医疗纠纷调解申请书(精选20篇)

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医疗纠纷调解申请书(精选20篇)
时间:2023-11-11 12:30:12     小编:雨中梧

议论文是通过辩证思维和逻辑推理来表达观点和论证的一种文体。总结要体现自己的思考和反思,不仅仅是简单的陈述和描述。总结范文是学习和交流的宝贵资源,我们可以从中学习他人的思路和写作技巧。

医疗纠纷调解申请书篇一

鉴于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的.原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

第一条协议相关数据如下:

____市20____年度职工平均工资:____元。

____市20____年度城镇居民平均生活费:____元。

____市城镇居民最低生活保障金:____元。

第二条偿项目及计算方法(略)。

第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。()。

第四条甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方:__________医院乙方代表:________。

日期:________日期:________

医疗纠纷调解申请书篇二

一般没什么影响。但是新注册公司名称3年内不能与旧公司有重复的,除非你用另一个名称,否则注销后旧公司名称3年内不能注册的。

旧公司注销了国税后,地税也要注销。

营业执照也要办理注销,若你不办理工商年检,过期就由工商局把你营业执照吊销了。

《企业名称登记管理实施办法》第三十一条企业名称有下列情形之一的,不予核准:

(三)与其他企业变更名称未满1年的原名称相同;。

(四)与注销登记或者被吊销营业执照未满3年的企业名称相同;。

(五)其他违反法律、行政法规的。

医疗纠纷调解申请书篇三

尊敬的领导:

我于20__年2月参加工作至今已半年,经过这半年的努力工作和学习,我获益良多。在思想上,积极要求上进,热爱学校,在工作上,我努力工作,担任了艺术设计学院本、专科学生。这七门课的教学工作。这半年以来,在学校领导和同事们的关心帮助下,我成功的实现了由学生到老师的转变,工作和教学能力有所增强,思想认识也有了极大的提高,现在特向领导提出转正申请,并对我半年来的情况作以下汇报:

一、教育教学方面:

刚走上讲台的我,深知自己在教学上需要学习的地方有很多,因此我经常聆听其他老师的教课,从中学习别人的长处,课后与老师交流心得体会,领悟教学的艺术。为了上好每一节课,我认真分析教材,上网查找资料,根据教材的特点和学生的实际情况设计好每一堂课。始终坚持做到:潜心教学,上好每一堂课;关爱学生,注重学法指导;刻苦钻研,注重课堂效率;勤于辅导,注重练习巩固。

二、政治思想方面:

作为一名党员,在思想上严于律己,热爱教育事业,全面贯彻党的教育方针,时刻以一个党员的标准严格要求自己,鞭策自己。我积极参加学校组织的各项政治学习活动。入职以来,我服从学校的工作安排,配合领导和老师们做好校内外的各项工作。我相信在以后的工作和学习中,在领导和同事们的帮助下,我会通过自己的努力,克服缺点,争取取得更大的进步。

三、其他方面:

我积极参加学校举办的各项培训活动,不放过任何一次学习、提高的机会。我在做好各项教育教学工作的同时,严格遵守学校的规章制度,按时上下班,不迟到、不早退,入职以来没有事假和病假。鉴于以上我的表现,向学校提出转正申请,望批准。

此致

敬礼!

__年__月__日。

医疗纠纷调解申请书篇四

尊敬的领导:

春节期间,经过我本人的反复思索以及周围亲戚朋友们的建议,我最终打算向医院提出辞职申请,希望医院能予以理解。

我来医院工作已经将近7个月了,在这段时间里,我非常感谢领导和同事们的照顾和关心,在此我表示发自内心的感谢,与此同时,我还要感谢医院为我提供了那么好的一个综合性平台去锻炼自己,去感受社会,去接触新事物,去品尝各种以后我想我一定会品尝得到的滋味,这些都是很宝贵的财富,谢谢医院。

当然有很多事情都总是那么出人意料,比如有些时候我突然会觉得我可能更适合做其他行业的工作,于是这种想法就像花骨朵,它就在家人的碎语中,在我的思索中开了花,然后我就鼓起勇气做这个决定了,我想我在大学学到的可能不仅仅只是专业这一方面的东西,所以就算辞职另谋出路,我也不会觉得可惜或是遗憾,我想我会做一个对社会有价值的人的。

最后祝愿医院有更好的发展,事业蒸蒸日上,领导们身体健康,家庭和睦。

此致

敬礼!

申请人:xuexila。

__年__月__日。

医疗纠纷调解申请书篇五

尊敬的领导:

您好!

我因为自己的一些原因不能继续的留在公司工作,所以现在向您提出辞职,希望您能够同意。在公司工作的这段时间我学习到了很多的东西,很高兴我能够来到公司工作这么一段时间,让我成长了很多,也进步了很多。我心中是非常的感谢您的,若是没有您的话我想我是不可能会学习到这么多的工作技能的。但很抱歉因为我自己的一些原因我无法继续的留在公司工作,希望我的辞职不会给您的工作带来一些影响。

我想要辞职其实是觉得自己并不是很适合这一份工作,在工作的这段时间中我渐渐的意识到自己是并不适合做这一个工作的,我一直都有在努力的想要做好自己的工作,但一直以来我的进步都是比较的小的,虽然跟我刚刚进入公司的时候相比我是进步了很多的,但还是没有达到我对自己的要求的。在工作的这段时间中我一直都感觉到非常的焦虑,因为我一直做的不是很好。我觉得自己现在的这个状态也是没有办法再继续的工作下去的,所以我选择了辞职。

在这段时间中我是出现了比较多的错误的,我自己是很清楚的,也因为自己犯的错误被骂了很多次。其实我是有一点受不了的,虽然我知道做错了挨骂是肯定的,但越是这样我就越着急想要做好,就越做不好。所以在思考了很久之后我觉得自己还是辞职比较好,这样的一个状态对我自己也是不利的,我想若是自己长期处在这样的一个压力之下我是肯定会做不好工作的,自己的心理状态也会有一些变化。可能在您看来我的这个辞职理由很匪夷所思,但我确实是不想继续在公司工作下去了的,希望您能够理解我做出的这个决定。

在刚刚进入公司的时候我是很热情的对待自己的工作的,但是现在不管是状态还是对待工作的态度我都是发生了改变的,所以我确实是不想继续工作下去了的,还好我现在还是处在试用期,辞职没有那么的麻烦,也不会给您的工作还有公司带来很大的影响。我并不觉得自己在公司工作的这段时间是浪费了的,至少我是学到了东西的,对我来说已经足够了。很感谢这段时间您对我的照顾,也很感谢一直以来您对我的包容,祝愿您的工作顺利,身体健康。

此致

敬礼!

申请人:xuexila。

__年__月__日。

医疗纠纷调解申请书篇六

经过调解人调解,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。

三、赔偿款给付时间:____________________

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、____________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。

六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金_________元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报_________卫生局一份。

甲方:_________________乙方:_________________

日期:_________________日期:_________________

医疗纠纷调解申请书篇七

尊敬的领导:

我叫---,现于上海--大学法语系就读,现在是中国上海世博会展示中心的专职讲解员。

来到展示中心已经有一年的时间了,曾经我也是一名展示中心的志愿者,其实我一直把自己当做一名志愿者。志愿者有责任感、有使命感;不求回报、无私奉献。工作了,虽然有人会说,每个月也拿一样的工资,做多做少都一样。但是,每天为观众多介绍一些,看着他们期盼世博的眼神,我就能明白这不是一件单调乏味的事情。

很荣幸在展示中心开馆一周年之际,我被评为了“金牌讲解员”。一年来接待了---等vip、领导。但印象最深的还是为一位盲人小女孩讲解,我将她的双手放在每件展品上让她触摸,她是在用心参观。当讲到海伦·凯勒的故事的时候,我清晰地看到她眼中的执着和光芒……我想,这正是我工作价值的所在。

工作中,我也有一些缺点,比如太过浮躁。在讲解过程中,一旦现场观众过多或者不遵守秩序,很容易激动,有时甚至影响讲解质量。为此我也在好好反思,争取在工作中耐心、细心、热心,只有这样才能更好地奉献世博。

现在我最大的愿望就是好好工作,明年进园区服务世博、参与盛会,不论是以志愿者的身份还是以工作人员的身份。相信,在20--年10月31日晚上,中国向全世界宣布我们举办了一届成功、精彩、难忘的世博会之后,我也可以自豪地说:“20--年,我就是那成功、精彩、难忘的一部分!”

此致

敬礼!

申请人:xuexila。

__年__月__日。

医疗纠纷调解申请书篇八

尊敬的赵叔叔:

您好!

我很遗憾的向您提出辞职。

来到您的设备厂已经整整十二年了,在这里很感谢您的特殊关照,是您让我在本单位停产放假后又踏进您的企业,工作了这么多年,充分发挥了我特长。感谢您对我的一直信任。我在这衷心地对您说声:谢谢!

辞职原因:

一、我已经意识到由于您企业的不断发展与壮大,我做兼职会计已经不能胜任企业的任职要求,您需要一名专职会计人员,这对企业的发展有好处。

二、我妈妈的身体近期不太好,年前年后住院两次,现在她的身边不能离人,弟弟妹妹的工作都很忙,只有我舍弃心爱的工作前去照顾她老人家。

主要是第二条的原因,我就要离开我的工作岗位,真的很舍不得。舍不得您这样的好老板。舍不得在一起工作多年的各位同事。虽然离开了设备厂,如果有什么事情需要我帮忙,我会全力以赴。

没有办法了,只好向您提出辞呈,希望您给予批准,谢谢!

此致

敬礼!

申请人:xuexila。

__年__月__日。

医疗纠纷调解申请书篇九

甲方(医疗机构):

乙方(患者方):

性别:

年龄:

身份证号码:

住址:

联系电话:

甲、乙双方就患者(身份证号码:)

于 年 月 日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。

1、治疗经过:

2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

3.补偿数额和给付方式:

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币

4.甲乙双方签订协议后,乙方不再以任何理由(包括后续治疗、并发症等)就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。

5.本协议一式 贰份,甲乙双方各执一份,附件一份(为乙方与患者的授权关系文件。

60.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方:(盖章)

乙方:(签字)(患者本人)

甲方代表:(签字)

(患者家属)

年 月 日

年 月 日

医疗纠纷调解申请书篇十

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的.情况下达成如下协议:

一、患者基本情况:

姓名:_________________。

年龄:_________________。

性别:_________________。

籍贯:_________________。

住址:_________________市_______区_______镇。

身份证号:_________________。

住院号:_________________。

疾病诊断:_________________。

治疗结果:_________________。

二、双方共同认定的医疗事故等级:

_________________。

三、医疗事故原因。

______________。

四、赔偿数额。

1、医疗费:_________________元;

2、误工费:_________________元;

3、住院伙食补助费:_________________元;

4、陪护费:_________________元;

5、残疾生活补助费:_________________元;

6、残疾用具费:_________________元;

7、丧葬费:_________________元;

8、被抚养人生活费:_________________元;

9、交通费:_________________元;

10、住宿费:_________________元;

11、精神损害抚慰金:_________________元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费:_________________元(不超过2人)。

合计:_________________元。

五、偿款给付时间:_________________。

六、违约责任。

七、其他。

1、出院处理:_________________。

2、如为死亡患者,尸体处理。

3、其他。

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

医疗纠纷调解申请书篇十一

鉴于患者___曾于____年_月_日至____年_月_日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的`原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

第一条本协议相关数据如下:

某市____年度职工平均工资:____元。

某市____年度城镇居民平均生活费:____元。

某市城镇居民最低生活保障金:____元。

第二条赔偿项目及计算方法(略)

第三条甲方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方:______医院:______

代表:___日期:____

乙方:___日期:____

医疗纠纷调解申请书篇十二

甲方:地址:法定代表人主要负责人:委托代理人:

乙方:性别:年龄:号:家庭住址:

委托代理人:号:家庭住址:

乙方于年月至年月期间在甲方就医治疗时发生医疗纠纷,在太原仲裁委员会医事纠纷调解中心的调解下,双方达成如下处理协议:

一、双方一致同意,本协议在提请太原仲裁委员会依法仲裁后生效。

二、甲方考虑到乙方的实际情况,同意给付乙方人民币壹拾元整,分三次给付。第一次支付元,第二次支付元,第三次支付元,双方纠纷一次性解决,今后互不追究。

三、双方一致认为,本协议是在咨询医学和法律专家的情况下,

充分了解医疗过程的.基础上,出于完全自愿的情况下达成的。

四、甲乙双方对医疗争议的基本事实没有异议。调解书生效后,

双方一致同意不再就此纠纷所引起的民事责任采取其他途径提出其他权利主张。此后,双方不得以任何形式、理由诋毁对方声誉。

五、仲裁费用元整由甲方承担。

六、本协议一式3份,双方各持一份,提交仲裁委员会一份。

甲方:乙方:

年月日年月日。

医疗纠纷调解申请书篇十三

(治疗经过描述)

x年x月x日,甲方因(疾病)入x科室,诊断为,入院后经过治疗,导致损害后果,甲方认为乙方存在治疗不当,经甲乙双方协商达成协议如下:

一、乙方一次性赔偿甲方人民币x元;

二、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利;

四、本协议经甲、乙双方签字、盖章之日起生效;

四、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方:

乙方:

年 月 日

医疗纠纷调解申请书篇十四

男、女双方于________年________月相恋,于________年________月________日在民政局办理结婚登记,并于________年________月________日生育了孩子。因双方之间存在问题,导致感情破裂且无和好可能,现经人民调解委员会调解,双方协商达成一致意见,订立离婚调解协议如下:

一、男女双方自愿离婚。

二、抚养权及抚养费:婚生孩子由携带抚养,随同生活;由承担支付抚养费的责任,抚养费的支付方式如下:每月__________日前向支付人民币__________元至孩子能够独立生活时止。期间孩子产生较大数额的合理开支(如医疗费、教育费等),上述约定的抚养费不足以支付的,支付抚养费一方应在接到抚养孩子一方的通知后及时支付,标准以该开支费用的一半为原则,如双方就支付标准另行协商一致的,则以双方协议为准。

1、抚养费支付方式:_________________。

2、转账支付的,支付至下述账户:_________________。

开户名:_________________。

账号:_________________。

开户行:_________________。

三、有探视孩子的权利,在不影响孩子学习、生活情况下,探视的时间和方式如下:_________________。

四、夫妻共同财产的.处理:

(3)夫妻其他共有财产:_________________。

分配方式:_________________。

五、债权与债务的处理:_________________。

1、夫妻共同债权:_________________。

分配方式:_________________。

2、夫妻共同债务。

承担方式:_________________。

3、双方确认在婚姻关系存续期间除了以上所述债权债务之外,没有任何其他共同债权债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。

六、本协议一式,男、女双方各执一份,人民调解委员会留存一份,具有同等法律效力。

七、双方应于签署本协议之日起日内,共同前往民政局办理离婚登记手续;或以本协议向人民法院申请司法确认。

人民调解员(签字):_________________。

调解委员会(盖章):_________________。

签订时间:_________________。

医疗纠纷调解申请书篇十五

甲方:_______________(医疗机构)

乙方:_______________(患方)

甲乙双方根据《处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

一、患者基本情况:

1、排除了对责任人的追究。由于和解无须、甚至也无法严格坚持法律规则,和解把纠纷主体的意志置于判断纠纷主体行为合法性以及处置纠纷权益关系的法律规则之上。因此,尽管和解可以消除纠纷,,但其却也常常排斥了本应介入的公权力机关对相关责任人的追究。这一问题在医疗事故和解中表现得尤为明显。由于医疗事故往往存在民事责任、行政责任和刑事责任的竞合,在发生竞合情况下,当事人间的和解可能就排斥了卫生行政部门和检察机关对相关主体的责任追究,从而使责任人逃避法律制裁。实践中,限制这种消极影响的办法是为通过和解解决划定恰当的适用范围,规定属于行政机关和检察机关职权范围内的'事项不适用和解。

2、通过和解解决医疗纠纷的局限性还表现在其他方面:

(1)运作中的随意性使得人们对和解的公平性、合法性信心不足。

(2)和解协议效力不足也容易导致更大的风险和重复成本。

二、方共同认定的医疗事故等级:

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费:_______元;

2、误工费:_______元;

3、住院伙食补助费:_______元;

4、陪护费:_______元;

5、残疾生活补助费:_______元;

6、残疾用具费:_______元;

7、丧葬费:_______元;

8、被抚养人生活费:_______元;

9、交通费:_______元;

10、住宿费:_______元;

11、精神损害抚慰金:_______元;

住宿费:_______元(不超过2人)

合计:_______元

五、偿款给付时间:_______

六、违约责任

七、其他

1、出院处理:_______

2、如为死亡患者,尸体处理

3、其他

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

代理人:_______甲方:_______日期:_______

代理人:_______乙方:_______日期:_______

见证人:_______

日期:_______

医疗纠纷调解申请书篇十六

鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的.规定,在卫生协会的参与下,双方达成以下协议,共同遵照执行。

一、乙方基本情况:

姓名:_________。

性别:_____。

年龄:_____。

身份证号码:__________。

二、甲、乙双方确认如下基本事实:

三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规,对甲方的治疗方案,乙方明知且愿意自行承担相应风险。

四、考虑到乙方经济状况不佳,甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿:

给予乙方一次性补偿8万元整,该补偿费用包含:

五、本协议为该纠纷的最终解决方案,在甲方依本协议支付全部款项后,甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

六、双方声明,甲、乙双方确认,本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立,对协议内容已经充分理解。

七、本协议一式两份,甲方执一份,乙方执一份,经双方签字或盖章之日起生效。

甲方:_________________乙方:_________________。

日期:_________________日期:_________________

医疗纠纷调解申请书篇十七

患者基本情况:

姓名:_______。

性别:_______。

年龄:_______。

住址:_______。

住院号:_______。

经过调解,医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下协议:

一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方:

______________。

三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的'一切权利。

四、违约责任:本协议对该医疗纠纷一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金________元。

五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份,甲乙双方各执一份。

甲方:

乙方:

________年______月____日。

医疗纠纷调解申请书篇十八

甲方: 地址: 法定代表人主要负责人: 委托代理人:

乙方: 性别: 年龄: 号: 家庭住址:

委托代理人: 号: 家庭住址:

乙方于 年 月至 年 月期间在甲方就医治疗时发生医疗纠纷,在太原仲裁委员会医事纠纷调解中心的调解下,双方达成如下处理协议:

一、双方一致同意,本协议在提请太原仲裁委员会依法仲裁后生效。

二、甲方考虑到乙方的'实际情况,同意给付乙方人民币壹拾 元整,分三次给付。第一次支付 元,第二次支付 元,第三次支付 元,双方纠纷一次性解决,今后互不追究。

三、双方一致认为,本协议是在咨询医学和法律专家的情况下,

充分了解医疗过程的基础上,出于完全自愿的情况下达成的。

四、甲乙双方对医疗争议的基本事实没有异议。调解书生效后,

双方一致同意不再就此纠纷所引起的民事责任采取其他途径提出其他权利主张。此后,双方不得以任何形式、理由诋毁对方声誉。

五、仲裁费用元整由甲方承担。

六、本协议一式3份,双方各持一份,提交仲裁委员会一份。

甲方: 乙方:

年 月 日 年 月 日

医疗纠纷调解申请书篇十九

甲、乙双方就患者(身份证号码:________)于_____年_____月_____日因诊治____________在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的.医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。

1、治疗经过:________________。

2、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

3、补偿数额和给付方式:

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____________元。

4、甲乙双方签订协议后,乙方不再以任何理由(包括后续治疗、并发症等)就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。

5、违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金贰拾万元。

9、本协议一式贰份,甲乙双方各执一份,附件一份(为乙方与患者的授权关系文件。

10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方:________(盖章)乙方:________(签字)(患者本人)。

甲方代表:________(签字)患者家属:____________。

日期:____年____月____日日期:____年____月____日

医疗纠纷调解申请书篇二十

乙方:______(患者或其家属)。

鉴于患者__曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方处住院治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;故,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

第一条本协议相关数据如下:

______职工平均工资:元。

______城镇居民平均生活费:元。

______城镇居民最低生活保障金:元。

第二条补偿项目及计算方法。

甲方同意向乙方补偿下述款项:______。

第三条甲方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方以支付的'全部款项,且不得已本协议作为其主张权利的依据。

第五条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方:

乙方:

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