校风校训,践行学院精神,诚实做人,诚信考试,承诺如下:

1.认真复习各门课程,通过自己的努力和付出,争取好的成绩,不懈怠,不散漫,不抱侥幸心理。

2.积极营造良好舆论环境,影响和帮助身边同学树立诚信考试意识,不发表和散播消极言论和观点。

3.考试时携带学生证和身份证。

4.考试过程中自觉严格遵守各项考试纪律,诚信考试,不违纪,不作弊,考试过程中不携带手机等通讯设备。

5.考试过程中尊重考试工作人员,服从考试指令,做文明考生,不扰乱和破坏考场秩序。

6.严于律己,诚实做人,诚信考试,如违反考试有关规定愿意按有关规定接受相应处理。

承诺人:

东北大学计算机学院20____级专业 班

个人企业诚信承诺书篇十六

本人是xx班级xxx专业的学生,经本人自愿报名,学校推荐,用人单位面试通过,从20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日在参加校外实习,为顺利完成实习任务现作出承诺如下:

1、在校外实习期间,严格遵守学校的各项纪律和规章和实习单位的各项纪律和规章制度,服从工作安排,注意生活、工作安全。

2、在校外实习期间,定期(每两周)主动与班主任联系,汇报实习状况,服从管理。

3、在校外实习期间,不无故终止实习,如自己无故终止实习或因自己在实习中违反实习单位的有关规定或在社会上有违法乱纪现象而被实习单位辞退,无条件接受学校的相应处分,如造成经济责任的,全部由自己承担责任。

4、在校外实习期间,如确因自己不能适应实习单位工作的,将提前一个月向实习单位提出申请,并通知学校班主任及招生就业处,得到实习单位和学校同意后与实习单位办理相关交接手续,同时通知学校返回的确切时间,并通知家长将自己接回,回通后自己与家长一起及时到校说明情况,履行相关手续。

承诺人:

xx年xx月xx日

个人企业诚信承诺书篇十七

诚实守信是中华民族的优秀传统,是公民道德建设的基本要求,是实现自我价值的基本条件。

为了增强自身的诚信意识,提高诚信素质,树立中学生的`良好诚信形象

努力使自己成为适应社会主义需要的诚信人才,争做一名合格的道德公民。我庄严地做出如下承诺:

一、“普通高中家庭经济困难学生助学金受助学生认定申请表”所述内容完全属实。

二、提供有关家庭困难情况、学习成绩和品质状况等方面的材料,真实合法有效,所述内容完全属实。

三、本学期已经得到 单位(个人)资助金 元。

四、承诺自己所受助的资金将全部用于购买学习用品和上学所需的生活费。

五、我自愿为学校公益性事业无偿服务。

六、我愿意同时接受以下条件:

1.弄虚作假,提供的相关证明材料不真实,取消助学金资格。

2.在校期间如有重大违纪违法行为,取消助学金资格。

3.家庭经济状况明显好转的,停止助学金资格。

4.高中未毕业,但终止了学业,取消助学金资格。

承诺人:****************时间:**********

学号:****************** 班级:*******

家庭详细住址及联系电话:

父亲姓名: 职业:

母亲姓名: 职业:

年 月 日

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