通过总结，我们可以更好地从过去的经验中吸取教训，避免重蹈覆辙。在写作过程中，我们可以选择一些适合我们的写作工具，如电脑、笔和纸等。接下来，我们将为大家分享一些写总结的技巧和经验，希望能够帮助大家写出更好的总结。
工伤赔偿起诉书篇一
原告：性别：年龄：籍贯：民族：工作单位：联系方式：地址：
委托人代理人：被告：法定代表人：地址：联系方式：
案由：工伤事故损害赔偿纠纷。
诉讼请求：
4、判令被告支付告原告精神损失费【6000】元。
5、判令被告承担本案全部诉讼费用。
事实与理由：原告1976年12月进被告绍兴起重机总厂工作，职业为钣金工，现从事工种为油漆工，(是因11月23日原告职业病诊断一年后于年1月26日调动)，在本厂长达29年的噪声环境接触中，近十年来听力逐渐下降并伴耳鸣的情况下，于207月上旬向单位申请职业病诊断，出乎意料的是如此合理合法的要求被告当场否定，后在原告再三的要求下才同意进行申报，但因被告无法拿出市疾控中心所要求的工作现场危害评价资料和职业健康监护档案而再次推脱不进行申报。经过相关劳动行政部门的投诉及交涉下，最终同意申报。(绍疾控检字第l-0001号检测报告是原告多次要求进行职业病诊断，被告才去进行了委托检测，在此之前，没有此类工作环境的检测报告，违反了职业病防治法第十九条第(四)(五)项)。
原告在2011月23日诊断为职业性重度听力损伤，疾控中心处理意见为调离噪声作业环境和药物治疗。而此时被告又不闻不问，既未按照疾控中心的处理意见履行义务，也不按照职业病防治法第五十条安排原告进行治疗或给予岗位津贴，在诊断为职业病后长达7个月(年11月-206月)时间里，由于被告对职工生命健康的冷漠对待，原告仍在原工作岗位上坚持工作，工作的同时原告始终请求被告能让其停工治疗，而被告始终以“再说”“厂部讨论”等借口推脱。目的是想让原告放弃停工留薪期(据原告讲：其他工人也均有不同程度的听力损伤，只是迫于被告用工关系的有利地位而不敢申请职业病诊断或申请被拒)。
原告带病继续在噪声环境中工作，病情一拖再拖，使耳聋耳鸣继续加重。且在工作中根本听不到吊车的安全指挥铃声，人身安全得不到保障。后在病情和身心实在无法忍受的情况下，原告于年5月多次书面口头形式向被告提出停工留薪的要求及自已准备弃工的情况下被告才同意于2006年6月1日休假工伤治疗。被告当时向原告提出如果要停工留薪治疗需要医院的休息诊断证明书才可为原告办理相关手续，应被告要求，原告分别在市人民医院、市中医院看病时出具的诊断书共分八次给被告，总共八张。到2007年1月25日病情稍有稳定后工伤治疗结束。
费除外计算得到原告在工伤前12个月平均工资为【1308.20】元。而实际情况是被告单位采用计件工资制，平时给职工的工资条均不按规定发放基本工资，(绍兴市规定最低基本工资标准为每人每月【670】元)，而是按其厂的内部计算方法只发奖金和加班费，而被告在劳动仲裁时所提供的证据，却故意将平时工资条上的奖金名目更换成了工资名目，采用偷梁换柱的卑劣手段，降低原告工伤前的平均工资基数，达到增加被告经济效益的目的。而我方认为被告工资单名目上所谓的加班费其实是奖金的一部份，应该按照《关于工资总额组成的规定》第四条核算或直接按工伤保险基金交费基数【22464/12月=1872元】核算。对于停工留薪期期间的利息、清凉冷饮费、过节费虽不属工资范畴，但我方认为应该属于职工福利范畴，应当按照《工伤保险条例》第三十一条明确规定的原工资福利待遇不变进行核算。(核算清单见证据12)。
原告在职业病诊断证明书(诊断号：2005016)的诊断结论已经是属于职业性重度听力损伤，在医学上称为神经性耳聋，现有的医疗水平已无法医治，平时生活中因耳朵伴有严重的耳鸣无法正常的语言交流，晚上睡觉也会因耳鸣而长期失眠，给身心造成了极大的伤害。经劳动局的协议医院诊断认为只有通过配戴助听器(经市劳动能力鉴定委员会确认)来降低其耳鸣对身心的感官感受，而实际治疗中劳动局的协议医院并不开展验配助听器的业务，得知后去药店配助听器，试带后耳鸣反而增加，根本不适用病情。协议医院的医生认为原告在药店配的助听器只能达到扩音的效果，并不适用原告伴有耳鸣的病症，后经医生指点去绍兴市惠耳听力技术设备公司验配，试带后感觉效果较好，耳鸣能明显降低。但其市价，按原告目前的经济困难水平已无力承担。我方认为原告进单位工作近三十年，被告除手套、工作服外不提供其他任何劳动防护用品，原告在2005年11月23日诊断为职业病后被告仍不按照相关法律规定提供劳动防护用品，在其应当知道已造成严重后果仍藐视法律，主观上放任事态的发生和扩大，严重侵犯职工的生命健康权。
根据《职业病防治法》第五条、第五十二条规定，被告应当承担给予原告配制合适助听器的责任，如果被告能按照法律法规进行安全生产，及时对工作现场危害进行评价和发放劳动防护用品，那原告也不至于形成现在的重度听力损伤病症，也不至于不适用药店所售的助听器。此种困境，原告不得不向人民法院寻求救助。
综上所述，我方认为被告在其生产经营活动中，为达到经济利益的最大化，在主观上完全不顾法律所规定的责任和义务，客观上采取拖延职业病病人的治疗、不发放劳动防护用品、超时加班作业等行为已明显违反了及《工伤保险条例》第三十条;《中华人民共和国职业病防治法》第五条、第十九条第(四)(五)项、第二十条、第三十二条、第五十条;《中华人民共和国安全生产法》第三十七条;《工厂安全卫生规程》第七十七条，为维护自身合法权益，特向贵院提起诉讼，望贵院支持诉请为感!
工伤赔偿起诉书篇二
如果当事人另委托代理人进行诉讼的，应将代理人的基本情况写明。按照规定，当事人可以委托1一2名代理人参加诉讼。
交通事故赔偿案件的被告如果是法人，应写明法人的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务。如果对这些情况不了解，可以通过查询工商档案的途径确定，被告的姓名或者名称一定要写准确。
诉讼请求写明要求被告承担什么责任。要将自己的各项请求分别列清。我们说，交通事故赔偿中，一般存在较多的赔偿项目，原告不应仅仅将所有赔偿项目的总金额列出，而是应将每一项诉讼请求的赔偿金额予以明确。即要求被告赔偿医疗费1000元、住院伙食补助费300元、交通费200元、误工费3250元、护理费800元、伤残赔偿金59，740元以及精神损害抚慰金20，000元。
事实与理由这部分主要分为两个层级。第一层级是陈述事实，即叙述发生交通事故的经过。即发生交通事故的时间、地点，因交通事故造成的损失。第二层级是讲明要求赔偿的理由、法律依据。交通事故赔偿纠纷要求赔偿的法律依据主要是《中华人民共和国民法通则》第117条和第119条。
证据材料对于事实的认定和判决结果具有至关重要的作用。所以要求在起诉书中列明证据及其来源，证人的基本情况，并应当按照对方当事人数量提供副本。
民事起诉状应当按照被告人数提供副本。
工伤赔偿起诉书篇三
原告：姓名，户籍地址，证件号码，联系地址，联系方式。
委托代理人：姓名，证件号码，工作单位，联系地址，联系方式。
(无委托代理人可以不写)。
被告：姓名，户籍地址，证件号码，联系地址，联系方式。
因交通事故。
交警部门在年月日队该事故作出号事故责任认定(裁定书)不服向本院起诉。
诉讼请求：
1.请求撤消交警部门在年月日队该事故作出号事故责任认定(裁定书)(部分或全部认定或裁定)。
2.判决原告赔偿相关费用元(医疗费，护理费，误工费，伙食费营养费残疾/死亡赔偿金元;被抚养人生活费元;鉴定费元;营养费元;精神损害抚慰金元)(注有财产损失也可列明)。
事实理由：
具体事发经过。
此致
人民法院。
起诉人。
起诉日期
工伤赔偿起诉书篇四
原告为赔偿权利人，受伤事故中为受伤者本人，根据受伤者身份资料写明出生年月，性别、民族、工作单位、住址、通信地址等情况。单位财产受损的则财产所有者为原告。
死亡事故中，赔偿权利人为死者的合法继承人，即为父母、配偶、子女为共同原告，分别根据身份资料写明出生年月，性别、民族、工作单位、住址、通信地址等情况。
2、被告。
被告为赔偿义务人。
第一种情况，首先肇事驾驶员所驾车辆行驶证上写明的车主与肇事驾驶员为同一人时，则肇事驾驶员为被告，同样根据其身份资料写明出生年月，性别、民族、工作单位、住址、通信地址等情况。
其次如果肇事车辆已向保险公司投保了机动车第三者责任保险，则保险公司也为被告，根据保险公司在保险单或保险卡上盖章名称列为被告，写明保险公司的住所地。
第二种情况，肇事驾驶员所驾车辆行驶证上写明的车主与肇事驾驶员不是同一人时，除列肇事驾驶员为被告，根据身份资料写明出生年月，性别、民族、工作单位、住址、通信地址等情况外，行驶证上写明的车主也为被告，如车主为个人，同样根据身份资料写明出生年月，性别、民族、工作单位、住址、通信地址等情况外;如车主为单位，则还应列单位为被告，写明单位住所地。同样如果肇事车辆已向保险公司投保了机动车第三者责任保险，则保险公司也为被告，根据保险公司在保险单或保险卡上盖章名称列为被告，写明保险公司的住所地。
3、具体明确的诉讼请求，具体项目可查阅本站诉讼指导栏目中的交通事故计算表。
4、事实和理由：
可按照交警部门认定的事故事实经过写明或根据自己了解到的.事实经过写明。同时写明交警部门对事故的认定情况、受伤方的治疗情况、财产受损情况、事发后肇事方的付款情况、肇事车辆投保第三者责任险情况等需要说明的事实。
5、诉状落款处应由赔偿权利人签名或盖章，如为受伤事故，则由受伤人签名;如为死亡事故，则由作为死者继承人的父母、配偶、子女共同签名;如单位为原告则由单位盖章。
工伤赔偿起诉书篇五
申请人：
身份证号：
住址：
被申请人：_______________建材有限公司。
地址：
法定代表人：
风险提示：劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。
劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。
仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。
超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计元。
事实与理由：
申请人于20__年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20__年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏g825______号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至某某大道与某省道路交叉路口处时，被一辆苏g863______号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。
致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。
导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了______人社工认字[20__]第*号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，日连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通【20__】号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。
由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。
综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。
此致
______市劳动人事争议仲裁委员会。
申请人：__________。
_______年_____月______日。
工伤赔偿起诉书篇六
被告：__________有限公司。
法定代表人：_____。
诉讼请求：
二、赔偿原告车辆损失费元；
三、判令被告向原告支付精神损害赔偿费元；
四、本案诉讼费由被告承担。
事实与理由：
____年____月____日下午____时，当原告在上班途中，骑车正常行经__________路、__________路路口时，遭遇被告_____驾驶的车（牌号为沪_____）右转弯撞击，致使原告头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告的自行车严重损坏。事故发生后原告被送往市________医院，经门诊诊断，造成原告头底骨折，左颞顶头皮下血肿等。后经__________公安分局交巡警支队认定，被告对上述事故承担全部责任，原告无责任（见证据____）。原告又于____年____月____日，经上海市道路交通事故鉴定中心伤残评定，确认“____________________________________，属____级伤残”（见证据____）。双方就赔偿事宜不能达成一致意见，交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。
原告因被告的'行为导致无法上班。
原告认为：被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。
此致
________市________区人民法院。
原告：_______________（签名）。
__________年__________月_____日。
工伤赔偿起诉书篇七
(原告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)。
被告：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址、身份证号码…。
(被告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)。
案由：交通事故赔偿_____。
请求事项：(写明向法院起诉所要达到的目的)。
……。
事实和理由：_________________________________________(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址)。
此致
______人民法院。
原告：______(签名或盖章)。
______年____月____日。
附：
一、本诉状副本______份(按被告人数确定份数);。
二、证据______份;。
三、其他材料______份。
工伤赔偿起诉书篇八
未签劳动合同而主张双倍工资的最长期限是11个月。一般来讲，双倍工资的起算时间为用工之日起满1个月的次日，截止时间为补签劳动合同的前1日。用工之日起满1年仍未签订劳动合同的，自用工之日起满1个月的次日至满1年的前1日都应支付双倍工资。未签劳动合同满1年的，满1年的当日视为已签订无固定期限劳动合同。如果劳动者工作1年后仍无法与用人单位签订劳动合同，应该考虑是否及时主张权利，并与用人单位解除劳动关系。
1、20xx年1月1日起正式实施的《劳动合同法》规定，劳动者与用人单位所签订的劳动合同到期，如果用人单位不愿与劳动者续签劳动合同，从而使原劳动合同终止，用人单位应按规定向劳动者支付在本单位工作每满一年一个月工资的经济补偿。而在《劳动合同法》未实施前，由于没有这样的规定，因此，劳动合同到期终止则没有经济补偿。
2、劳动合同到期终止与解除劳动合同不一样，没有劳动合同终止必须提前三十天通知对方的规定。
3、根据《重庆市失业保险条例》规定，失业人员需具备下列条件方可领取失业保险金：按照规定参加失业保险，所在单位和本人已按照规定履行缴费义务满一年以上的;在法定劳动年龄内非因本人意愿中断就业的;已按规定办理失业和求职登记的。单位与职工终止、解除劳动关系后，应当及时为失业人员办理终止或解除劳动关系的证明，书面告知其按照有关规定办理失业登记和享受失业保险待遇的权利，并将失业人员的名单及档案自终止或者解除劳动关系之日起七个工作日内送失业人员户口所在区县(自治县)失业保险经办机构审查。
失业人员自原单位签发有关证件之日起六十日内，到户口所在区县(自治县)失业保险经办机构办理失业登记和申领失业保险金手续。失业人员领取失业保险金的期限，根据其失业前所在单位和本人累计缴纳失业保险费的时间确定。其中累计缴费时间满两年不足三年的为六个月。
《工伤保险条例》第2条规定：〝中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户(以下称用人单位)应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工(以下称职工)缴纳工伤保险费。中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织的职工和个体工商户的雇工，均有依照本条例的规定享受工伤保险待遇的权利〞。同时，根据《社会保险法》的规定，为员工缴纳社会保险是用人(工)单位的法定义务。就工伤保险来说，工伤保险应当由用人单位缴纳，职工个人不缴纳工伤保险费。
当前，我国境内相当一部分用工单位和个人还没有树立为员工缴纳工伤保险费的法律意识，一旦发生工伤事故，又往往采取逃避或者推卸责任的方法，从而给企业发展造成不利影响，给社会和谐带来不安定因素。为此，凡用工单位都应当本着为员工利益、为企业发展、为社会和谐着想的原则，严格执行《工伤保险条例》和《社会保险法》的规定，为员工缴纳工伤保险，在员工发生保险事故时，依法及时为员工申报办理工伤保险待遇，否则，将承担有关费用的负担责任。
那么，用工单位或员工个人该如何应对和处理工伤事故呢?
一是要明确工伤认定的法定情形。根据《工伤保险条例》的规定，发生下列情形可以认定工伤：在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;患职业病的;因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。视同工伤情形的有：在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48小时之内经抢救无效死亡的;在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：故意犯罪的;醉酒或者吸毒的;自残或者自杀的。
二是要熟悉工伤申报、认定的相关程序。职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。劳动能力鉴定标准由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门等部门制定。提出工伤认定申请应当提交工伤认定申请表、与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)等材料。社会保险行政部门受理工伤认定申请后，根据审核需要对事故伤害进行调查核实，用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。职业病诊断和诊断争议的鉴定，依照职业病防治法的有关规定执行。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，社会保险行政部门不再进行调查核实。
三是要清楚社保部门工伤认定流程。社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。社保部门对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当在15日内作出工伤认定的决定。作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的，在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间，作出工伤认定决定的时限中止。社保部门工作人员与工伤认定申请人有利害关系的，应当回避。工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起 1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。
四是要了解职工工伤治疗费用的负担内容。职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内(一般不超过12个月，伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过 12个月)，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。
五是必须承担工伤保险相关责任。用人单位未在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请，在此期间发生符合工伤保险条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。职工或其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。如果员工发生工伤，根据《工伤保险条例》的规定，相关费用由工伤保险基金和用人单位分别承担;而用人单位未为员工缴纳工伤保险的，员工应享受的工伤保险待遇全部由用人单位承担;同时，社会保险行政部门有权责令用人单位限期参加工伤保险，并且补交应当缴纳的工伤保险费。所以，如果用人单位未为员工办理工伤保险，那么，《工伤保险条例》中规定的员工应享受的工伤保险待遇的相关费用将全部由用人单位承担，对于员工来说，不存在实际上的损失。
工伤赔偿起诉书篇九
甲方：身份证码：乙方：住所地：
鉴于。
甲方于年月日因发生事故，双方依照国家有关法律及地方法规等有关规定为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着自愿协商、互谅互让的精神，自愿达成协议如下：
一、赔偿金额：
1、甲、乙双方一致确认，乙方已支付甲方住院医药费、检查费共计人民币元。（大写：）。
元整（大写：)。
二、付款方式及期限：
乙方本协议签署后日内支付甲方赔偿金，甲方收到赔偿金后应向乙方出具收据。
三、赔偿方履行赔偿义务后，受害方就此事保证不以任何形式、任何理由向赔偿方要求任何费用。
四、赔偿方履行付款义务后，此事的处理即告终结，受害方不得再以任何理由向赔偿方主张权利(包括但不限于：诉讼、仲裁、信访)。
五、本协议为各方平等、自愿协商之结果，是各方真实意思表示，本协议内容协议双方已经全文阅读并理解无误，双方明白本协议所涉及后果，双方对此协议处理结果完全满意。
六、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
七、本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字或捺指印后生效。
甲方：
乙方：年月日日。
工伤赔偿起诉书篇十
被告一：万，男，11月15日生，住市县镇xx村xxx村xx号附1x号，身份证号：，系肇事车驾驶员，联系电话：
被告二：xx交通有限责任公司，住所地：市区八一大道，系肇事车所有权人。
被告三：xxxx财产保险股份有限公司市公司，系肇事车辆保险人，住址地：象路134号，联系电话：
诉讼请求：
2、本案诉讼费由被告承担。
事实与理由：
xxxx年9月4日，被告一驾驶被告二所有的赣ax机动车在市东湖区佘山路188号，与原告发生碰撞造成原告受伤住院。xxxx年9月6日，市公安交通管理局东湖大队下达xxxxxxx道路交通事故认定书，认定被告一负本次事故全部责任，承担原告医疗费及后续赔偿费用，原告不负事故责任。
因本次事故造成原告身体条件极大损害，对原告正常家庭生活产生严重妨碍，现原告。被告一、被告二作为侵权责任人应承担事故全部侵权责任，被告三作为肇事车保险人应当在保险责任范围内直接予以赔付。现根据法律规定，依法诉至法院，请求贵院判如所请!
此致
市东湖区人民法院。
具状人：
相关知识。
2、残疾辅助器具费=适用普通器具的合理费用。
3、丧葬费=受诉法院所在地上一年度职工月平均工资×6个月。
5、住院伙食补助费=国家机关一般工作人员出差伙食补助标准(元/天)×住院天数。
6、医疗费赔偿金=诊疗费+医药费+住院费+其他。
7、误工费=误工月收入×误工时间。
8、护理费=交通事故发生地护工同等级别护理劳务报酬标准×护理天数。
9、死亡赔偿金=受诉法院所在地上一年度人均收入×。
10、此外，还有交通费、住宿费、直接财产损失费、车辆停运损失费、精神损害抚慰金等。
工伤赔偿起诉书篇十一
案由：人身损害侵权纠纷。
请求事项。
2.判令第三人在保险责任范围及限额内直接向原告支付保险赔付金;。
3.本案诉讼费由两被告承担。
事实和理由。
xxxx年8月27日18时05分，王××驾驶燃油助力车搭乘姚××，由府通路方向沿天乡路行驶至天乡路和盛镇友庆村弯道处时，其所骑燃油助力车侧翻致王××与姚××摔入相对方向内，被首×驾驶的车牌号为渝b××的货车碾压，造成王××与姚××受伤，燃油助力车受损的道路交通事故。事故发生后，原告姚××入住成都市第五人民医院救治。该事故由成都市公安局温江区分局交通警察大队作出，经确定，王××负主要责任，首×负次要责任，姚××无责任，并载明于第××号《道路交通事故认定书》上。原告受伤经医治于xxxx年9月22日出院。原告出院后，于xxxx年12月31日其伤情经xx鼎诚司法鉴定所法医临床学鉴定中心鉴定为十级伤残。
被告首×受雇于被告xxxx汽车运输有限公司，双方为雇佣关系。被告首×所驾驶的出事车辆投保于xxxx财产保险股份有限公司xx分公司第三中心支公司，本次事故发生在保险期内。
由于两被告及王××的过错，发生了此次交通事故。鉴于王××与原告系夫妻，原告特放弃对王××在本次事故中应承担对原告的民事赔偿权利的主张，原告只向两被告提出权利主张。本次事故造成原告各项损失共计75177.51元。事故发生后，被告首×向原告垫支了现金19000元，故两被告依法还应向原告赔偿56177.51元。
根据《中华人民共和国道路交通安全法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等法律、法规的规定，为维护原告的合法权益，特诉之于贵院，请求法院准允原告的上列请求。
此致
成都市××区人民法院。
具状人：×××。
xxxx年×月××日。
1标准内容。
(一)人身损害赔偿标准。
人身损害赔偿标准，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第17条、《中华人民共和国侵权责任法》第16条的规定，包括以下项目：医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、康复费、后续治疗费、丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用、精神损害抚慰金。
财产损失赔偿标准，以交通事故造成的直接损失和间接损失来确定赔偿数额。
直接损失的赔偿标准：
原则上应当恢复原状或者折价赔偿。对于局部可修复的车辆、设施和物品，应当赔偿维修费;因局部损失导致贬值的，还应当赔偿贬值部分的损失;对于无法修复的，应当赔偿其实际价值。
间接损失的赔偿标准：
受害人因交通事故遭受的间接损失，侵害人应当赔偿损失。例如，在交通事故损害赔偿案件中，如果受害人以被损车辆正用于货物运输或者旅客运输经营活动，要求赔偿被损车辆修复期间的停运损失的`，交通事故责任者应当予以赔偿。
(三)精神损害赔偿标准。
精神损害是一种外人无法计量的无形伤害，对于精神损害的大小和程度一般无法用物质尺度来衡量，因此，在具体的司法实践中，对于精神损害抚慰金，只能依据当事人的具体情况包括地区经济环境，当事人的身份，当事人的家庭背景，当事人在案件中责任的大小，社会影响力等由法官依据自由裁量权在一个类似客观合理适当的范围内进行确定。
2法律规定。
《中华人民共和国侵权责任法》第六章机动车交通事故责任。
第四十八条机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法的有关规定承担赔偿责任。
第四十九条因租赁、借用等情形机动车所有人与使用人不是同一人时，发生交通事故后属于该机动车一方责任的，由保险公司在机动车强制保险责任限额范围内予以赔偿。不足部分，由机动车使用人承担赔偿责任;机动车所有人对损害的发生有过错的，承担相应的赔偿责任。
第五十条当事人之间已经以买卖等方式转让并交付机,动车但未办理所有权转移登记，发生交通事故后属于该机动车一方责任的，由保险公司在机动车强制保险责任限额范围内予以赔偿。不足部分，由受让人承担赔偿责任。
第五十一条以买卖等方式转让拼装或者已达到报废标准的机动车，发生交通事故造成损害的，由转让人和受让人承担连带责任。
第五十二条盗窃、抢劫或者抢夺的机动车发生交通事故造成损害的，由盗窃人、抢劫人或者抢夺人承担赔偿责任。保险公司在机动车强制保险责任限额范围内垫付抢救费用的，有权向交通事故责任人追偿。
工伤赔偿起诉书篇十二
被告：_________________________，男，37岁，汉族。
住址：_________________。
电话：_________________。
案由：道路交通事故人身损害赔偿纠纷。
诉讼请求：
2、请求法院判令被告赔偿原告精神损害抚慰金10000元；
以上1~2项共计________元。
3、请求法院判令被告承担本案的全部诉讼费用。
事实与理由：_________________。
1、左额顶慢性硬膜下血肿；
2、右锁骨骨折及左双踝骨折切开复位内固定术后”，住院##天。期间，被告支付过3000元后，就不再负担原告因伤所发生的费用。
根据北京市公安局公安交通管理局西城交通支队作出的第________号交通事故认定书，被告对此次交通事故负全部责任。
由于被告的过错发生了此次交通事故，给无辜的。原告带来了经济上和精神上的巨大损失。为维护原告的合法权益，现依据《中华人民共和国民事诉讼法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等法律的有关规定，特诉至贵院，请求法院判原告的上列诉讼请求。
此致
___________人民法院。
具状人：___________。
____年_____月_____日。
工伤赔偿起诉书篇十三
1、治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门、药品监督管理部门等部门规定。
2、经办机构与医疗机构、辅助器具配置机构在平等协商的基础上签订服务协议，并公布签订服务协议的医疗机构、辅助器具配置机构的名单。具体办法由国务院劳动保障行政部门分别会同国务院卫生行政部门、民政部门等部门制定。
3、经办机构按照协议和国家有关目录、标准对工伤职工医疗费用、康复费用、辅助器具费用的使用情况进行核查，并按时足额结算费用。
4、受害人获得工伤事故医疗费赔偿有前提条件，即除紧急情况外，职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，且其各项费用需符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，在满足上述条件后，受害人可获得医疗费赔偿。
二、康复费
对损伤经治疗后体征固定而遗留后遗功能障碍确需再次治疗的，或伤情未恢复的器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。受害人在康复型医院治疗的，其医疗费用的赔偿问题应区别不同情况予以处理：
1、受害人治疗伤疾，一般应在普通型医院治疗。非治疗伤疾所必须而选择康复型医院就诊的`，其医疗费用的赔偿应按普通医院治疗同种伤疾的收费标准计算。
2、在普通型医院就诊治疗后，经治疗医院批准转至康复型医院继续治疗，并确系治疗伤疾所必须的，其医疗费应根据国家制定的康复医院收费标准计算。经治疗伤情平稳，但仍需继续进行康复、对症等治疗的，经县级或县级以上医疗机构出具证明，可以在县级以下的医疗机构或者门诊治疗。
三、伙食补助费
1、受害人确有必要到外地治疗，由于客观原因不能住院，对受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费的合理部分应予赔偿。
2、原则上伙食补助费的赔偿期间是住院期间，即根据受害人住院期间这段时间计算伙食补助费，有多少天，再乘以当地国家机关一般工作人员每天的标准，就可以得出具体的伙食补助费。
四、交通食宿费
1、关于医生出诊的交通费。
由医生到受害人处出诊的，如果出诊的交通费已经纳入医疗费中，那么，受害人从医疗费中得到赔偿，无需再纳入交通费中。如果并未计入出诊费中，而是由受害人另行支付，则该支出应按交通费予以赔偿。
2、关于受害人或其陪护人员使用私家车的费用。在前往治疗或转院中使用私家车作为交通工具的，应赔偿其正常的实际支付的费用，如相应的、合理的燃料费、停车费、过路费等。
3、关于交通费的计算标准。
在实践中，一般认为，交通费应当参照侵权行为地的国家机关一般工作人员的出差的车旅费标准支付交通费。但是，也要根据受害人的实际情况和救治的实际需要，灵活予以掌握。
1、乘坐的交通工具以普通公共汽车为主，在特殊情况下，可以乘坐救护车、出租车等，但应当由受害人说明使用的合理性。
2、乘坐火车的，应以普通硬座火车为主，特殊情形下，需要乘坐软座、卧铺的，也应当容许，但应当由受害人说明其合理性。
3、在紧急情况下，还应当允许乘坐飞机，也要由受害人说明其正当理由。
五、护理费
工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。
生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。
六、停工留薪期工资
2、发生工伤前在本单位工作未满12个月的，按工伤前实际工作月数应发工资的月平均工资计算其原工资标准。
3、发生工伤前工作未满1个月的，按合同约定的月工资计算其原工资标准;尚未约定或无法确定原工资额度的，按不低于本市职工上年度社会月平均工资的60%计算其原工资标准。
七、伤残辅助器具费
工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。
八、一次性伤残补助金
1、伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，补足差额;保留劳动关系，退出工作岗位。工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，补足差额。用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。
2、本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算;本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。
九、伤残津贴
保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。
2016全国工伤赔偿计算方式
计算标准：医疗费=治疗费+药费+住院费等费用
需符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准
二、康复费
参照医疗费
三、伙食补助费
计算公式：伙食补助费=x元*x人*x天
四、交通食宿费
1、工伤保险基金仅支付工伤职工到统筹地区以外就医的交通与食宿费，计算公式为：
伙食补助费=x元*x人*x天
食宿费=x元*x人*x天
2、交通费(火车、动车组、客运汽车)费用凭据报销。参加工伤保险的，由工伤保险基金支付，未参加工伤保险的，由用人单位支付。
五、护理费
计算公式：
(一)停工留薪期内需要护理的，由所在单位负责。经工伤职工或者其亲属同意，用人单位也可以按照本单位上年度职工月平均一人的标准支付护理费。
(二)评定伤残后需要护理的，
1、护理人员有收入的，参照误工费的规定计算;
护理费=误工费
2、护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。
(1)生活完全不能自理
其计算公式为：护理费赔偿金额=统筹地区上年度职工月平均工资(元/月)*50%
(2)生活大部分不能自理
其计算公式为：护理费赔偿金额=统筹地区上年度职工月平均工资(元/月)*40%
(3)生活部分不能自理
其计算公式为：护理费赔偿金额=统筹地区上年度职工月平均工资(元/月)*30%
六、停工留薪期工资
1、计算公式：停工留薪工资=本人工资x元*停工留薪月数
2、停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。
3、工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。
七、伤残辅助器具费
工伤职工经劳动能力鉴定确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。
八、一级至四级伤残待遇
(一)支付一次性伤残补助金计算公式：
1、一级伤残=本人工资*24个月
2、二级伤残=本人工资*22个月
3、三级伤残=本人工资*20个月
4、四级伤残=本人工资*18个月
(二)按月享受伤残津贴计算公式：
1、一级伤残=本人工资*90%
2、二级伤残=本人工资*85%
3、三级伤残=本人工资*80%
4、四级伤残=本人工资*75%
九、五级、六级伤残待遇
(一)一次性伤残补助金计算公式：
1、五级伤残=本人工资×16个月
2、六级伤残=本人工资×14个月
(二)伤残津贴
计算公式：
五级伤残=本人工资*70%
六级伤残=本人工资*60%
(三)一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金
金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。
十、七级至十级伤残待遇
(一)一次性伤残补助金计算公式：
1、七级伤残=统筹地区上年度职工月平均工资×12个月
2、八级伤残=统筹地区上年度职工月平均工资×10个月
3、九级伤残=统筹地区上年度职工月平均工资×8个月
4、十级伤残=统筹地区上年度职工月平均工资×6个月
(二)一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金
劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。
2015全国经济数据
一、城镇(农村)居民人均收入相关数据。
1、城镇居民人均可支配收入26955元
2、农村居民人均纯收入8896元
二、全国城镇非私营单位就业人员年平均工资51474元
三、全国城镇私营单位就业人员年平均工资为32706元
四、全国分行业城镇非私营单位、私营单位在岗职工年平均工资
农、林、牧、渔业11611
采矿业14750
制造业147370
电力、热力、燃气及水生产和供应业19744
建筑业3737
批发和零售业12695
交通运输、仓储和邮政业36194
住宿和餐饮业6001
信息传输、软件和信息技术服务业3216
金融业1250
房地产业111424
租赁和商务服务业5922
科学研究和技术服务业3149
卫生和社会工作3184
文化、体育和娱乐业5251
公共管理、社会保障和社会组织5908
工伤赔偿起诉书篇十四
工伤，又称为产业伤害、职业伤害、工业伤害、工作伤害，是指劳动者在从事职业活动或者与职业活动有关的活动时所遭受的不良因素的伤害和职业病伤害。
首先，证明劳动关系：虽然没签订劳动合同，但是只要证明存在事实劳动关系，依然可以按照工伤赔偿标准赔偿：
事实劳动关系证明：事实劳动关系是指无书面合同或无有效书面合同形成的劳动雇佣关系以及口头协议达成的劳动雇佣关系。事实劳动关系的确认需存在雇佣劳动的事实存在。“事实劳动关系”合法地位，确认了劳动关系不依赖书面合同的存在而存在，扩大了劳动保护范围，对不签定劳动合同的雇主有了更大约束，更多的维护了劳动者的合法权益。
如何判断是否已经形成了事实劳动关系?如果劳动者发现用人单位没有与自己签订劳动合同的，就要注意收集以下证据了，以备不时之需。
(一)工资支付凭证或记录(职工工资发放花名册)、缴纳各项社会保险费的记录。
(二)用人单位向劳动者发放的“工作证”、“服务证”等能够证明身份的证件。
(三)劳动者填写的用人单位招工招聘“登记表”、“报名表”等招用记录。
(四)考勤记录。
(五)其他劳动者的证言等。
其次，清楚工伤赔偿标准：又称工伤保险待遇标准。是指工伤职工、工亡职工亲属依法应当享受的赔偿项目和标准。未参加工伤保险期间用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。
(一)医疗费
1、要求：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。
2、法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。
3、备注：用人单位没有参加工伤保险的，不是必须到签有服务协议的医疗机构治疗。
(二)交通食宿费
1、标准：具体标准由统筹地区人民政府规定
2、要求：医疗机构出具诊断证明，经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医。
3、法律依据：《工伤保险条例》第30条第4款。
(三)康复治疗费
1、标准：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。
2、法律依据：《工伤保险条例》第30条第6款。
3、备注：依地方规定，康复治疗需经办机构组织专家评定。
(四)辅助器具费
1.标准：各省、直辖市工伤辅助器具限额标准。
2.要求：因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具。
3.法律依据：《工伤保险条例》第32条。
(五)停工留薪
1、标准：原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付 。
2、要求：停工留薪期一般不超过12个月;伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。
3、法律依据：《工伤保险条例》第33条。
4、备注：停工留薪期根据医疗机构的诊断证明和各地的停工留薪期分类目录确定，但确定的部门和程序，依地方规定。
(六)护理费
2.要求：生活护理费需经劳动能力鉴定委员会确认，工伤职工按月享受。
3.法律依据：《工伤保险条例》第33条第3款、第34条。
(七)伤残补助金
一级至四级伤残待遇
1、标准：支付一次性伤残补助金：一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资;按月享受伤残津贴：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，补足差额。
2、要求：保留劳动关系，退出工作岗位。工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，补足差额。用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。
3、法律依据：《工伤保险条例》第35条。
4、备注：本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算;本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。
五级、六级伤残待遇
1、标准：享受一次性伤残补助金：五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资;保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。
2、要求：伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。 经职工本人提出，可以与用人单位解除或终止劳动关系，由用人单位分别以其解除或终止劳动关系时的统筹地区上年度职工月平均工资为基数，支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金(具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定)。
3、法律依据：《工伤保险条例》第36条。
4、备注：本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算;本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。
七级至十级伤残待遇
1.标准：享受一次性伤残补助金：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资。
2、要求：劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位分别按其解除或终止劳动合同时的统筹地区上年度职工月平均工资为基数，支付本人一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金(具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定)。
3、法律依据：《工伤保险条例》第37条。
4、备注：本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算;本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。
(一)丧葬补助金
标准：6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。
(二)供养亲属抚恤金
标准
(1)按职工本人工资的一定比例发给由工亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。
(2)配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。
(3)核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。
供养亲属范围
(1)职工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹;
(3)父母，包括生父母、养父母和有抚养关系的继父母;
(4)兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父异母或者同母异父的兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有抚养关系的继兄弟姐妹。
申请供养亲属抚恤金条件
依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源，并有下列情形之一：
(一)完全丧失劳动能力的
(二)工亡职工配偶男年满60周岁、女年满55周岁的
(三)工亡职工父母男年满60周岁、女年满55周岁的
(四)工亡职工子女未满18周岁的
(六)工亡职工子女已经死亡或完全丧失劳动能力，其孙子女、外孙子女未满18周岁的
(七)工亡职工父母均已死亡或完全丧失劳动能力，其兄弟姐妹未满18周岁的。
停止享受抚恤金待遇的情形
(1)年满18周岁且未完全丧失劳动能力的
(2)就业或参军的
(3)工亡职工配偶再婚的
(4)被他人或组织收养的
(5)死亡的。
确定是否符合被供养资格时间
职工因工死亡，其供养亲属享受抚恤金待遇的资格，按职工因工死亡时的条件核定。
(三)工亡补助金
(1)标准：死亡赔偿金、丧葬费，总额为国家上年度职工年平均工资的二十倍。
(2)要求：第一、伤残职工停工留薪期内因工伤导致死亡的 其直系亲属享受本条第一款规定的丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金待遇;第二、一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的 其直系亲属可以享受本条第一款第(一)项的丧葬补助金、第(二)项规定的供养亲属抚恤金的待遇。
因工外出时发生事故或在抢险救灾中下落不明待遇标准
1、职工因工外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明的，从事故发生当月起3个月内照发工资。
2、从第4个月起停发工资，由工伤保险基金向其供养亲属按月支付供养亲属抚恤金。
3、生活有困难的，可以预支一次性工亡补助金的50%。
4、职工被人民法院宣告死亡的，按照工伤保险条例第三十七(《工伤保险条例》中写明是第三十九条，不是三十七条)条职工因工死亡的规定处理。
最后，进行申请工伤赔偿：工伤赔偿须经工伤认定、劳动能力鉴定、劳动仲裁三个必经阶段。很多农民工没有劳动合同、工作证等证明，还往往需要劳动关系的认定。
1、【工伤认定】职工发生事故伤害，所在单位应当自事故伤害发生之日起三十日内，向劳动保障部门提出工伤认定申请。用人单位未提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日起一年内，可以直接向单位所在地劳动保障部门提出工伤认定申请。
2、【停工留薪期】职工因工作遭受事故伤害需要暂停工作接受医疗。工伤职工的停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。
3、【工伤鉴定】职工工伤经治疗伤情相对稳定，用人单位、工伤职工或者其直系亲属向设区的`市级劳动能力鉴定委员会提出申请，进行劳动能力鉴定、护理依赖等级鉴定，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗有关(病历)资料。
劳动能力鉴定委员会应当自收到申请之日起60日内，根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》国家标准gb/t 16180—20xx 作出劳动能力鉴定结论，劳动能力鉴定结论应当送达申请。
鉴定的用人单位和工伤职工或者其直系亲属，并给职工颁发《职工伤残证》。
4、【工伤待遇】按照伤残等级到当地社会保险机构领取相应的工伤保险待遇
工伤赔偿起诉书篇十五
原告崔某以在淄博某建材市场为各商户提供装卸劳务为业。20xx年5月5日中午12:30许接被告谢某电话去被告仓库装货。在货物装卸过程中原告下车时不慎受伤致右脚踝骨粉碎性骨折住院治疗，后诉请法院判令被告赔偿其医疗费、误工费等损失30000元。在诉讼中，原告脚伤被鉴定为9级伤残并将诉讼标的变更为137000元。
接受委托后，刘律师向当事人详细了解案情，查找了包括《劳务关系、雇佣关系、劳动关系之辨析与建构》在内的大量关于雇佣关系方面的学术文章，并与康桥淄博同事就该案进行了深入探讨。有人认为双方构成雇佣关系应当承担赔偿责任，有人认为现行法律法规对雇佣关系的解释和处理不明确，而且根据最高法院民事证据规则精神，是否构成雇佣关系要由用人单位举证，法院有可能最终认定雇佣关系成立并判令被告赔偿。
刘律师则结合本案案情及自己多年的办案经验，通过对搜集的学术论文、现行法律规定等材料综合分析，认为该案中的原告系流动于淄博某建材市场的没有特定雇主的众多劳务工之一，每天在市场上自主承揽装卸劳务并为不特定的商铺服务，服务结束即行报酬结算走人，可自主再为其它商铺提供类似服务，其与被告之间仅是基于《合同法》调整的纯粹经济合同即承揽合同关系，而非具有人身依附关系并受用人单位管理、服从用人单位安排并遵守其规章制度的雇佣关系。
根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第10条的规定，被告作为定作人，不应对原告作为承揽人在从事劳务服务时的自身伤害承担赔偿责任。确定代理思路后，刘律师于庭前向法庭提交了基于自己代理观点的民事答辩状，同时向法庭提交《通知证人出庭作证申请书》申请通知法庭通知建材市场其他5个业户出庭作证，进一步佐证自己观点。同时，庭前与承办人进行了电话沟通，为案件审理做好了充分的准备。
在法庭调查时，法庭主要围绕原、被告之间是否存在雇佣关系及原告损失情况两个争执焦点进行了审理。一审法院通过对原告的法庭询问查明：原、被告之间没有劳动合同和固定工资；被告每次装卸货物时电话通知原告，原告带几个人、带谁去装卸货物由其自己决定；被告按装卸货物的多少支付其报酬，一般都是当天结算；原告除了给被告装卸货物外，也给其他客户装卸货物，同样是按照货物的多少获得报酬。
一审法院认为，原告以自己的体力劳动获得报酬，被告以不特定的提供劳务人为给付对象，按照货物数量支付报酬。当被告有货物需要装卸时，被告打电话找原告装卸货物，双方即以默示方式建立了一种合同关系。这种习惯仅是双方合同成立的一种便利条件，并不是事实雇佣关系的形成。在这一合同中，原被告双方仅就临时装卸货物达成协议，至于原告及其他人如何分工装卸货物，均由其自己确定，被告仅按货物的数量一次性支付报酬。
原告提供劳务的行为不受被告意志的左右，无须服从被告的监督管理，原被告双方并没有形成人身依附关系，货物装卸完毕并给付报酬后双方合同关系即告终结。因此，原被告之间并非雇佣关系，原告要求被告作为雇主赔偿医疗费等共计137000元不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第64条之规定，驳回原告崔某的诉讼请求。一审判决后，原告以一审认定事实不清、适用法律错误为由，向淄博市中级法院提起上诉，并提供两名证人出庭作证和与被上诉人谢某的通话录音支持其上诉请求。
在二审开庭时，刘律师就上诉人出庭证人和录音证据的瑕疵提出异议，并就双方系承揽合同关系而非雇佣关系进行更加全面的阐述。最终二审法院认为：上诉人与被上诉人之间构成受《中华人民共和国共和国合同法》第251条约束的承揽合同关系。上诉人是在承揽的???卸工作中受伤，与被上诉人之间不存在雇佣关系。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第10条的规定，被上诉人作为定作人，不对上诉人作为承揽人的自身伤害承担赔偿责任。并最终裁定：原审判决认定事实清楚、适用法律正确，审判程序合法，驳回上诉，维持原判。
劳务关系、雇佣关系和劳动关系在司法实践中是经常容易混淆并难以区别判断的三种法律关系。本案的代理思路和法院的判决理由为以后代理类似案件提供了参考依据。
工伤赔偿起诉书篇十六
请求事项：
1、判令被告支付医疗费元;。
2、判令被告支付残疾赔偿金元;。
3、判令被告支付护理费元;。
4、判令被告支付住院伙食补助费元;。
5、判令被告支付必要的营养费元;。
6、判令被告支付后续治疗费元;。
7、判令被告支付住宿费元;。
8、判令被告支付交通费元;。
9、判令被告赔偿原告精神损失费元;。
11、判令由被告承担本案诉讼费。
事实与理由：
200x年x月x日17时06分许，被告一驾驭被告二粤b、xxxxx号货车沿xxx路东往西行驶至xxxx路段时，遇原告人骑自行车横过公路，被告一避让不及发生碰撞，造成原告受伤。200x年x月xx日，深圳市交警局宝安大队作出交通事故认定书认定：被告一承担此事故的主要责任，原告承担此事故的次要责任。在该交通事故中，由于被告一的过错，造成原告重度颅脑损伤，右额颞部急性硬膜下血肿、右额颞叶脑挫裂伤、颅骨骨折、脑疝、左枕部硬膜外血肿，外伤性癫痫。经深圳市康宁医院精神病司法鉴定所鉴定，原告癫痫发作程度应属于三级伤残，精神障碍属于轻度范围，构成八级伤残，构音障碍应为十级伤残;对原告精神伤残的护理依赖等级为部分护理依赖，护理人数估计为0。5，后期医疗费用总计应为12元。被告的交通肇事造成原告方的经济损失费达元，根据《中华人民共和国道路交通安全法》及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》之相关规定，被告对原告的一切损失应承担赔偿之责任。被告二于20xx年2月21日向被告三中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司司购置了“第三者责任险”等车辆保险，根据双方签订的《保险合同》规定，被告三应对被告一、被告二所负的责任承担相应的赔偿责任。但是，责任认定书下达后，三被告却不履行赔付之义务。
综上所述，原告认为：三被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。
此致
xx市xx区人民法院。
具状人：
xx年x月x日。
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工伤赔偿起诉书篇十七
工伤赔偿合同要怎么写，才更标准规范？根据多年的文秘写作经验，参考优秀的工伤赔偿合同样本能让你事半功倍，下面分享【工伤赔偿合同(通用5篇)】相关方法经验，供你参考借鉴。
甲方（雇主）：__________________。
地址：__________________。
电话：__________________。
乙方（员工）：__________________。
地址：__________________。
电话：__________________。
根据《中华人民共和国劳动法》和相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿的基础上，就乙方在甲方工作中所遭受的工伤事件达成以下赔偿协议：
一、工伤事件描述。
乙方于______年______月______日在甲方的工作场所，因工作原因遭受了以下工伤事件：（详细描述事件经过）。
二、双方权利与义务。
1.甲方应保证为乙方提供必要的医疗和康复支持，确保乙方能得到及时、有效的治疗和护理。
2.乙方应积极配合甲方及医疗机构进行医疗和康复工作，同时确保不泄露甲方的商业机密。
3.在医疗期内，甲方应按照国家和地方规定，向乙方支付相应的薪资福利待遇。
三、赔偿金额计算。
根据《中华人民共和国工伤保险条例》及地方相关规定，结合乙方的实际伤情和停工留薪期限，甲方应向乙方支付以下赔偿金：
1.医疗费用：人民币______元。
2.伤残补助金：人民币______元。
3.一次性伤残补助金：人民币______元。
4.停工留薪期薪酬：人民币______元。
四、支付方式。
甲方应按照以下方式向乙方支付赔偿金：
1.现金支付：在签订本合同后______天内，甲方应将上述赔偿金一次性支付给乙方。
2.银行转账：甲方将赔偿金通过银行转账方式支付给乙方，具体支付时间和账户信息由双方协商确定。
五、附加条款。
1.本合同内容应严格保密，未经双方同意，任何一方不得向外界透露。
2.若因履行本合同发生争议，双方应首先友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地劳动仲裁委员会申请仲裁。
3.本合同自双方签字盖章之日起生效，有效期为______年，到期后可根据双方意愿续签。
4.在本合同有效期内，如有未尽事宜，双方可随时协商解决。
六、签署与生效。
本合同一式两份，甲乙双方各执一份。自双方签字或盖章之日起生效，具有法律效应。
甲方（雇主）：__________________。
签字：__________________。
日期：__________________
乙方（员工）：__________________。
签字：__________________。
日期：__________________
以下是工伤赔偿合同的范本，请根据您的实际需要进行修改：
甲方（雇主）：___________________。
地址：_______________________。
电话：_______________________。
统一社会信用代码：_____________。
乙方（员工）：___________________。
地址：_______________________。
电话：_______________________。
身份证号码：_______________。
鉴于甲方和乙方就工伤赔偿事宜达成如下协议，以明确双方的权利和义务：
第一条、合同缘由和目的。
1.1甲方和乙方就工伤赔偿事宜达成如下协议，以明确双方的权利和义务，达成双方达成的目的。
1.2本合同所述的工伤事故是指乙方在甲方的工作场所内，因工作原因受到的意外伤害或患职业病的事件。
第二条、责任认定。
2.1经甲乙双方协商一致，确认本次工伤事故的责任认定如下：
（详细描述本次工伤事故的发生经过，责任的认定和鉴定结果，明确雇主和员工的责任）。
第三条、医疗待遇和康复费用。
3.1乙方因本次工伤事故需要接受治疗的，甲方应按照国家有关规定支付乙方医疗费用。
3.2乙方因本次工伤事故需要康复治疗的，甲方应按照国家有关规定支付乙方康复费用。
第四条、赔偿方式和金额。
4.1甲方应按照国家有关规定向乙方支付工伤赔偿金，包括但不限于医疗费、康复费、一次性伤残补助金、伤残津贴、护理费、误工费等。
4.2具体赔偿金额按照国家有关规定计算，并根据乙方因本次工伤事故造成的损失以及甲乙双方的责任比例进行分担。
第五条、协议变更和解除。
5.1本合同自签订之日起生效，有效期为_________________。如有需要，双方可协商一致后对本合同进行变更或解除。
5.2在合同有效期内，如因乙方违反甲方工作规定或国家法律法规等原因导致本合同需要解除的，双方可协商一致后进行解除，并按照国家有关规定处理。
5.3在合同有效期内，如因甲方原因导致本合同需要解除的，甲方应按照国家有关规定对乙方进行相应的补偿。
5.4本合同的变更或解除应当签订书面协议，并在双方达成一致后生效。
第六条、其他条款。
6.1本合同自双方签字盖章之日起生效。本合同的解释权归甲乙双方共同拥有。
6.2本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。如有未尽事宜，双方可协商解决；如协商不成的，可向甲方或乙方所在地的劳动仲裁委员会申请仲裁。
甲方（雇主）：___________________（盖章）。
法定代表人（或授权代表人）：______________（签字）。
日期：_______________________
乙方（员工）：___________________（签字）。
日期：_______________________
合同缘由：
鉴于甲方（以下简称“公司”）与乙方（以下简称“员工”）自愿达成一致，就员工在工作中受到的工伤事故赔偿事宜进行协商并签订本合同。
一、赔偿项目：
1.医疗费用：
（1）公司承担员工因工伤导致的医疗费用，包括但不限于住院费用、药品费用、治疗费用等。
（2）公司将按照相关规定为员工办理工伤保险，确保员工在医疗过程中的权益得到保障。
2.伤残补助金：
（1）如员工因工伤导致伤残，公司将根据国家相关规定及公司政策，给予员工相应的伤残补助金。
（2）公司将按照相关规定为员工申请工伤保险金，作为员工的伤残补助金。
（1）公司承诺在员工工伤期间，按照公司政策给予员工相应的工资待遇及福利待遇。
（2）公司将根据国家相关规定及公司政策，对工伤员工进行合理安排，确保员工合法权益得到保障。
1.医疗费用：公司按照国家及地方相关规定为员工办理工伤保险，确保员工在医疗过程中的权益得到保障。
2.伤残补助金：公司根据国家相关规定及公司政策，给予员工相应的伤残补助金。具体数额将根据员工伤残程度和公司政策确定。
3.工资、福利：公司按照国家相关规定及公司政策，给予工伤员工相应的工资待遇及福利待遇。具体标准将根据员工工伤程度和公司政策确定。
三、责任认定：
1.公司承诺对员工的工伤事故负有直接责任，将按照本合同约定承担相应的赔偿责任。
2.若员工因自身原因导致工伤事故，公司将根据实际情况进行责任认定。
3.公司负责为员工购买工伤保险，确保员工在工伤事故中的权益得到保障。
四、索赔程序：
1.员工在工伤事故发生后，应及时向公司报告，并按照公司的要求配合进行调查和处理。
2.若员工因工伤事故需要索赔，应向公司提供相关证明材料（如医院诊断证明、治疗记录等）。
3.公司将按照国家法律规定和公司政策，对员工的索赔申请进行审核和判定，确保员工的合法权益得到保障。
4.若索赔金额超过公司承担范围，公司将协助员工向保险公司进行理赔。
五、其他条款：
1.本合同内容及执行情况应严格保密，不得泄露给第三方。如有泄露情况发生，应承担相应的法律责任。
2.本合同如有未尽事宜，双方可协商解决。如需修改或补充，应以书面形式通知对方，经双方确认后生效。
3.本合同自双方签字盖章之日起生效，有效期为一年。期满后如需续签，双方可协商继续合作。
4.任何一方因自身原因导致不能履行本合同，应承担相应的违约责任。如因不可抗力因素导致无法履行合同，双方应及时协商解决。
5.在本合同执行过程中，双方应积极配合、协商解决争议和问题，确保合同的顺利履行。如无法协商解决争议，可向仲裁机构申请仲裁或向法院提起诉讼。
以下是一份工伤赔偿合同的范本，请根据您的实际需要进行修改：
甲方（雇主）：[名称]。
地址：[地址]。
电话：[电话号码]。
乙方（雇员）：[姓名]。
地址：[地址]。
电话：[电话号码]。
鉴于甲方雇佣乙方在[工作名称]的工作中受伤，双方经过友好协商，就工伤赔偿事宜达成以下协议：
一、赔偿金额。
1.本次工伤赔偿金额为人民币[赔偿金额]元。
2.上述赔偿金额包括但不限于医疗费用、误工费、伤残赔偿金等因本次工伤造成的全部损失。
二、支付方式。
1.甲方应在签订本协议之日起[支付期限]内将上述赔偿金额以现金或者银行转账的方式支付给乙方。
2.支付方式的具体细节如下：
（1）现金支付：[具体方式]。
（2）银行转账：[具体方式]。
三、其他约定。
1.乙方应当按照甲方要求提供相应的证明文件，以证实因本次工伤所导致的损失。
2.本协议签订后，乙方不得再向甲方提出任何其他要求或者索赔。
3.乙方应当积极配合甲方处理工伤赔偿事宜，并保证不再向甲方提出任何其他要求或者索赔。
4.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
5.本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方（雇主）：[签字]。
日期：[签订日期]
乙方（雇员）：[签字]。
日期：[签订日期]
一、合同缘由和目的。
本合同的签订旨在明确甲乙双方在工伤赔偿事项中的权利和义务，基于乙方在工作中发生的工伤事故，双方经过友好协商，达成如下协议：
二、申请与受理。
乙方在发生工伤事故后，应立即向甲方提交工伤赔偿申请，并提供以下材料：
2.伤残鉴定报告；
3.其他相关证明文件。
甲方在收到申请后，将在十个工作日内对申请进行审核，并对乙方进行赔偿受理。
根据国家有关法律法规规定，甲方对乙方因工伤事故产生的费用进行如下赔偿：
1.医疗费用：按照实际发生的医疗费用进行赔偿；
2.伤残津贴：根据伤残鉴定报告，按照不同等级的津贴标准进行赔偿；
3.护理费用：根据实际情况，甲方承担一定的护理费用；
4.交通费用：甲方根据实际情况，承担一定的交通费用。
具体赔偿金额将在乙方提供相关证明文件后，由甲方进行审核并确定。
四、责任认定和举证。
对于工伤的认定，乙方需提供以下证据：
1.工伤证明：由甲方指定的医院出具；
2.医疗报告：由甲方指定的医院出具；
3.伤残鉴定报告：由甲方指定的鉴定机构出具。
在乙方提供合法有效的证据后，甲方将在十个工作日内对赔偿金额进行审核和确定。
五、协商和解决纠纷。
在执行本合同过程中，如发生任何争议，双方应首先友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
六、合同签署和生效本合同一式两份，甲乙双方各执一份。本合同自双方签字或盖章之日起生效。本合同的签订日期和地点如下：
签订日期：__________年______月______日
工伤赔偿起诉书篇十八
原告：王×，女，汉族，生于1xxx年3月25日，兰州××有限公司职工。
住址：兰州市××路××号101室，电话：×××××。
被告：胡×，男，汉族，甘肃××有限公司驾驶员。
住址：兰州市××路××号672室，
被告：甘肃××有限公司。
法定代表人：李×。
住所：兰州市××路××号。
邮编：xxxxxx电话：××××。
诉讼请求：
一、判令被告向原告支付人身损害赔偿金80000元(具体详见清单);。
二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费10000元;。
三、赔偿原告助动车损失费6000元;。
四、本案诉讼费由被告承担。
事实与理由：
20xx年4月1日下午一时许，当原告在上班途中，骑助动车正常行经兰州市××路与××路交叉路口时，遭遇被告胡×驾驶的`小客车(牌号为甘a×××××)右转弯撞击，致使原告头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告的助动车严重损坏。事故发生后原告被送往兰州市第二人民医院治疗，经门诊诊断，造成原告头部颅底骨折，左颞顶头皮下血肿、压痛、耳聋等。后经××公安分局交巡警支队认定，被告对上述事故承担全部责任，原告无责任(见证据1)。原告又于20xx年6月18日，经甘肃××鉴定中心伤残评定，确认“路交通事故致颅底骨折，遗留头痛、头晕，左耳伟导功能障碍，属十级伤残”(见证据2)。又于20xx年7月30日，双方不能达成一致意见，交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。
原告胪脑受伤，兰州市第二人民医院于20xx年5月9日出曾出具入院通知书，要求原告应住院手术检查，但由于住院手术检查费用高达1万余元，且当时原告经济窘迫而被告拒绝作任何赔偿的情况下，原告不得不放弃了住院手术治疗的机会(见证据4)。现已造成原告留有后遗症，经常头痛、头晕、耳鸣等，不得不被原单位解雇，至今不能正常上班。
另外，由于事故原因，原告助动车损坏严重，至今仍在被告处。且由于被告未履行修缮和归还义务，现已造成助动车报废，使原告经济损失6000元。
综上所述，原告认为：被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。
此致
兰州市××区人民法院。
具状人(签名)：
20xx年×月×日。
附件：1、本诉状副本2份。
2、证据10份，共13页。
3、原告的身份证复印件。
4、被告的信息资料。
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如果当事人另委托代理人进行诉讼的，应将代理人的基本情况写明。按照规定，当事人可以委托1一2名代理人参加诉讼。
交通事故赔偿案件的被告如果是法人，应写明法人的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务。如果对这些情况不了解，可以通过查询工商档案的途径确定，被告的姓名或者名称一定要写准确。
诉讼请求写明要求被告承担什么责任。要将自己的各项请求分别列清。我们说，交通事故赔偿中，一般存在较多的赔偿项目，原告不应仅仅将所有赔偿项目的总金额列出，而是应将每一项诉讼请求的赔偿金额予以明确。即要求被告赔偿医疗费1000元、住院伙食补助费300元、交通费200元、误工费3250元、护理费800元、伤残赔偿金59，740元以及精神损害抚慰金20，000元。
事实与理由这部分主要分为两个层级。第一层级是陈述事实，即叙述发生交通事故的经过。即发生交通事故的时间、地点，因交通事故造成的损失。第二层级是讲明要求赔偿的理由、法律依据。交通事故赔偿纠纷要求赔偿的法律依据主要是《中华人民共和国民法通则》第117条和第119条。
证据材料对于事实的认定和判决结果具有至关重要的作用。所以要求在起诉书中列明证据及其来源，证人的基本情况，并应当按照对方当事人数量提供副本。
民事起诉状应当按照被告人数提供副本。
工伤赔偿起诉书篇十九
合同编号：
甲方：
委托代表人：
乙方：，男，汉族，年龄岁，身份证号码：
因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合思考乙方的家庭状况和甲方的实际状况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议：
本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《____省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的资料，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。
乙方系甲方工地雇员，在________年____月____日在工地受伤，经龙华人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用元。
双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。
各方的身份状况及保证状况：
1、甲方向各方陈述和保证如下：
（1）其是一家依法设立并有效存续的有限职责公司；
（3）本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。
2、乙方向各方陈述和保证如下：
（1）其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议；
（3）本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务；
违约职责如果任何一方违反本协议，则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。
第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。
本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。
甲方：乙方：
委托代表人：
________年____月____日________年____月____日
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