最新解除同居关系协议书(十四篇)

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最新解除同居关系协议书(十四篇)
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解除同居关系协议书篇一

乙方:________,女,______年______月______日生,住云南省大理市____花园小区。

______与______相爱后于______年______月在____市__花园(别墅)同居至今。______年____生育一女儿,双方商定取名____。______确认____系自已非婚生亲生女儿。现甲乙双方就结束同居关系的相关问题协议如下,共同遵照履行:

一、甲乙双方自愿结束同居关系;

二、____愿付女儿抚养教育费人民币___万圆整。

该款以____名义专户定期存入银行。至____十八岁后可独立拥有和支配该笔抚养教育费。在____十八岁之前由其母____担当监护人,承担抚养教育监护之责。____可支取该笔款项之利息以用于____的抚养教育。但在____未满十八岁之前,____不得以任何借口动用支取该___万元。

三、考虑双方已同居八年,____愿向____支付生活费人民币贰十万元整。

四、____先生从1994年_月开始付款至1994年12月__日前付清人民币___万元整,即:上述款项以现金或活期存折支付,后四笔款____愿付利息。

五、____先生愿将____购买之大理市内房屋一套之借据(人民币伍拾伍万元)返还给____,此房屋愿做为父亲____送予女儿____之住房,此房由其母____管理并有权居住使用,但不得处理外卖或用之与他人结婚。待女儿____成人后由其自行支配。

六、该协议经双方签字并经律师见证后生效,如____不按期按额付费(含交还____万借据)或____不对女儿______尽抚养教育监护之责,则双方均可以法律手段提起诉讼。

七、本协议一式三份,双方及见证律师各一份。

八、本协议经双方签字后生效。

甲方: ______

乙方:______

调解及见证人:______

______年______月______日

解除同居关系协议书篇二

男方: 身份证号:

女方: 身份证号:

朱xxx与王xxxxx于20xx年开始同居生活(未办理婚姻登记),现因感情不和,已无法共同生活,故双方协商同意解除同居关系,并就财产及子女扶养达成如下协议:

一、朱xxxx与王xxxxx自本协议签订之日起解除同居关系。

二、同居期间王xxxx经营管理理发店两处,解除同居关系后仍由王xxxx继续经营收益,店内一应物品均归王xxxx所有。

三、同居期间王xxxx从新兰有限责任公司承租位于春园西路20号门面房两处,租期为20xx年3月1日至20xx年3月1日,租金已交纳,自本协议签订后两处门面房的一切权利均归享有。

四、朱xxx同意向王xxxx支付现金3万元,其中2万已于20xx年6月17日支付,本协议签订之日支付1万元,现已支付。

五、对于共居期间各自财产及财产收益各归各有,各自债务自行偿还。

六、儿子小朱生于20xx年1月17日,解除同居关系后归朱xxx抚养,王xxx不负担儿子抚养费,儿子依法对外承担的法律责任、大额医疗费等任何费用均由朱xxx独自承担。王xxx享有探视儿子的权利,朱xxxx不得借故阻挠。

七、此协议签订后双方及时将双方已解除同居关系之事实向各自亲朋、邻里公示。

八、此协议一式二份,双方各持一份,自双方签字后生效。

男方: 女方:

年 月 日 年 月 日

解除同居关系协议书篇三

协议人甲方: 身份证号码: 住址:

协议人乙方 身份证号码: 住址:

甲、乙双方经充分协商后,一致同意解除同居关系,现就财产分割及非婚生子女抚养问题达成如下协议:

一、甲、乙双方自愿解除同居关系,同时考虑到双方已同居多年,甲方自愿一次性支付给乙方xx元(大写)作为乙方的生活费(不要约定为青春损失费,因为法律不支持)。

二、子女抚养条款:非婚生子女由女方抚养,由男方一次性给付生活费人民币xx元整(教育及医疗费用另行协商支付),在签订本协议的当日一次性支付。若乙方及其亲属有虐待或者其它不利于子女成长的行为(达到严重程度)时,甲方有权变更监护权,同时乙方应支付给甲方¥:xx元(大写)作为赔偿。

三:双方共同财产的处理条款:

1、同居期间电脑、洗衣机、冰箱、电炉,现协商归甲方所有。

2、同居期间甲(乙)方所购买的财产(如……等)归甲(乙)方所有。

3、一方专有的物品如首饰、个人存款、房产等及各自生活用品归自己所有,另一方不得提出要求。

4、其它未列出的财产归乙方所有。

四、女方现已怀有身孕,双方一致同意采取提前终止妊娠手术处理,由此而产生的相关医疗费用由男方全部支付。

五、债权债务处理条款:至本协议签订之日止,甲、乙双方无共同债务,为防止一方伪造债务,侵吞另一方个人财产。故在本协议生效后,另行出现的“共同债务”由男女双方各自负责自行解决。各自名下债权(债务)由各自依法享有(承担)。

六、鉴于甲方现无住所,乙方同意甲方暂时居住于现房屋,甲方同意于xx年xx月xx日前搬离乙方住所,若到期甲方不搬离,乙方可强制甲方搬离乙方住所,甲方不得以任何理由拒绝,否则乙方可到甲方单位(父母等亲属住处)请求甲方单位组织(父母等亲属)出面协商解决。甲方在居住期间和搬离后不得破坏任何房产及物品,否则,照价加倍赔偿。

七、双方签订本协议之后,甲乙任何一方不得以任何理由扰乱对方正常的工作和生活,否则应赔偿对方人民币xx元(大写)。

八、探视条款:男方每月可探望女儿(儿子)xx次,在每月的第一个星期六早上八时接女儿(儿子)到其居住地,于星期日下午五时送回乙方居住地,如遇特殊情况或国家法定节假日探望,可提前一天与女方协商,达成一致意见后男方才能取得该次探望的权利。一方行使探望权时不得有破坏另一方正常生活的行为,且必须以有利于子女成长的方式来行使。

九、双方签订本协议后,如必须协助乙方办理有关登记的.事项,另一方必须本着善意的原则协助办理(如房屋登记、过户等)。

十、本协议一式两份,双方各执一份,均具同等法律效力,在双方签字后立即生效。

十一、上述内容是我们双方经过慎重考虑、反复协商的,是真实无误的,我们保证执行并对此承担法律责任。

甲方:

乙方:

xx年xx月xx日

协议签订地:

解除同居关系协议书篇四

男方:_______________,男,__________年__________月__________日出生,汉族,户籍所在地_______________,

女方:_______________,女,__________年__________月__________日出生,汉族,户籍所在地_______________

男女双方于20___年开始同居生活(未办理婚姻登记)。现因双方感情不和,已无法共同生活。故双方协商同意解除同居关系,并就财产及子女抚养达成如下协议:

一、与自本协议签订之日起解除同居关系。

二、同居期间共生育两个儿子,大儿子:_______________;小儿子:_______________。双方同意大儿子由男方直接抚养,抚养费、教育费、医疗费等一切费用也由男方自行承担。小儿子由女方直接抚养,抚养费由男方每月承担500元,于每个月的'1号支付给女方,小儿子的教育费、医疗费等也由女方自行承担。男女双方对儿子都有权探望,在不影响孩子学习、生活的情况下,另一方应积极予以配合。

三、双方一致确认在同居关系存续期间无任何共同财产可予分割。

四、男方应补偿女方人民币共计伍仟元整,于20___年___月____日前一次性付清。

五、双方确认在同居关系存续期间没有发生任何共同债权及债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。

六、本协议一式贰份,男、女双方各执一份,自双方签字后生效。

男方:_______________ 女方:_______________

____年_____月_____日 ____年_____月_____日

解除同居关系协议书篇五

协议人甲方: 男,汉族, 年 月 日出生。身份证号码:住址:

协议人乙方:女,汉族, 年 月 日出生。身份证号码:住址:

甲、乙双方经充分协商后,一致同意解除同居关系,现就财产分割及非婚生子女抚养问题达成如下协议:

一、甲、乙双方自愿解除同居关系,同时考虑到双方已同居多年,甲方自愿一次性支付给乙方 元(大写)作为乙方的生活费(不要约定为青春损失费,因为法律不支持)。

二、子女抚养条款:非婚生子女由女方抚养,由男方一次性给付生活费人民币 元整(教育及医疗费用另行协商支付),在签订本协议的当日一次性支付。若乙方及其亲属有虐待或者其它不利于子女成长的行为(达到严重程度)时,甲方有权变更监护权,同时乙方应支付给甲方¥: 元(大写)作为赔偿。

三:双方共同财产的处理条款:1、同居期间电脑、洗衣机、冰箱、电炉,现协商归甲方所有。

2、同居期间甲(乙)方所购买的财产(如……等)归甲(乙)方所有。

3、一方专有的物品如首饰、个人存款、房产等及各自生活用品归自己所有,另一方不得提出要求。

4、其它未列出的财产归乙方所有。

四、女方现已怀有身孕,双方一致同意采取提前终止妊娠手术处理,由此而产生的'相关医疗费用由男方全部支付。

五、债权债务处理条款:至本协议签订之日止,甲、乙双方无共同债务,为防止一方伪造债务,侵吞另一方个人财产。故在本协议生效后,另行出现的“共同债务”由男女双方各自负责自行解决。各自名下债权(债务)由各自依法享有(承担)。

六、鉴于甲方现无住所,乙方同意甲方暂时居住于现房屋,甲方同意于****年**月**日前搬离乙方住所,若到期甲方不搬离,乙方可强制甲方搬离乙方住所,甲方不得以任何理由拒绝,否则乙方可到甲方单位(父母等亲属住处)请求甲方单位组织(父母等亲属)出面协商解决。甲方在居住期间和搬离后不得破坏任何房产及物品,否则,照价加倍赔偿。

七、双方签订本协议之后,甲乙任何一方不得以任何理由扰乱对方正常的工作和生活,否则应赔偿对方人民币 元(大写)。

八、探视条款:男方每月可探望女儿(儿子) 次 ,在每月的第一个星期六早上八时接女儿(儿子)到其居住地,于星期日下午五时送回乙方居住地,如遇特殊情况或国家法定节假日探望,可提前一天与女方协商,达成一致意见后男方才能取得该次探望的权利。一方行使探望权时不得有破坏另一方正常生活的行为,且必须以有利于子女成长的方式来行使。

九、双方签订本协议后,如必须协助乙方办理有关登记的事项,另一方必须本着善意的原则协助办理(如房屋登记、过户等)。

十、本协议一式两份,双方各执一份,均具同等法律效力,在双方签字后立即生效。

十一、上述内容是我们双方经过慎重考虑、反复协商的,是真实无误的,我们保证执行并对此承担法律责任。

甲 方:

乙 方:

年月 日 年 月 日协议签订地:

解除同居关系协议书篇六

男方:李**

女方:何**

第三方:陈**(男方大嫂)

李志远与何丽红于**年9月开始同居,**年11月29日育一男孩李祖源。因双方在性格等问题上未能协调,从**年6月分居至今。双方同居时女方未达法定婚龄,没有办理结婚登记,后又因性格不合分居,没有补办结婚登记,依据我国《婚姻法》的有关规定,现就解除同居关系有关事项达成如下协议:

一、李志远与何丽红同意解除同居关系;

二、同居期间生育的男孩李祖源由李志远抚养并承担监护权及抚育费;

三、20xx年11月以按揭购房方式向开发商购买的.位于厦门市莲前西路卧龙晓城商品房589号a梯801套房一套归李志远所有,应依按揭合同缴交的房产价款及办理房产证件费用由李远成承担。

经男方家庭协商,对于女方应分得的同居期间共同财产由男方家庭其他成员房产换给。具体操作:由男方大嫂陈琪美将位于厦禾路宝龙中心一期二号楼907室的套房赠与何丽红,本协议签定后陈琪美将该房产交由何丽红掌管,并配合办理房产变更手续;

四、李志远经营生意发生的债权债务无论属家庭还是其个人经营均由李志远享有权利并承担义务,何丽红不享有债权及其它财产权利,也不承担债务;

五、该协议签定后,李志远愿意再付给何丽红人民币十万元整,作为日后生活补助,并同意何丽红在孩子寒暑假期间可带小孩几天;

六、三方要严格履行本协议的有关条款。男女两方保证本协议业已清结双方在同居期间的财产关系,除履行本协议所需之外,男女两方保证不再向对方提出任何财产请求。

七、协议一经签章即具有法律约束力,本协议一式三份,三方各执一份。

男方:

女方:

第三方:

解除同居关系协议书篇七

协议人甲方:_______________,男,汉族,_____年_____月_____日生。身份证号码:___________________________住址:________________________________

协议人乙方:_______________,女,汉族,_____年_____月_____日生。身份证号码:___________________________住址:________________________________

甲、乙双方经充分协商后,一致同意解除同居关系,现就财产分割及非婚生子女抚养问题达成如下协议:

一、甲、乙双方自愿解除同居关系,同时考虑到双方已同居多年,甲方自愿一次性支付给乙方________元作为乙方的生活费。

二、子女抚养条款:非婚生子女由女方抚养,由男方一次性给付生活费人民币元整,在签订本协议的当日一次性支付。若乙方及其亲属有虐待或者其它不利于子女成长的行为时,甲方有权变更监护权,同时乙方应支付给甲方¥:____________元作为赔偿。

三:双方共同财产的处理条款:

1、同居期间电脑、洗衣机、冰箱、电炉,现协商归甲方所有。

2、同居期间甲方所购买的财产归甲方所有。

3、一方专有的物品如首饰、个人存款、房产等及各自生活用品归自己所有,另一方不得提出要求。

4、其它未列出的财产归乙方所有。

四、女方现已怀有身孕,双方一致同意采取提前终止妊娠手术处理,由此而产生的相关医疗费用由男方全部支付。

五、债权债务处理条款:至本协议签订之日止,甲、乙双方无共同债务,为防止一方伪造债务,侵吞另一方个人财产。故在本协议生效后,另行出现的`“共同债务”由男女双方各自负责自行解决。各自名下债权由各自依法享有。

六、鉴于甲方现无住所,乙方同意甲方暂时居住于现房屋,甲方同意于____年__月__日前搬离乙方住所,若到期甲方不搬离,乙方可强制甲方搬离乙方住所,甲方不得以任何理由拒绝,否则乙方可到甲方单位请求甲方单位组织出面协商解决。甲方在居住期间和搬离后不得破坏任何房产及物品,否则,照价加倍赔偿。

七、双方签订本协议之后,甲乙任何一方不得以任何理由扰乱对方正常的工作和生活,否则应赔偿对方人民币______元。

八、探视条款:男方每月可探望女儿次,在每月的第一个星期六早上八时接女儿到其居住地,于星期日下午五时送回乙方居住地,如遇特殊情况或国家法定节假日探望,可提前一天与女方协商,达成一致意见后男方才能取得该次探望的权利。一方行使探望权时不得有破坏另一方正常生活的行为,且必须以有利于子女成长的方式来行使。

九、双方签订本协议后,如必须协助乙方办理有关登记的事项,另一方必须本着善意的原则协助办理。

十、本协议一式两份,双方各执一份,均具同等法律效力,在双方签字后立即生效。

十一、上述内容是我们双方经过慎重考虑、反复协商的,是真实无误的,我们保证执行并对此承担法律责任。

甲方:_________________________

乙方:_________________________

协议签订地:_________________________

_____年_____月_____日

解除同居关系协议书篇八

男方:

女方:

双方均为丧偶后于_____年_____月自愿在男方住所地同居生活,同居后无任何共同财产,无共同债权、债务,未生育子女,并至今未向政府登记结婚。由于双方生活中互相的性情和个人观念逐渐不能融洽,现经双方平等协商,自愿同意解除同居关系。

一、双方自愿同意终止和解除同居关系。

二、双方同居前各自拥有的.个人财产归各自所有,互无牵涉。

三、双方与原来各自的前配偶所生子女,至今仍需要抚养的,由各自负责抚养,另一方对对方孩子不负担任何抚养责任,双方各自子女均不负担对方任何赡养。

四、双方同居生活期间,未建造有任何建筑,未购置有任何共同财产,无共同债权、债务;原有个人财产均在各自户籍地的家中保存,归各自所有,互无干涉。

五、男方给予女方一次性经济扶助人民币__________万元(¥__________)。此款在协议签订时由男方当场给付,由女方向男方出具亲自按手印的收款收条。

六、本协议经双方签字署名按手印后,即产生效力,一式二份,双方各持一份。此后互无任何干涉和法律上的任何权利义务关系。

男方(签章):

女方(签章):

签订日期:

解除同居关系协议书篇九

协议人:xxx(以下简称乙方),女,19xx年x月xx日出生,

身份证号码:xxxxxxxxxxxxx

住址:xxxxxxxxxxxxx。

协议人:xxx(以下简称乙方),女,19xx年x月xx日出生,

身份证号码:xxxxxxxxxxxxx

住址:xxxxxxxxxxxxx。

协议人甲、乙双方经充分协商后,一致同意解除同居关系,现就财产分割及子女抚养问题自愿达成协议如下:

一、甲、乙双方自愿解除同居关系。

二、子女抚养条款:

女儿xxx由xxx抚养,儿子xxx由xxx抚养,甲乙双方各自承担抚养费用。

三、共同财产的处理条款:

1、同居期间所得房产位于xx路xx号,面积约xx平方米,折价人民币xxx圆整(¥ xxx元),现协商归乙方所有。房内的家用电器及家具归乙方所有。房内的家用电器及家具等见清单。

2、同居期间共有存款xxx元,甲方分得xxx元,乙方分得xxx元。

3、一方专有的物品如首饰等及各自生活用品归自己所有,另一方不得提出要求。

4、其它未列出的共同财产归乙方所有。

四、债权债务处理条款:

甲、乙双方无共同债务。若有债务xxx元以下,由双方分担,超过部分由男方承担。

五、鉴于甲方现无住所,乙方同意甲方暂时居住于现房屋,甲方应尽快购置或租赁房屋或应乙方要求时搬出现房屋。

六、探视条款:

双方均有探望子女的权利,一方行使探望权时,另一方应予以协助。探望的时间和地点不受限制,但不应扰乱对方正常的工作和生活。

七、双方签订本协议之后,如必须协助一方办理有关登记的事项,另一方必须本着善意的'原则协助办理(如产权登记、过户等)。

八、本协议一式叁份,双方各执一份,见证机关存档一份,均具同等法律效力,在双方签字后成立并生效。

上述内容是我们双方经过慎重考虑、反复协商的,是真实无误的,我们保证执行并对此承担法律责任。

协议人:

协议人:

20xx年x月xx日

解除同居关系协议书篇十

甲方:__________,男,生于____年____月____日,住________,身份证号:______。

乙方:________,女,生于____年____月____日,住________,身份证号:________。

甲、乙双方于________年建立同居关系,同年生一孩,取名________。现甲、乙双方因感情不合,自愿解除同居关系,经双方协商一致,达成如下协议:

一、乙方不担负孩子的抚养权,但保留探视权,由甲方承担抚养权。

二、甲、乙二人在同居期间不存在任何共同财产。

三、甲方一次性支付乙方________元整生活费(由于两人是自愿放弃同居关系,青春损失赔偿费不谈)。

四、本协议书一式四份,甲、乙双方各执一份,签证机关一份,村委会一份。此协议签字之日并解除同居关系后生效。

甲方签字:__________

乙方签字:__________

____年____月____日

解除同居关系协议书篇十一

甲方:________,男,__岁,__人,住__花园。

乙方:________,女,__岁,__人,住__花园。

__与__相爱后于__年在__市__花园同居至今。__年生育一女,双方商定取名____,____确认____系自已非婚生亲生女儿。

就有关费用问题,双方协议如下,共同遵照履行:

一、________愿付女儿抚养教育费人民币__万圆整。

该款以________元________名义专户定期存入银行。至18岁后可独立拥有和支配该笔抚养教育费。在18岁之前由其母________担当监护人,承担抚养教育监护之责。____可支取该笔款项之利息以用于____的抚养教育。但在未满18岁之前,____不得以任何借口动用支取该____万元。

二、考虑双方已同居__年,__愿向元__支付生活费__万元整。

三、__从__年__月开始付款至__年__月__日前付清人民币__万元整,即:上述款项以现金或活期存折支付,后四笔款____愿付利息。

四、__愿将__购买之北京市内房屋一套之借据(人民币伍拾伍万元)返还给__,此房屋愿做为父亲__送予女儿____之住房,此房由其母__元__管理并有权居住使用,但不得处理外卖或用之与他人结婚。待女儿__成人后由其自行支配。

五、该协议经双方签字并经律师见证后生效,如__不按期按额付费(含交还元__万借据)或元不对女儿尽抚养教育监护之责,则双方均可以法律手段提起诉讼。

六、本协议一式三份,双方及见证律师各一份。

七、本协议经双方签字后生效。

甲方:____乙方:____

调解人:____律师:________

____年____月____日

解除同居关系协议书篇十二

男方:,男,xx年xx月xx日出生,汉族,户籍所在地xxx,

女方:,女,xx年xx月xx日出生,汉族,户籍所在地xxx

男女双方于20xx年开始同居生活(未办理婚姻登记)。现因双方感情不和,已无法共同生活。故双方协商同意解除同居关系,并就财产及子女抚养达成如下协议:

一、与自本协议签订之日起解除同居关系。

二、同居期间共生育两个儿子,大儿子:(20xx年出生,现年10岁);小儿子:(20xx年出生,现年8岁)。双方同意大儿子由男方直接抚养,抚养费、教育费、医疗费等一切费用也由男方自行承担。小儿子由女方直接抚养,抚养费由男方每月承担500元,于每个月的.1号支付给女方,小儿子的教育费、医疗费等也由女方自行承担。男女双方对儿子都有权探望,在不影响孩子学习、生活的情况下,另一方应积极予以配合。

三、双方一致确认在同居关系存续期间无任何共同财产可予分割。

四、男方应补偿女方人民币共计伍仟元整,于20xx年6月30日前一次性付清。

五、双方确认在同居关系存续期间没有发生任何共同债权及债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。

六、本协议一式贰份,男、女双方各执一份,自双方签字后生效。

男方:女方:

20___年__月__日20___年__月__日

解除同居关系协议书篇十三

男方:___________【甲方】民族:___________,_____年_____月_____日出生,身份证号:___________

女方:___________【乙方】民族:___________,_____年_____月_____日出生,身份证号:___________

甲,乙方与自_____________年_____月_____日始以夫妻名义共同生活(未办理结婚登记),现因感情不合,无法共同生活,故双方协商同意解除同居关系,并就财产,存款,债务,抚养权,探视权达成如下协议:

一、甲方与乙方自本协议签订之日起解除同居关系。

二、同居关系期间两方共同财产,银行所有存款,银行账号全部归乙方个人所有。

三、同居关系期间两房共同债务,解除同居关系后,所有债务归乙方个人承担。

四、儿生于_____________年_____月_____日,解除同居关系后归甲方抚养,乙方不需负担儿子抚养费(托儿费,医疗费等)所有任何费用,乙方可随时探望甲方抚养的`孩子,甲方不得借故阻挠。

五、本协议签订后,任何一方不得以任何理由扰乱对方正常的工作和生活,否则应赔偿对方人民币五万元整。

六本协议一式两份,双方各执一份,均具有等法律效力,在双方签字后立即生效。

七、上述协议是由双方慎重考虑,反复协商一致达成,没有欺诈,胁迫的手段或乘人之危的情况,内容真实无误,双方保证执行并对此承担相应法律责任,如一方违约,则需向另一方支付违约金十万元人民币。

甲方:_______________乙方:_______________

日期:_______________

解除同居关系协议书篇十四

男方:

身份证号:

女方:

身份证号:

朱______与王__________于____年开始同居生活(未办理婚姻登记),现因感情不和,已无法共同生活,故双方协商同意解除同居关系,并就财产及子女扶养达成如下协议:

一、朱________与王__________自本协议签订之日起解除同居关系。

二、同居期间王________经营管理理发店两处,解除同居关系后仍由王________继续经营收益,店内一应物品均归王________所有。

三、同居期间王________从新兰有限责任公司承租位于春园西路____年_____月_____日至____年_____月_____日,租金已交纳,自本协议签订后两处门面房的一切权利均归_____享有。

四、朱______同意向王________支付现金3万元,其中2万已于____年_____月_____日支付,本协议签订之日支付_____万元,现已支付。

五、对于共居期间各自财产及财产收益各归各有,各自债务自行偿还。

六、儿子小朱生于____年_____月_____日,解除同居关系后归朱______抚养,王______不负担儿子抚养费,儿子依法对外承担的法律责任、大额医疗费等任何费用均由朱______独自承担。王______享有探视儿子的权利,朱________不得借故阻挠。

七、此协议签订后双方及时将双方已解除同居关系之事实向各自亲朋、邻里公示。

八、此协议一式二份,双方各持一份,自双方签字后生效。

男方:

_____年_____月_____日

女方:

_____年_____月_____日

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