人生如梦，岁月如梭，总结是我们对时光流转的一种回望。在写作过程中，注意语法和标点的正确使用非常重要，下面列举一些常见的错误和注意事项。接下来是一些总结的范例，希望能够对您的写作有所帮助。
学生作业承诺书篇一
1、保留学籍期间，家长要经常对学生进行安全教育、文明礼貌教育、道德教育、法制教育，学习有关法律法规和一些安全防范急救措施，使其具有一定的安全意识和安全防范能力，做到警钟长鸣。
2、根据《中华人民共和国未成年人保护法》和《预防未成年人犯罪法》，父母应依法履行对子女的监护职责和抚养义务。
3、父母要经常对子女进行法律知识教育、安全知识教育、教育学生注意防火、防电、防食物中毒、防交通事故、防人身伤害、防疾病等教育，确保学生的一切人身财产安全。
4、父母应教育学生在校外期间遵守校纪，不打架、不骂人、不攀高爬低、不到危险的地方去玩。如学生不遵守法律法规，打架斗殴，或因其它违纪情况造成人身伤害的，交公安机关负责处理事件，根据情节轻重，责成当事人家长负责一切经济损失。
5、在家自学期间，学生因个人原因造成的人身财产安全事故，责任由其父母承担，学校不承担任何责任。
6、保留学籍期限为xx。
承诺人：
xx年xx月xx日。
学生作业承诺书篇二
我志愿加入奎文区德润国际学校第三届学生会，将始终牢记“以全心全意为广大同学服务”为宗旨，坚持以诚信、团结、实干、创新为灵魂，结合自己的本职工作，紧紧围绕创建“文明、健康、向上、和谐”德润校园为主题，明其责，尽其职，重学习、重实干、重服务、重品行，力争做到思想、学习、工作三不误，充分地发挥学生会干部模范作用。为实现“现代化国际名校”的目标而努力奋斗！为明确自己的志愿，作如下承诺：
1、负责学生行为习惯和纪律的监督、检查，并作好书面记录及时进行通报；
3、维持学校大型集会、会议、讲座和文体活动等的纪律和安全值勤，作好评比；
4、做好早晨、中午到校情况的记录，检查放学的静校情况、维持并检查课间纪律。
5、做到对学生会成员多理解，少埋怨，多尊重，少指责，多情谊，少冷漠；刺耳的话冷静听，反对的话分析听，批评的话虚心听。力争在服务中显示实力，在工作中形成动力，在创新中增加压力，在交往中凝聚合力。
职务：xxxxx。
时间：xx年x月xx日。
学生作业承诺书篇三
按照中小学学生学籍管理规定和商城县教体局有关文件精神，学生依法接受九年义务教育，一律不准留级。
_____________________________（出生于______________年__________月________日）按照该学生学籍应就读________________年级。
学生家长强烈要求该学生留级就读______________年级，并且学生家长愿意承担因学生留级产生的一切责任。
因学生留级产生的一切问题都与学校无关，学校不承担任何责任。
学生家长签字盖章：__________________________。
班主任签字盖章：__________________________。
学校负责人签字盖章：________________________。
xxx小学年月日。
本承诺书一式三份（学校一份存档，学生家长一份，学生班主任一份）。
学生作业承诺书篇四
一、甲方下达乙方的安全生产控制指标：
1、消灭重伤、死亡事故，杜绝重大设备及火灾事故;。
2、做到“三不伤害”即：不伤害自己，不伤害他人，不被别人伤害。
二、甲、乙双方安全生产责任(权利和义务)：
2、乙方进入甲方施工项目时应主动提交特种作业人员有效的特殊工种操作证，并应对证件进行审核，要求做到人、证相符，严禁冒名顶替，严禁使用假证、未经复审的过期证件应经复审合格后才能使用，否则作无证处理。乙方有权按时接受培训、复训按规定持有效证件上岗作业，有权拒绝违章指挥，乙方应对甲方负责，服从甲方的正确领导。
三、安全保证措施：
1、特种作业人员包括：电工、架工、焊工、塔吊工、塔吊指挥工、三机工、司机等工种的工人。
2、特种作业人员应根据中华人民共和国国家标准gb5306―85《特种作业人员安全技术考核管理规则》等规定，接受专业的安全教育和安全技术培训，并经考核合格持有效证书，方可上岗作业。
3、特种作业人员必须定期进行复审、培训。
4、特种作业人员上岗前还必须接受入场“三级”安全教育，经考核合格方可上岗。
5、特种作业人员应按规定穿戴好劳动安全防护用品，熟悉作业环境，接受安全技术交底并签名确认。
6、作业中应正确使用工、器具，未经许可不得擅自拆移施工现场安全防护设施、安全警示标志、消防器材等。
7、电工应按规定每天做好电工日常巡视维修记录，塔吊工施工电梯操作工应按规定填写交接班及维修记录。特种工作人员一旦发现不安全因素及险情应立即报告项目部。
四、对违反上述规定以及甲方其他安全管理规定的，按甲方安全生产、防火管理要求及处罚规定给予当事人及所在单位或集体进行经济处罚。
1、特种作业人员未持有效证件上岗或伪造、涂改证件及审批单，弄虚作假冒名顶替者，视情节轻重给予一次性罚款人民币500―1000元，并责令退场;在对直接责任人(行为人)处罚的同时，对责任人(行为人)所在单位集体予以处罚人民币5000―10000元。
2、如因分包单位未加强管理使特种作业人员违章作业，违反劳动纪律及公司施工现场安全生产规章制度的，按项目部及公司有关规定进行处罚，并由此所造成的一切后果，均由责任人(行为人)及其所在单位或集体承担，直至追究相应的法律责任。
五、本承诺书一式叁份，甲、乙方各持一份，送公司存档一份。
六、本承诺书自签字之日起生效，工程竣工验收后自动终止。
(甲方)交底方：
工程项目部(签名)。
(乙方)接受交底方：
(单位)负责人(签名)。
学生作业承诺书篇五
为了认真贯彻落实公安部、教育部以及省公安厅关于对中小学校车开展集中排查整治的紧急通知精神，进一步加强中小学校车交通安全，消除校车交通安全隐患，预防和杜绝发生校车道路交通事故，切实保障广大中小学师生的`人身安全，作为一名校车驾驶人我自愿承诺如下：
一、严格遵守《交通安全法》以及有关交通安全管理规定，保证做到自觉遵章守法，积极配合区教育局、学校和交通部门做好交通安全工作。
二、牢固树立“安全第一”的思想，平时驾驶车辆自觉做到文明驾驶、礼让三先，保证做到：不超员载客、不超速行驶、不疲劳驾驶、不酒后驾后、不争道抢行、不强行超车、不闯信号、不带“病”行驶、自觉维护道路交通秩序。
三、平时自觉维护好车辆，做到出车、行驶中、收车后的三检查工作，保证使车辆始终符合国家《机动车运行安全技术条件》标准，确保车辆转向、制动系统、照明灯光齐全有效，并随车携带有效灭火器材，保证不驾驶未经检验或车辆安全部件不合格的车辆，确保师生乘车安全。
四、自觉遵守教育局、学校和交管部门对校车安全管理的有关规定，接受车辆定期检验和安全教育，驾驶校车时做到定车、定线、定点，接受交管部门的监督检查。
五、进入校园时，将车速严格控制在每小时5公里以下。
校车驾驶人。
学校负责人。
20__年_月。
学生作业承诺书篇六
认真完成作业是各个学习步骤中非常重要的一环，是学生巩固所学知识，提高应用能力的必要手段。独立、认真的完成作业既是学生完成学习任务、实现自身进步发展的需要，也是学生应尽的`义务和责任。独立完成作业体现了学生诚实守信、有担当能负责的优秀品质，而抄袭作业是弄虚作假、不负责任的可耻行为。
为此，我郑重作出如下承诺：
1、上课认真听讲，绝不违纪，独立自主的完成作业，绝不抄袭。
2、按照老师的要求，按时、按质、按量、按序地完成作业，绝不偷工减料。
3、特殊情况没能及时完成作业时，主动向老师说明情况。非特殊情况，不得回家后打电话问同学作业。
4、有错必改，作业中出现的错误，及时订正。
5、作业完成后，在当科作业后批注完成的具体时间。
6、请全体同学、老师、家长对我严格监督，如有违反，甘愿接受大家的批评教育。
学生签名：
20xx年9月1日。
学生作业承诺书篇七
根据《中华人民共和国安全生产法》、《河南省高速公路管理条例》为加强高速公路施工安全，预防施工安全事故，保障高速公路安全畅通和正常运营，我单位在尾工施工过程中时承诺如下：
1、施工作业车辆符合国家有关机关安全技术标准，牌证齐全，悬挂统一标志，在行驶和作业时按规定开启黄色频闪灯。
2、车辆不随意开启中央活动护栏、穿越中央分隔带掉头、转弯、倒车、逆行。
3、农用三轮车、拖拉机等不进入高速公路进行施工作业。
4、施工作业时施工现场有现场管理责任人(项目经理)和现场管理人员、执勤人员等。
5、养护施工作业人员要经过专门的安全教育和养护施工作业操作规程培训。
6、施工人员按规定着安全反光标志服，作业人员不得走出作业区，不将任何施工机具伸出或放到作业区域外，不得横穿高速公路。
7、施工作业人员不擅自变更交通控制区或扩大作业区需要变更的'需要路政部门的许可，影响交通安全的，需要公安交警部门许可。
8、施工标志、安全标志齐全、规范、清晰、视认性好、设置地点准确、设置牢固，能够有效地提示和引导驾驶人员通过施工路段，施工作业不夜间施工。
9、施工场地各种材料、机具、设备等物品按规定范围摆放整齐、有序，不随意在施工路段堆放易燃易爆物品。
10、作业完成时，向路政管理部门报告，在不影响正常交通和保证安全的情况下，清理现场并有序的撤离施工现场，恢复正常使用的交通标志、标线等交通设施。
我单位承诺，严格按照《中华人民共和国安全生产法》及相关法律法规规定规范施工，确保零事故。如违反上述承诺，造成的一切安全责任事故，本单位愿意承担全部的法律责任。
承诺人：xxx。
20xx年xx月xx日。
学生作业承诺书篇八
我是一个学生，我要优秀，我自愿做到：
1.尊重老师，尊敬家长，对同学友好，不说假话。
2.主动学习，配合教学;不迟到，不早退，不随便请假、调课。不能上课，由家长向老师请假。
3.带齐学习用品，专心听讲，认真做笔记，不会就问;按时完成作业，做好复习和预习。
4.上课期间，不吃、不喝、不去厕所、不玩东西、不离开座位，没有老师许可不讲活;。
5.下课期间，不追逐打闹，不去别的教室，不去电脑前。
6、积极投身廉政文化进校园主题活动，自觉参与，培养“廉洁、诚信、公正、俭朴”的品德，争做社会主义“四有”新人。
7、坚持从小做起、从小事做起、从点滴做起，节制贪欲，不为物所诱、不为利所惑，洁身自好、廉洁自守。
8、喜欢自己，乐于与同学交往;关心家人，尊敬老人，诚实守信、遵纪守法，真诚待人，在人与人的交往中，坚持说真话、不说假话，考试不作弊，信守诺言、诚实做人。
9、为人处事公平正直，坚持实事求是、客观公正、不偏不倚地待人接物。
10、发扬艰苦奋斗的优良传统，勤俭节约，不奢侈、不浪费、不贪虚荣、不图享乐，以俭励志，勤奋好学。
不上网入误区，沉迷网络聊天，游戏等现象。提高网络安全、自我保护意识，增强自律、自控能力，并在规范个人网络文明言行的基础上，呼吁身边同学做文明网民，上健康网络，共同营造绿色的校园网络环境。因为健康上网，不仅是对自己的要求，同时也能加强个人的自我监督，养成文明上网的好习惯。”
学生作业承诺书篇九
外出前学校已对本人进行相关安全教育，本人郑重承诺在外出期间严格遵守以下规定，规范自己的言行，严守纪律，若出现意外事故和伤害，由本人负责，特作如下承诺：
一、本人自愿参加本次活动，加强自我保护、自我防范意识，树立“安全第一”的思想。
二、集体外出活动期间保证遵守国家法律法规、企业或公司规章、校纪校规，遵守社会公德，做文明人、讲文明话、干文明事，自觉维护学校和大学生形象。
三、
尊重当地群众民俗习惯，遵守景区管理规定，爱护自然景观和人文景观。
四、自觉服从带队教师的安排，听从指挥，服从管理;不许随便议论活动单位的有关问题，如有意见和建议，应向带队老师提出，由带队老师反映。
五、按规定时间和地点集体活动，不单人擅自行动，出现意外事件及时向带队人报告。
六、遵守安全教育会议提出的相关要求和规定;团结友爱，文明礼貌，尊敬师长。
七、不酗酒闹事、聚众斗殴和涉足娱乐场所，不进行攀岩、探险、私自下水游泳等危险性活动。
八、保证不擅自脱离队伍，一定按时随队返回学校。
九、注意饮食卫生，不饮食过期、变质食品和饮料等，以防疾病发生。
十、不带火种进山，预防火灾发生。
十一、自愿承担不遵守上述承诺或发生意外事故所造成的一切后果。
此安全承诺书一式两份，经学生本人签字确认后，一份由学生本人留存，另一份由活动组织者保留备查。
承诺人签名(全体外出人员)：
学生作业承诺书篇十
大学生是具有完全民事行为能力的自然人，能够为自已的行为承担相应责任。为了提高学生的安全意识，明确学生在外实习期间发生伤亡事故时学生与学生家长的责任，特签订学生安全责任协议书。
一、时间：自年月至年月。
二、在外实习期间，学生如果仍需在校住宿或期间返校办理相关事务，必须严格遵守院系的相关管理制度。在宿舍不得有使用大功率电器、吸烟、喝酒、不整理内务等违纪行为，违者按院系相关规定处理。
三、若学校和系部需要学生按时参加学校统一安排、组织的一些活动，如信息采集、期末考试、就业信息情况统计等，应积极配合，不得缺席，违者按院系相关规定处理。
四、学生在外(包括从实习单位到学校往返途中)期间，出现学生一切人身伤亡事故的，由学生、学生家长或责任人承担责任，学校不承担任何责任。
(四)在外实习期间，因他人行为引起学生人身伤亡的，由致害人承担相应责任;。
(六)在外实习期间，因往返校内外途中所发生的一切安全事故，由学生家长和本人承担;。
(七)其他实习期间发生的人身伤亡事故。
承诺人：
日期：
学生作业承诺书篇十一
承诺书怎么写?格式是怎样?学生承诺书又要怎么写?来看看小编为大家整理的学生承诺书范文。
这是我第一次写保证书，我保证，这也一定是我最后一次写保证书!这是一份十分深刻的检查，我对于我这次犯的错误感到惭愧。我不应该上课不认真听讲，我感到很抱歉，我希望老师能原谅我，我保证再也不会犯类似的错误了。
其实，我上课的时候也忍不住其他同学的诱惑，也说了几句，但是，老师没有批评我。
我想:您应该早就知道我说话了，但是您是已经知道了我知道了自己的错误才不批评我的，那是因为您相信我!在此，我不想掩饰自己的错误，我一定会努力改正自己的错误的，请您相信我!
不过，人总是会犯错误的，当然我也知道不能以此作为借口，我们还是要尽量的避免这样的错误发生，希望老师可以相信我的悔过之心。
“人有失手，马有失蹄”，我的不良行为不是向老师的纪律进行挑战。绝对是失误，您的话十分正确，学生就是应该做好学生的本职工作，我感到真的是很惭愧，作为您十分重视的学生，怎么可以这样。
本来，我应该上课注意听讲，下课钻研问题，而我却荒废了上课的宝贵时间!我对学习觉悟不深，再写保证书的同时，我真正意识到了我的错误。
所以，我今后要听老师的话，充分理解老师对我们的要求，并保证不会再有类似的事情发生，望老师给我改过自新的机会。
老师是希望我们成为社会的栋梁，通过这件事，我深刻的感受到老师对我们那种恨铁不成钢的心情，使我的心里感到十分愧疚，我感谢老师对我的教育。
我真诚的接受批评，并愿意接受处理。对于这一切，我还将进一步深入总结，深刻反省，我保证以后认真学习，天天向上!恳请老师相信我能够记取教训、改正错误。
学生:梁雨欣
进入新的年级，我郑重承诺:
1、志向远大。爱国、爱校、爱家、爱他人。
2、珍惜生命。不乘坐麻木及无牌无证车辆，不吃过期变质食品，不进游戏厅、歌厅、舞厅、网吧，不打桌球，不随意出校园，在校期间不游泳。
3、传孝行雅。孝敬父母、尊敬老师、关爱他人，不打架、不骂人，不损坏集体和他人利益。不佩戴首饰，不穿奇装异服，不留长发，做到举止端雅。
4、博学进取。按时到校，上课认真听讲，按时完成作业，不抄袭，考试不舞弊。努力学习，积极进取。
尊敬的校长:
我在之前的学校不好好认真学习，但是我还是很想好好学习的，学习对我来是最重要的，对今后的生存，就业都是很重要的，我现在才很小 ，我还有去拼搏的能力。
我犯了很多不应该犯的错误，对于家长对于我的期望也是一种巨大的打击，家长辛辛苦苦挣钱，让我们可以生活的比别人优越一些，好一些，让我们可以全身心的投入到学习中去。
但是，我犯的错误却违背了家长的心愿，也是对家长心血的一种否定，我对此很惭愧。
相信老师看到我这个态度也可以知道我对这次事件有很深刻的悔过态度，相信我的悔过之心，我的行为不是向老师的纪律进行挑战，是自己的一时失足，希望老师可以原谅我的错误，我也会向你保证以前不该做的事不会再有第二次发生。
对于这一切我还将进一步深入总结，深刻反省，恳请老师相信我能够记取教训、改正错误，把今后的'事情加倍努力干好。同时也真诚地希望老师能继续关心和支持我，对我的问题酌情处理。
以后我决定制定以下学习方法:
1.合理安排好学习时间。
每天回家先把当天的作业完成，再利用剩下的时间预习、复习。
而且，要充分利用零星时间。零星时间积少成多，集合起来，就是宝贵的整段时间。在学校，要安排好自习课时间。不能把完成作业作为自己自习课上的唯一任务。在还没有真正弄懂所学知识时不急于做作业。
2.要注重预习和复习。
每次预习不用太多，一节内容即可。通过预习，找到暂时无法理解的问题，待老师讲过后看看是否已经被解决。
否则，就向老师请教。除了预习，还要做好复习。每节课后，利用一两分钟的时间快速回忆课堂上老师所讲的主要内容;每天中午，利用半个小时的时间回忆上午所学几门课程的主要内容;到了晚上，把一天所学知识内容都复习一遍。周末把一周所学知识复习一遍。
3.注意课堂听讲效率。
在预习的基础上，课上专心听讲，不开小差，沿着老师的思路，认真地听讲、思考、领会，全面正确地理解和把握所学内容。并且做好笔记。
尤其是老师反复强调的、相似知识的对比、课文内容与现实相联系的知识点、分散知识的归纳综合等等都好笔记。
无论怎样，不能把自己所指定的目标计划当作一句空话。我要踏踏实实，持之以恒地向着自己的目标前进。
希望校长可以再给我一次改正的机会，给我一次重新做人的机会。
谢谢。
检讨人:钟冰伟
学生作业承诺书篇十二
违纪情况说明：我承诺改正错误，自愿接受学校对本次违纪事件一切处理决定，遵守校纪班规，努力学习。以后凡如因本人违反校纪班规而造成的所有责任后果及相关的经济损失均由本人及本人家长承担责任，与学校、班主任、科任教师无关，并自愿接受学校的一切教育处理决定。
学生签名：
家长签名(盖章)：
20xx年xx月xx日。
学生作业承诺书篇十三
为了父母的期盼，为了老师的夙愿，为了我的梦想能够实现，我承诺，在高三阶段的学习生活中，做到以下十个方面：
二、我每天认真写一篇日记，主要是对学习生活的反思感悟。
三、我努力做到不迟到、不早退、不旷课，不睡懒觉，不熬夜，有劳有逸，每天保持旺盛的学习精力，珍惜和科学合理地安排时间。我绝不夜不归宿，绝不进入酒馆、网吧。有特殊情况不能到校学习，必须由家长向班主任请假。
四、上课我承诺：
1、我一定提前做好上课准备，包括用品准备、知识准备、精力准备和心理准备；课前备好一切学习用品，放在桌上；上课提前进入教室，做好上课准备。
2、我一定遵守课堂纪律，精力高度集中，专心听讲，不做与上课无关的事；按照老师的要求进行各种学习活动，积极思考，踊跃发言；认真做好听课笔记，将老师所讲的重点内容以及分析问题、解决问题的思维方法等记录下来，以备课下复习巩固。
3、课间适当进行一些有助于身心调整、调节的活动，但不搞剧烈活动。
五、我一定准时按要求参加三操，列队做到快、齐、静，做操认真、准确、有力；做眼睛保健操穴位准、手法对，用力适当，坐姿端正；积极参加体育活动。
六、自习课我一定认真复习、预习或做作业练习，绝不喧哗和吵闹；讨论问题尽量不影响他人。做作业，第一，及时、独立完成；第二，注意解题方法，答题讲究规范，干净整洁；第三，正确对待作业的评价，认真总结解题规律，认真整理错题集，养成一个良好的学习习惯。
七、考试我一定做到：
第一，正确对待考试；
第二，遵守考场纪律，不作弊；
第三，卷面干净整洁规范；
第四，考后学会分析试卷，做好满分卷活动。
八、我一定注意个人卫生和集体卫生。我做到不乱扔垃圾、不随地吐痰、不讲粗话、勤洗手，少吃零食，一日三餐科学合理；当我值日时，我一定认真打扫好教室、宿舍、卫生区卫生，将值日工作做好做细，不当我值日时，我也一样心系集体荣誉。
九、该回家时，我一定按时回家，与家长多交谈沟通；若有事不能回家，我一定给家人联系并征得家长的同意；在家时，若外出我一定先告诉家人；返校后，我会及时与家人联系，让家人放心。我尽量做到让家人与老师多沟通，让家长及时了解我的在校情况。
十、我一定遵守学校的规章制度，不（）【a、留长发，戴首饰b、烫发染发，戴首饰】，不携带手机进入教学区，不谈恋爱，不沉迷于小说，不打架、不骂人，不偷盗，不对家长、老师、同学不尊重，不让自己丧失信心，保持一个积极、健康、向上的心态。
我郑重承诺：今日寒窗苦读，必定有我；明朝独占鳌头，舍我其谁？我恳求学校各位管理人员对我认真监督，这一年中，若有违反上述承诺的行为，特别是出现自己不努力学习，甚至还影响其他同学学习的情况，我愿意接受学校的任何处理。
学生签名：xx。
xx年xx月xx日。
学生作业承诺书篇十四
尊敬的领导：
作为一名教师，坚决按照上级主管部门的要求，绝不乱订教辅资料，推荐征订的教辅资料必须是省教育厅用书目录以内的教辅资料，不要求或变相要求学生统一购买教辅资料。
如果出现上述违规行为，一经学校查实，本人自愿承担年度考核不合格、不享受评优评先资格，自愿交纳非法所得，并接受上级主管部门、纪检部门或学校按规定给予的经济处罚与纪律处分。
此致
敬礼
承诺人(签字)：
xx年xx月xx日。
学生作业承诺书篇十五
我是xxx班的家长，为确保学生5月4至6日，离校期间安全，做出以下承诺：
1、在离校期间严格遵守国家法律法规和学校的各项规章制度。
2、不参与任何违法活动（如非法集会、游行、传播谣言等）。
3、请假期间人身和财产安全自行负责。
4、保证在规定时间内返校。
承诺人签名：xxx。
家长签名：xxx。
学生作业承诺书篇十六
我作为一名法学院学生干部，自愿作出如下承诺：
一、自觉遵守国家法律，维护祖国统一和社会稳定，不违反校纪校规。
二、自觉遵守《团总支工作条例》、《青海民族大学法学院学生会章程》及其相关解释，接受法学院党组织的领导，服从团总支学生会的工作安排。
三、按时参加团总支学生会例行会议、晨会、早操和其他活动，不迟到、不早退、不无故缺席。
四、认真履行学生干部职责，积极做好本职工作，不玩忽职守，不贪赃枉法，不徇私舞弊。在工作中出现错误、失误，和不服从团总支学生会正常的.管理安排时，自觉向主席团作出书面检讨。
五、不能按时参加例会、早操和其他活动时自觉履行请假手续。
六、正确处理好同事之间的关系，维护团总支学生会内部团结和对外形象，积极配合其他部门开展工作。
七、密切联系同学，如实反映同学们的要求，自觉接受广大师生的监督，全心全意为同学服务。
我自觉遵守以上承诺，如有违反，愿接受纪律处分，并承担相应的法律责任，欢迎广大师生监督。
承诺人：
年 月 日
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