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药品质量承诺书篇一
尊敬的领导:
为保证药品质量,保障公众用药安全,我企业作为药品质量安全的第一责任人,特郑重承诺:
二、按照《药品经营许可证》许可的经营方式和经营范围经营药品。切实执行各项质量管理制度,不买卖、出租、出借《药品经营许可证》或柜台,不擅自变更许可内容,不超范围经营药品。店堂内外不张贴虚假广告,不销售虚假广告产品,不参与任何夸大疗效、误导消费者的药品促销行为,不把非药品冒充药品欺诈消费者。
三、严把药品购进质量关,保证从合法资质供货方采购药品、索取发票,保证对采购药品逐批验收合格后,录入计算机系统,上架销售。认真执行进货质量检查验收制度,做到票、帐、货相符。
四、严格按照药品分类管理规定的要求,保证营业时间驻店药师在职在岗,不开架销售处方药。驻店药师不在岗时,挂牌告知并停止销售处方药。宣传和指导合理用药,认真对待消费者投诉。销售药品主动开具符合国家规定的销售凭证。
五、严格执行国家含特殊药品复方制剂等管理规定。不经营蛋肽制剂(除胰岛素除外),不经营用于避孕、终止妊娠的米非司酮、含可待因复方制剂等处方药。
六、加强计算机管理系统的使用。制定相应制度和操作规程,指定专人使用并维护计算机管理系统;能覆盖企业内药品购进、储存、销售等各环节的`经营质量控制全过程;能接受食品药品监督管理部门对药品经营进行网上实时监控。
七、认真开展药品不良反应监测和报告工作,对严重可疑药品不良反应在24小时内上报药品监管部门。
八、严格自律,主动接受并积极配合食品药品监管部门的监督和管理,自觉接受社会各界和广大消费者的监督,不弄虚作假,不规避监管。
医疗机构名称(盖章):
承诺人(法定代表人或企业负责人):
联系电话:
承诺日期:20xx年x月x日
药品质量承诺书篇二
尊敬的领导:
为了认真贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》等相关法律法规,增强企业是药品质量安全第一责任人的意识,加强药品经营的监督管理,依法规范药品经营行为,确保人民群众能够使用上安全、有效的.放心药品,现签订本承诺书,郑重承诺如下事项:。
一、严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》、《药品流通监督管理办法》等相关法律法规,对本单位经营的药品质量安全负责,并承担违法经营所造成的一切法律责任。
二、从合法企业购进合格药品。
1、药品连锁企业所属的零售连锁门店保证100%从总部购进药品;。
2、药品批发企业和单体零售药店购进药品时,要认真审验和留存供货方资质,并向供货方索取正规票据、销售凭证等。
认真做好药品购进、验收记录。
三、不出售假劣药品;不超范围、超经营方式经营,不出租、出借柜台。
四、药品陈列时,要严格实行药品与非药品分开;处方药与非处方药分开;外用药与内服药分开并按剂型或用途分类整齐摆放。
五、严格实行药品分类管理,处方药必须凭处方销售。
驻店药师(或其它依法经过资格认定药学技术人员)不在岗时,挂牌告知并停止销售处方药。
六、严格按照药品的贮藏条件要求贮藏药品。
七、销售药品时应主动为顾客开具标明药品名称、生产厂商、数量、价格、批号等内容的销售凭证。
药品批发企业还应建立健全药品销售记录。
八、加强对员工的培训,不断提高人员素质,保证员工经培训合格后持证上岗;对直接接触药品的工作人员每年进行健康体检,对患有传染病或者其他可能污染药品的疾病的,调离直接接触药品的工作岗位。
九、不违法发布药品广告,积极加强药品不良反应监测,对经营过程中发现的药品不良反应及时上报药品监督管理部门。
承诺单位:
责任人:
药品质量承诺书篇三
尊敬的领导:
为深入贯彻落实我县药监局《关于印发药品生产流通领域集中整治行动实施。
方案。
》的文件。
精神。
规范药品使用行为加强药品管理维护人民群众身体健康和生命安全是我们广大卫生工作者义不容辞的责任。我院作为药品使用单位为此特作出如下承诺:
一加强组织。
领导。
明确目标责任。建立健全《药品质量管理岗位职责》《药品购进、验收、储存、养护、出库等环节管理制度》、《特殊药品管理制度》、《不合格药品和退货药品管理制度》等10个质量管理制度。严格贯彻执行《药品管理法》坚决杜绝违法违规使用药品现象。
二严格执行医改政策,实行药品零差价销售。自20xx年6月1日零时实行基本药物零差价销售。把好药品质量关,做好药品入库验收制度,严禁使用无批号、过期、变质、失效药品,不使用假劣药品。实行每季度进行一次清资盘点,清理查看过期药品、临近有效期药品。对发现的过期失效药品一律销毁,确保群众用药安全。
病、传染病、皮肤病等可能污染药品的疾病的人员,立即调离直接接触药品的`工作岗位,坚决从源头上杜绝医源性传染事故的发生。
四搞好药房硬件建设,保证药品存放条件。按照药品存放条件的改变而采取相应的措施,中药区针对中药容易受潮、虫蛀等特点,对中药橱进行了修补、喷漆,并定期晾晒。加强防火、防盗等管理。
五发挥窗口监督管理,把好药品使用质量关,药品发药做到“四查十对”,并随时与临床联系,及时收集药品使用质量信息。临床科室建立了“药物不良反应报告卡”,一旦发现不良反应如实填报,并及时向上级主管部门报告,全院医护人员都直接参与药品质量监督管理工作,有力地保证了药品使用质量,杜绝质量事故的发生。
如违反以上承诺,故意躲避监管,弄虚作假,由此而产生的一切后果和责任由我院自行承担。
xxx。
20xx年x月x日。
药品质量承诺书篇四
尊敬的领导:
为人民群众。
提供。
健康安全的食品,保障消费者人体健康、人身安全,是食品生产企业义不容辞的责任,本企业郑重承诺如下:
(一)严格遵守《中华人民共和国食品安全法》等相关法律法规,认真履行武汉市质量技术监督部门告知的食品生产企业质量安全各项主体责任和义务。
(二)恪守职业道德,诚实信用,规范生产行为。严格按食品安全标准组织生产,不超范围超限量使用食品添加剂、不使用非食品原料、回收食品、有毒有害物质生产加工食品。保证不把未经检验检疫或者检验检疫不合格的肉类和病死、毒死或者死因不明的禽、畜、兽、水产动物等禁用物质的生鲜乳、乳粉用于食品生产。
(三)保证食品生产场所、设备或者设施符合国家法定要求。保持生产场所、厂区环境、设备设施的清洁卫生,保证消毒、更衣、盥洗、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫等设备或者设施齐全和有效运作。(四)保证依法制订并严格执行食品原辅材料进货验收、生产过程控制、成品出厂检验、不合格的原料及食品的管理和处理、食品召回和安全风险报告、从业人员健康和培训管理等六项管理和记录制度。
(五)保证不生产假冒伪劣食品。不在食品中掺杂、掺假,不以假充真,不以次充好,不发生以不合格食品冒充合格食品、伪造食品的`产地,伪造或者冒用他人厂名、厂址,伪造或者冒用质量标志等违法行为。
(六)认真履行食品售后服务义务,妥善处理消费者投诉。发现缺陷产品及时召回,并依法赔偿相应损失和承担相应责任。
(七)本企业的以上承诺,愿意接受广大市民、新闻媒体等社会各界的监督。
企业印章:____________。
企业法定代表人:____________。
____年____月____日。
药品质量承诺书篇五
尊敬的领导:
为了确保食品消费安全,杜绝假冒伪劣和有毒有害食品送入流通领域、努力营造健康、安全、有序、诚信的消费环境,作为食品安全第一责任人(法定代表人或经营者)对其经营的食品安全负首要责任,并作如下承诺:
1、不销售假冒伪劣、有毒有害、不合格、腐烂变质、不符合卫生标准以及“三无”食品,不作引人误解的虚假宣传。
2、不销售未经检验、检测、检疫或经检验、检测、检疫不合格的食品以及未取得国家食品生产许可证,无qs标志的食品。
3、严格遵守《产品质量法》、《食品安全法》及食品安全相关的法律、法期的规定,自觉接受食品药品监管部门的监督管理,自觉接受社会和消费者的`监督、做到诚实守信,依法经营,守法经营。
4、建立并执行商品质量验收、购销台帐和索证索票制度严把商品进货质量关口,坚决不从非法渠道购入商品。
5、接到食品安全预警,对问题食品迅速组织下架退市,按监管部门要求主动配合处理。
6、每年对食品从业人员组织参加培训,学习食品安全法律、法规、规章、标准和其他食品安全常识,强化守法诚信经营意识,提高食品安全管理能力和水平。
7、每年对食品从业人员进行健康检查,防止次生食品安全事故的发生。
8、经营中发现问题商品,做到不藏匿、不销售,及时清查上缴,并主动向当地管理部门报告。
9、建立并执行食品质量管理制度,定期检查待销食品、厍存食品的质量状况,不销售过期、变质等不合格的食品,及时清理过期、变质食品。
10、建立并执行不合格食品退市制度,发现不合格食品,立即停止销售,并采取销毁等措己以处理。对已经售出的严格危害人身安全的食品,在营业场所内公示,并在新闻媒体予以公告,负责将食品召回、销毁。
11、若违反以上承诺,将依法主动接受食品药品监管部门的处理。
承诺人:xxx。
时间:xxxx年xx月xx日。
药品质量承诺书篇六
尊敬的社会各界的朋友们:
您们好!疾病威胁着人类的生命,药品关系着人民的健康。最近齐齐哈尔第二制药有限公司假药致人死亡的`严重事件,给从事药品生产、销售的各单位敲响了警钟。xx作为黑河地区第一家通过gsp认证的药品批发企业,连日来组织全体职工认真学习了《药品管理法》《药品经营管理规范》《反不正当竞争法》等相关法律、法规,决心做到守法经营、诚信为民。在此,xxxxx与各分店共同做出承诺:
作为药品经营的从业人员,我们要在保障消费者用药安全、保障药品市场供应等方面做到:
一、严格遵守国家相关药品管理政策和法规,依法经营,确保药品市场的稳定发展;
四、严格控制进货渠道,防止假、劣药品进入医院和药店,确保药品质量;
五、恪守职业道德,坚持诚信为本,加强行业自律,规范经营行为,提高服务水平;
六、开展社区自我药疗和安全用药健康讲座,普及百姓合理用药知识,指导顾客正确用药。
七、营造公平、公正、公开的市场竞争环境,坚决反对和抵制各种形式的商业贿赂行为。
xxx。
20xx年xx月xx日。
药品质量承诺书篇七
值此新的《食品安全法》即将实施之际,我们所有参加20xx年中国石龙食品药品安全与法治研讨会的食品药品企业着重承诺:
每一位食品药品从业人员都要牢记“诚信为本、操守为重”的做人处世原则,坚持“人无信不立,商无信不通,国无信不稳”的经营理念,在食品药品生产经营活动中诚实守信、脚踏实地,决不做以假充真、以次充好、虚假宣传、诱骗消费等违背诚信、丧失道德的事情。
每一家食品药品企业都要遵守《食品安全法》、《药品管理法》等法律法规,在其允许的范围内开展生产经营活动,决不做违法违规的行为;我们要严格按照国家颁布的食品安全标准、药品质量标准以及相关的食品药品质量管理规范来生产经营食品药品,严格保证质量与安全。
我们坚守质量是生产经营出来的理念,积极承担食品药品安全主体责任。我们要将主体责任意识贯输给企业每一位员工,将主体责任要求贯穿到生产经营链条上的每一个环节,确保食品药品安全主体责任得到有效落实。
承诺人:xxx。
xxxx年xx月xx日。
药品质量承诺书篇八
为深入贯彻落实我县药监局《关于印发药品生产流通领域集中整治行动实施方案》的文件精神,规范药品使用行为,加强药品管理,维护人民群众身体健康和生命安全是我们广大卫生工作者义不容辞的责任。我院作为药品使用单位,为此特作出如下承诺:
一加强组织领导,明确目标责任。建立健全《药品质量管理岗位职责》《药品购进、验收、储存、养护、出库等环节管理制度》、《特殊药品管理制度》、《不合格药品和退货药品管理制度》等10个质量管理制度。严格贯彻执行《药品管理法》,坚决杜绝违法违规使用药品现象。
二严格执行医改政策,实行药品零差价销售。自20xx年6月1日零时实行基本药物零差价销售。把好药品质量关,做好药品入库验收制度,严禁使用无批号、过期、变质、失效药品,不使用假劣药品。实行每季度进行一次清资盘点,清理查看过期药品、临近有效期药品。对发现的过期失效药品一律销毁,确保群众用药安全。
三药房工作人员定期进行健康查体。每年组织从事药房工作人员进行健康查体一次,并建立健康档案,对经查患有精神病、传染病、皮肤病等可能污染药品的疾病的人员,立即调离直接接触药品的工作岗位,坚决从源头上杜绝医源性传染事故的发生。
四搞好药房硬件建设,保证药品存放条件。按照药品存放条件的改变而采取相应的措施,中药区针对中药容易受潮、虫蛀等特点,对中药橱进行了修补、喷漆,并定期晾晒。加强防火、防盗等管理。
五发挥窗口监督管理,把好药品使用质量关,药品发药做到“四查十对”,并随时与临床联系,及时收集药品使用质量信息。临床科室建立了“药物不良反应报告卡”,一旦发现不良反应如实填报,并及时向上级主管部门报告,全院医护人员都直接参与药品质量监督管理工作,有力地保证了药品使用质量,杜绝质量事故的发生。
如违反以上承诺,故意躲避监管,弄虚作假,由此而产生的一切后果和责任由我院自行承担。
承诺单位:xxxx卫生院。
承诺单位法定代表人:(签字)。
药品质量承诺书篇九
值此新的《食品安全法》即将实施之际,我们所有参加20__年中国石龙食品药品安全与法治研讨会的食品药品企业着重承诺:
一、诚信经营。
每一位食品药品从业人员都要牢记“诚信为本、操守为重”的做人处世原则,坚持“人无信不立,商无信不通,国无信不稳”的经营理念,在食品药品生产经营活动中诚实守信、脚踏实地,决不做以假充真、以次充好、虚假宣传、诱骗消费等违背诚信、丧失道德的事情。
二、守法经营。
每一家食品药品企业都要遵守《食品安全法》、《药品管理法》等法律法规,在其允许的范围内开展生产经营活动,决不做违法违规的行为;我们要严格按照国家颁布的食品安全标准、药品质量标准以及相关的食品药品质量管理规范来生产经营食品药品,严格保证质量与安全。
三、承担主体责任。
我们坚守质量是生产经营出来的理念,积极承担食品药品安全主体责任。我们要将主体责任意识贯输给企业每一位员工,将主体责任要求贯穿到生产经营链条上的每一个环节,确保食品药品安全主体责任得到有效落实。
承诺人:__。
__年__月__日。
药品质量承诺书篇十
值此新的《食品安全法》即将实施之际,我们所有参加20xx年中国石龙食品药品安全与法治研讨会的食品药品企业着重承诺:
每一位食品药品从业人员都要牢记“诚信为本、操守为重”的做人处世原则,坚持“人无信不立,商无信不通,国无信不稳”的经营理念,在食品药品生产经营活动中诚实守信、脚踏实地,决不做以假充真、以次充好、虚假宣传、诱骗消费等违背诚信、丧失道德的事情。
每一家食品药品企业都要遵守《食品安全法》、《药品管理法》等法律法规,在其允许的范围内开展生产经营活动,决不做违法违规的行为;我们要严格按照国家颁布的食品安全标准、药品质量标准以及相关的食品药品质量管理规范来生产经营食品药品,严格保证质量与安全。
我们坚守质量是生产经营出来的理念,积极承担食品药品安全主体责任。我们要将主体责任意识贯输给企业每一位员工,将主体责任要求贯穿到生产经营链条上的每一个环节,确保食品药品安全主体责任得到有效落实。
承诺人:xxx。
xxxx年xx月xx日。
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药品质量承诺书篇十一
为保证药品生产质量,切实保障人民用药平安有效,我公司作为药品生产质量平安的第一责任人,特作出以下承诺:
一、严格贯彻执行《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《国务院关于加强食品等产品学好全监督管理的格外规定》、《药品生产监督管理方法》等相关法律法规,严格根据《药品生产质量管理规范的要求生产药品,决不违法违规生产药品》。
二、购进原畏料时,严把质量关,保证所选购进厂的原料辅料100%合格。保证对全部供应商资质实行100%审核合格后购进,保证所购原辅料100%符合《药品管理法》等法律、行政法规的规定和国家强制性标准。保证原辅料进厂入库时100%全检合格并建立完整、真实的原辅料台账。
三、严格按gmp规范组织生产,严把各生产环节质量关,保证100%按国家食品药品监管局核准的'工艺规程生产,保证100%按工艺标准半,保证批生产记录完整真实。
四、严把产品质量关,不合格产品绝不出厂、销售。保证生产过程中的中间体、半成品的应检指标全部检验合格后才进入下道生产工序。保证全部成品100%按国家标准全检合格后出厂。保证全部检验记录真实完整、归档备查,坚决杜绝检验记录的伪造作假行为。
五、建立真实完整的药品销售台帐。保证依据销售台帐能追查每批药品的售出状况,必要时能全部追回。
六、建立健全药品主动召回制度,保证在发觉本公司生产的药品存在平安隐患,可能对人体健康和生命平安造成损害的,准时向__公布有关信息,通知销售者停止销售,告知消费者停止用法,主动召回产品,并向药品监管部门报告。如违反以上承诺,有意规避监管,弄虚作假,由此而产生的一切后果和责任由我公司自行担当。
承诺单位:
承诺单位法定代表人:
二0__年__月__日。
药品质量承诺书篇十二
为认真贯彻执行国家药品管理法律法规要求,切实履行药品生产企业是药品质量安全第一责任人的责任,规范药品生产经营行为,为切实保证提供给使用者医用氧的使用安全,本单位作出如下承诺:
1、严格贯彻执行《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定》、《山西省药品监督管理条例》等相关法律法规,严格按照国家、省、市、区各级食品药品监督管理局的要求分装、销售医用氧,决不违法违规。
2、严格执行《药品生产质量管理规范》要求,健全药品质量保证体系,加强内部质量管理,修订完善各项规章制度,保证医用氧分装质量和规范经营销售行为。
3、加强医用氧的管理,防止医用氧的不正当流通。严格执行国家、省食品药品监督管理部门有关规定。
4、严把原料医用液氧购进质量关,严格审核供货商的生产、经营资格,索取并留存供货企业有关证件、资料及销售凭证,保证不从不具有医用液氧生产、经营资格的单位或者个人处购进原料医用液氧,不购进、不擅自使用未经审核合格的供货商原料。
5、严格执行医用液氧入库检查验收制度,保证原料的可追溯性。入库(低温液体贮槽)医用液氧实行按每车进行验收,验明医用液氧质量状况,并建立真实、完整的医用液氧购进记录;不符合规定要求的,不入库、不使用、做退货处理。
6、严格执行医用液氧储存、养护制度,采取必要的防尘、防污染等措施,并做好低温液氧贮槽存储设施的养护等记录,保证医用氧储存质量安全有效。
7、严格按照公司注册的医用氧分装工艺进行充装管理,所分装的医用氧严格按照现行标准(中国药典氧)进行出厂检验,并建立真实、完整的批生产记录;不符合规定要求的,不入库、不销售。
8、向社会销售合格医用氧,并建立真实完整的销售记录,做到有可追溯性。建立健全药品不良反应报告制度,保证在发现药品不良反应时,及时上报药品不良反应监测机构和食品药品监管部门。发现存在安全隐患,可能对人体健康和生命安全造成损害的,严格按照《药品召回管理办法》,立即停止使用、召回产品,通知医用液氧供应商,并向食品药品监管部门报告。
9、按照《药品生产质量管理规范》附录:医用氧来分装医用氧,所分装医用氧经食品药品监管部门批准发证,按照规定进行质量检验。
10、主动接受并积极配合食品药品监管部门的监管和指导,自觉接受社会各界和广大消费者的监督。如违反以上承诺,故意规避监管,弄虚作假,由此而产生的一切后果和责任由我单位承担,并将积极配合、接受食品药品监管部门的行政处理。
特此承诺!
医疗机构名称(盖章):
承诺人(法定代表人或企业负责人):
联系电话:
承诺日期:20xx年x月x日
药品质量承诺书篇十三
为保证药品质量,保障公众用药安全,我企业作为药品质量安全的第一责任人,特郑重承诺:
一、严格遵守《药品管理法》、《药品管理法实施条例》等法律法规,按照新修订《药品经营质量管理规范》的要求规范经营行为,对所经营的药品质量安全负全责,保证不经营假劣药品。
二、按照《药品经营许可证》许可的经营方式和经营范围经营药品。切实执行各项质量管理制度,不买卖、出租、出借《药品经营许可证》或柜台,不擅自变更许可内容,不超范围经营药品。店堂内外不张贴虚假广告,不销售虚假广告产品,不参与任何夸大疗效、误导消费者的药品促销行为,不把非药品冒充药品欺诈消费者。
三、严把药品购进质量关,保证从合法资质供货方采购药品、索取发票,保证对采购药品逐批验收合格后,录入计算机系统,上架销售。认真执行进货质量检查验收制度,做到票、帐、货相符。
四、严格按照药品分类管理规定的要求,保证营业时间驻店药师在职在岗,不开架销售处方药。驻店药师不在岗时,挂牌告知并停止销售处方药。宣传和指导合理用药,认真对待消费者投诉。销售药品主动开具符合国家规定的销售凭证。
五、严格执行国家含特殊药品复方制剂等管理规定。不经营蛋肽制剂(除胰岛素除外),不经营用于避孕、终止妊娠的米非司酮、含可待因复方制剂等处方药。
六、加强计算机管理系统的使用。制定相应制度和操作规程,指定专人使用并维护计算机管理系统;能覆盖企业内药品购进、储存、销售等各环节的经营质量控制全过程;能接受食品药品监督管理部门对药品经营进行网上实时监控。
七、认真开展药品不良反应监测和报告工作,对严重可疑药品不良反应在24小时内上报药品监管部门。
八、严格自律,主动接受并积极配合食品药品监管部门的监督和管理,自觉接受社会各界和广大消费者的监督,不弄虚作假,不规避监管。
医疗机构名称(盖章):xx
承诺人(法定代表人或企业负责人):xx
联系电话:xx
承诺日期:xx
药品质量承诺书篇十四
为了加强药品生产、经营全过程的质量管理,保证流通过程中药品质量,确保人体用药安全,维护人民身体健康,经甲、乙双方协商,签定“药品质量保证”。
一、甲、乙双方必须认真贯彻执行《药品管理法》、《产品质量法》、《经济合同法》、《消费者权益保护法》、《gmp》、《gsp》等有关法律、法规。
二、乙方必须向甲方提供国家食品药品监督管理局、工商行政管理局审核颁发的《药品生产(经营)许可证》和《营业执照》复印件,并提供企业法宝代表人授权原件、销售人员身份证复印件、销售发票及印鉴样本等有关资料。
三、乙方供应的药品质量必须符合法宝质量标准和有关质量要求,对供应药品的质量依据有关法律、法规负全面质量责任,因药品质量问题产生的一切后果由乙方全面负责。供货药品出厂一般不得超过生产日期六个月,或者双方协商确定,药品出厂不得超过生产日期个月。
四、乙方供应的整件包装药品必须附产品合格证,药品包装必须符合《药品说明书和标签管理规定》及国家食品药品监督管理局颁布的有关法律、法规和货物运输要求。
五、甲方应当执行进货检查验收入制度,应具备符合gsp要求的储存保管药品的条件,确保乙方的药品按标签规定的.要求贮存。
六、甲方欲购首营品种(含新规格、新剂型、新包装),乙方应事先提供该药品的生产批准证明文件、药品质量标准药品检验报告书、药品说明书等有关资料及样品,以供甲方审核,甲方审核合格后,才能从乙方购进药品,乙方应附随货同行和该批号药品的检验报告书。
七、乙方一次提供同一品种药品,数量在50件以下,产品批号不得超过三批,或者双方协商确定,产品批号不得超过批,整件包装中不得有两个以上(包括两个)不同产品批号的药品混装。
八、乙方为药品经营企业时,甲方从乙方购进进口药品,乙方应提供《进口药品注册证》和口岸药检所检验报告书复印件,并加盖供货方质量管理机构原印章。
本协议一式两份,双方各持一份。
本协议有效期从年月日至___年___月___日。
甲方(公章)________。
代表(签章)________。
乙方(公章)________。
代表(签章)________。
____年____月____日____年____月____日。
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